Daftar check list yang ada :

Kelengkapan USUL :

Kelengkapan Usul Kenaikan Pangkat Reguler

Kelengkapan Usul Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijasah

Kelengkapan Usul Kenaikan Pangkat Pilihan Yang Menduduki Jabatan Fungsional

Kelengkapan Usul Kenaikan Pangkat Pilihan Yang Menduduki Jabatan Struktural

Kelengkapan Usul Karpeg

Kelengkapan Usul Kartu Peserta Taspen

Kelengkapan Usul Pensiun

Kelengkapan Usul Pensiun Duda/Janda

Kelengkapan Permohonan :

Kelengkapan Permohonan Cuti Haji

Kelengkapan Permohonan Cuti Besar Menjelang Pensiun

Kelengkapan Permohonan Bebas Tugas

Kelengkapan Permohonan Ijin Belajar

CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL KENAIKAN PANGKAT REGULER

Nama : _____________________________

NIP :______________________________

Jabatan :______________________________

Unit Kerja :______________________________

No Syarat KP Reguler Ada Tidak Ada KET

1. Fotokopi KARPEG

2. Fotokopi SK Pangkat Terakhir

3. Fotokopi SK Jabatan bagi yang menduduki jabatan

4. Fotokopi ijasah terakhir sesuai SK pangkat Terakhir

5. Fotokopi ijasah baru + transkrip + ijin belajar bagi yang akan

pengakuan ijasah baru

6. Fotokopi SK CPNS

7. Fotokopi NIP baru

8. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir

9. Fotokopi surat tugas bagi yang pindah satker

10. Fotokopi SK Peninjauan Masa kerja bila ada

11. Fotokopi Sk Pangkat terakhir atasan langsung definitif

12. Fotokopi SK Jabatan atasan langsung

13. Fotokopi NIP baru atasan langsung

CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJASAH

Nama : _____________________________

NIP :______________________________

Jabatan :______________________________

Unit Kerja :______________________________

No Syarat KP Penyesuaian Ijasah Ada Tidak Ada Ket

1. Fotokopi KARPEG

2. Fotokopi SK Pangkat Terakhir

3. Fotokopi SK Jabatan bagi yang menduduki jabatan

4. Fotokopi ijasah terakhir + trankrip

5. Fotokopi surat ijin belajar

6. Surat keterangan Rektor tidak kelas jauh

7. Uraian tugas oleh pejabat Eselon II di lingkungan unit

kerja

8. Fotokopi STLUKP

9. Fotokopi surat tugas bagi yang pindah satker

10. Fotokopi Sk Pangkat terakhir atasan langsung definitif

11. Fotokopi SK Jabatan atasan langsung

12. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir

13. Fotokopi SK CPNS

14. Fotokopi SK Peninjauan Masa kerja bila ada

15. Fotokopi NIP baru

16. Fotokopi NIP baru atasan langsung

CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL KENAIKAN PANGKAT PILIHAN

YANG MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL

Nama : _____________________________

NIP :______________________________

Jabatan :______________________________

Unit Kerja :______________________________

No Syarat KP Pilihan Jabatan Fungsional Ada Tidak Ada Ket

1. Fotokopi KARPEG

2. Fotokopi SK Pangkat Terakhir

3. Fotokopi Pengangkatan Pertama dalam Jabatan

Fungsional bagi yang belum pernah menduduki

Jabatan

4. Fotokopi ijasah terakhir

5. Fotokopi surat tugas bagi yang pindah satker

6. Fotokopi Sk Pangkat terakhir atasan langsung definitif

7. Fotokopi SK Jabatan atasan langsung

8. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir

9. Fotokopi SK CPNS

10. Fotokopi SK Peninjauan Masa kerja bila ada

11. Fotokopi NIP baru

12. Fotokopi NIP baru atasan langsung

CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL KENAIKAN PANGKAT PILIHAN

YANG MENDUDUKI JABATAN STRUKTURAL

Nama : _____________________________

NIP :______________________________

Jabatan :______________________________

Unit Kerja :______________________________

No Syarat KP Pilihan Jabatan Struktural Ada Tidak Ada Ket

1. Fotokopi KARPEG

2. Fotokopi SK Pangkat Terakhir

3. Fotokopi SK Jabatan

4. Fotokopi ijasah terakhir

5. Fotokopi Sk Pangkat terakhir atasan langsung definitif

6. Fotokopi SK Jabatan atasan langsung

7. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir

8. Fotokopi SK CPNS

9. Fotokopi SK Peninjauan Masa kerja bila ada

10. Fotokopi NIP baru

11. Fotokopi NIP baru atasan langsung

CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL KARPEG

Nama : _____________________________

NIP :______________________________

Jabatan :______________________________

Unit Kerja :______________________________

No Syarat KARPEG Ada Tidak Ada Ket

1. Surat Pengantar dari Instansi masing - masing

2. Fotokopi SK CPNS yang telah dilegalisir 3 lembar

3. Fotokopi SK PNS yang telah dilegalisir 3 lembar

4. Fotokopi STTPL yang telah dilegalisir

5. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 6 lembar

CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL KARTU PESERTA TASPEN

Nama : _____________________________

NIP :______________________________

Jabatan :______________________________

Unit Kerja :______________________________

No Syarat KARTU PESERTA TASPEN Ada Tidak Ada Ket

1. Surat Pengantar dari Instansi masing - masing

2. Fotokopi SK CPNS dilegalisir 3 lembar

3. Fotokopi SK PNS dilegalisir 3 lembar

4. Fotokopi KARPEG dilegalisir 3 lembar

CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL PENSIUN

Nama : _____________________________

NIP :______________________________

Jabatan :______________________________

Unit Kerja :______________________________

No Syarat Usul Pensiun Ada Tidak Ada Ket

1. Surat Pengantar dari Instansi

2. Surat Permohonan dari ybs

3. Mengisi blangko DPCP

4. Daftar riwayat pekerjaan

5. Fotokopi NIP baru

6. Fotokopi KARPEG

7. Fotokopi SK CPNS

8. Fotokopi SK PNS

9. Fotokopi SK Pangkat Terakhir

10. Fotokopi SK KGB Terakhir

11. Fotokopi SK Impassing terakhir

12. Fotokopi KTP

13. Fotokopi kartu Taspen

14. Fotokopi Karis/Karsu

15. DP3 tahun terakhir

16. Fotokopi surat nikah dilegalisir KUA

17. Daftar Susunan Keluarga

18. Fotokopi Akte Kelahiran/Surat kelahiran anak yg

masih dlm tanggungan dilegalisir CAPIL

19. Surat pernyataan belum pernah kena hukuman

disiplin baik sedang/berat dalam 1 tahun terakhir

20. Surat pernyataan sudah mengembalikan barang milik

negara

21. Surat pernyataan tempat tinggal setelah pensiun

22. Foto Hitam Putih/berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 7

lembar

23. Fotokopi SK Jabatan bagi yang menduduki jabatan

CHECK LIST

KELENGKAPAN PERMOHONAN CUTI HAJI

Nama : _____________________________

NIP :______________________________

Jabatan :______________________________

Unit Kerja :______________________________

No Syarat CUTI HAJI Ada Tidak Ada Ket

1. Surat Pengantar dari Instansi masing - masing

2. Surat Permohonan Ybs

3. Fotokopi KARPEG

4. Fotokopi SK CPNS

5. Fotokopi Pangkat Terakhir

6. Bukti ONH

CHECK LIST

KELENGKAPAN PERMOHONAN CUTI BESAR MENJELANG PENSIUN

Nama : _____________________________

NIP :______________________________

Jabatan :______________________________

Unit Kerja :______________________________

No Syarat CUTI BESAR Ada Tidak Ada Ket

1. Surat Pengantar dari Instansi masing - masing

2. Surat Permohonan Ybs

3. Fotokopi KARPEG

4. Fotokopi SK CPNS

5. Fotokopi Pangkat Terakhir

6. SK Impassing Terakhir

CHECK LIST

KELENGKAPAN PERMOHONAN BEBAS TUGAS

Nama : _____________________________

NIP :______________________________

Jabatan :______________________________

Unit Kerja :______________________________

No Syarat BEBAS TUGAS Ada Tidak Ada Ket

1. Surat Pengantar dari Instansi masing - masing

2. Surat Permohonan Ybs

3. Fotokopi KARPEG

4. Fotokopi SK CPNS

5. Fotokopi Pangkat Terakhir

6. SK Impassing Terakhir

CHECK LIST

KELENGKAPAN USUL PENSIUN DUDA/JANDA

Nama : _____________________________

NIP :______________________________

Jabatan :______________________________

Unit Kerja :______________________________

No Syarat Usul Pensiun Ada Tidak Ada Ket

1. Surat Pengantar dari Instansi

2. Surat Permohonan dari ybs

3. Surat Kematian

4. Mengisi blangko DPCP

5. Daftar riwayat pekerjaan

6. Fotokopi NIP baru

7. Fotokopi KARPEG

8. Fotokopi SK CPNS

9. Fotokopi SK PNS

10. Fotokopi SK Pangkat Terakhir

11. Fotokopi SK KGB Terakhir

12. Fotokopi SK Impassing terakhir

13. Fotokopi KTP

14. Fotokopi kartu Taspen

15. Fotokopi Karis/Karsu

16. DP3 tahun terakhir

17. Fotokopi surat nikah dilegalisir KUA

18. Daftar Susunan Keluarga

19. Fotokopi Akte Kelahiran/Surat kelahiran anak yg

masih dlm tanggungan dilegalisir CAPIL

20. Surat pernyataan belum pernah kena hukuman

disiplin baik sedang/berat dalam 1 tahun terakhir

21. Surat pernyataan sudah mengembalikan barang milik

negara

22. Surat pernyataan tempat tinggal setelah pensiun

23. Foto Hitam Putih/berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 7

lembar

24. Fotokopi SK Jabatan bagi yang menduduki jabatan

FORM CHECK LIST PERSYARATAN MENGAJUKAN

PERMOHONAN IJIN BELAJAR

No Syarat Usul Pensiun Ada Tidak Ada Ket

1. Surat Pengantar dari Instansi PNS Ybs.

2. Permohonan Ijin Belajar dari PNS yang bersangkutan

diketahui oleh Kepala Dinas

3. Fotokopi sah SK Pangkat terakhir dilegalisir

4. Fotokopi sah DP3 tahun terakhir, dengan nilai setiap

unsur sekurang-kurangnya baik dilegalisir

5. Daftar Riwayat Hidup

6. Surat keterangan kesehatan dari Dokter Pemerintah

(apabila di fotokopi dilegalisir)

7. Surat keterangan dari Lembaga Pendidikan/Perguruan

Tinggi yang menerangkan bahwa yang bersangkutan

masih tercatat sebagai mahasiswa.

8. Surat ketrangan dari Lembaga Pendidikan/Perguruan

Tinggi dan ditandatangani oleh Rektor, yang

menerangkan bahwa lembaga pendidikan dimaksud

tidak menyelenggarakan kelas jauh dan kelas sabtu

minggu.

9. Fotokopi jadwal kegiatan akademik berjalan

10. Surat kesanggupan tidak menuntut penyesuaian ijasah

bermaterai Rp6000,00 diketahui oleh Kepala Instansi

ybs.

11. Surat keterangan tidak meninggalkan tugas dinas oleh

yang bersangkutan diketahui oleh atasan instansi yang

bersangkutan.

12. Surat keterangan rekomendasi yang ditanda tangani

oleh Kepala Instansi ybs.

13. Surat prenyataan tidak akan melimpah bermaterai

Rp6000,00 (Bagi Guru) diketahui oleh Instansi ybs.

14. Surat keterangan belum pernah/tidak sedang

menjalani hkuman disiplin dari instansi ybs. diketahui

oleh Kepala Instansi.

CATATAN :

Mohon melampirkan lembar form check list setiap pengajuan permohonan ijin belajar ke BKD Kabupaten Purworejo.

Berilah tanda check list ( ) pada kolom di atas sesuai dengan berkas administrasi yang diajukan oleh pemohon, setelah

berkas lengkap kemudian dapat diajukan ke BKD Kabupaten Purworejo.

Jarak tempuh tempat kuliah dengan tempat kerja tidak lebih dari 100 km atau jarak tempuh dapat dinalar dengan akal sehat.

Untuk ijin belajar S1 pangkat minimal sekurang-kurangnya II/b masa kerja 1 tahun dan S2 pangkat minimal sekurang-

kurangnya II/a masa kerja 1 tahun.