Chapter II

Gambar 1. Scanning Electron Microscope (SEM), dengan pembesaran 20x. Menunjukkan bahwa terdapat smear layer pada permukaaan saluran akar yang terinstrumentasi

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Kesuksesan perawatan endodontik dari pulpa gigi yang tidak sehat tergantung

pada beberapa faktor seperti cleaning dan shaping yang baik, desinfeksi dan obturasi

yang adekuat pada saluran akar. Tetapi preparasi saluran akar (cleaning and shaping)

dengan instrumen endodonti akan menyebabkan terbentuknya lapisan mikro pada

dinding saluran akar, yang dikenal sebagai smear layer yang mana telah menjadi

perdebatan oleh para endodontis.5

2.1 Smear Layer dalam Endodontik Endodonti smear layer telah dikenal sebagai lapisan material yang

menutupi/melapisi dinding saluran akar yang dipreparasi. Material tersebut selalu

dihasilkan ketika permukaan dentin dipreparasi. Menurut Madder et al serta Safer dan

Zapke bahwa smear layer ditemukan hanya pada bagian yang terinstrumentasi dari

dinding saluran akar, dan tidak ditemukan pada daerah yang tidak terinstrumentasi.19

Universitas Sumatera Utara

Sejak smear layer dideskripsikan untuk pertama kali, maka smear layer

menjadi kontroversi dan terus didiskusikan. Alasan utamanya adalah karena

morfologi, komposisi dan karakter biologisnya yang masih belum diketahui. Tetapi

banyak kontroversi pada para peneliti bahwa apakah smear layer harus dihilangkan

atau tidak tersebut dari permukaan saluran akar. Argumen utama dari para ilmuan

untuk penyingkiran smear layer, bahwa kenyataannya lapisan ini mengisi tubulus

dentin pada saluran akar dan mengakibatkan medikasi saluran akar terhambat dan

menurunkan efek desinfektan selama perawatan endodonti.5

Smear layer mengandung sejumlah besar bahan organik yang dapat bertindak

sebagai pemicu untuk faktor iritasi pada saluran akar dan dapat mempengaruhi

penyakit lebih parah pada struktur periapeks dari gigi. Ketika lapisan smear layer

diangkat dari dinding saluran akar sebelum obturasi, maka adaptasi serta adhesi dari

material akan menjadi meningkat, sehingga dapat mencegah terjadinya mikrolekage.

Pada saat saluran akar dipreparsi manual/mekanik, struktur spesifik langsung

terbentuk pada permukaan dentin, yang mana melapisi tekstur dentin dan menutup

tubulus dentin. Lapisan ini merupakan konsekuensi dari instrumentasi yang terdiri

dari partikel organik dan anorganik dari dentin yang dipreparasi, fragmen-fragmen

pulpa yang vital ataupun nekrotik, sel-sel odontoblas, mikroorganisme dan sel-sel

darah.5

Hasil analisis dengan scanning electron microscope (SEM), smear layer pada

saluran akar terlihat tidak beraturan dengan permukaan yang berbutir-butir. Smear

layer terdiri atas dua bagian, yaitu : (a) superfisial, lapisan tipis dan melekat pada

dinding dentin dan (b) underlying, yang mana melekat pada dentin di tubulus

dentinnya.5,19 Secara kimia, smear layer punya dua komponen yaitu organik dan

anorganik. Organik terdiri dari fiber-fiber kolagen dentin dan glycosaminoglycane

yang berasal dari matriks ekstraseluler. Beberapa yang didominasi oleh anorganik

adalah hidroksiapatit, bakteri (saluran akar yang terkontaminasi dengan instrumen

yang tidak steril).5


Gambar 2. Penentuan skor Torabinejad dengan menggunakan SEM pada pembesaran 1000x. (1) = tidak ada smear layer pada permukaan saluran akar; seluruh tubulus bersih dan terbuka.; (2) = moderate smear layer. Tidak ada smear layer yang terlihat pada permukaan saluran akar, tetapi tubulus dentin terdapat smear layer; (3) = heavy smear layer. Smear layer melapisi permukaan saluran akar dan tubulus dentin.

Variasi dari ketebalan dan komposisi smear layer pada permukaan saluran

akar disebabkan oleh anatomi saluran akar, sifat jaringan dentin (usia pasien,

nektrotik/vitalnya jaringan pulpa), teknik preparasi (manual, mekanik), kuantitas dan

tipe bahan irigasi contohnya teknik irigasi (ukuran jarum, blunt perforated needle).5

Ketebalan dari smear layer juga tergantung pada keadaan dentin, apakah dentin

terpreparasi dalam keadaan kering atau basah.6 Ahlquist et al mengatakan bahwa

saluran akar yang dipreparasi secara manual menghasilkan smear layer yang lebih

sedikit dibandingkan dengan rotary instrumen.19

Ketebalan lapisan smear layer tergantung pada instrumentasi. Kedalaman

superfisial adalah 1-2 m, walaupun kedalaman lapisan yang masuk kedalam tubulus


dentin dapat mencapai 40 m.5,6 Branstrom dan Johnson serta Mader et al

menyimpulkan bahwa fenomena dapat masuknya smear layer ke dalam tubulus

dentin merupakan aksi dari bur/instrument. Cengiz et al memperkirakan bahwa

penetrasi smear layer kedalam tubulus dentin terjadi karena adanya aksi kapiler yang

menghasilkan gaya adhesive antara tubulus dentin dan material smear layer.6

Banyak bakteri yang dapat terdeteksi pada smear layer yang ada pada dinding

saluran akar. Mengingat bahwa kompleksnya morfologi saluran akar dan beberapa

permukaan saluran akar yang tidak dapat dicapai instrumentasi endodontik. Maka

sangat mungkin beberapa jumlah bakteri tertinggal dalam saluran akar. Itu berarti

bahwa bakteri pada seluruh permukaan saluran akar dan di tubulus dentin dari saluran

akar dapat terinfeksi. Bakteri tersebut kemungkinan dapat berkembang pada smear

layer ini.5

Banyak hal yang dapat mempengaruhi terbentuknya smear layer. Beberapa

hal diantaranya sesuatu yang dapat tidak dapat dimodifikasi seperti morfologi saluran

akar, kurva saluran akar dan beberapa hal yang dapat dimodifikasi adalah pemilihan

instrumentasi, teknik preparasi (step-back , crown-down) dan lainnya.5

2.2 Irigasi dalam Perawatan Endodonti Dari tahun ke tahun, banyak jenis bahan irigasi yang telah digunakan dan

dikembangkan untuk mencapai kesuksesan endodonti dalam melarutkan jaringan dan

mencegah kontaminasi ulang dari bakteri. Kesuksesan perawatan saluran akar

ditentukan berdasarkan diagnosa dan perencanaan perawatan yang akan diberikan

mengaplikasikan pengetahuan tentang morfologi gigi dan anatomi saluran akar dan

melakukan debridemen, desinfeksi dan obturasi.4

Saluran akar dapat dibentuk dengan manual atau rotary instrumen seiring

dengan irigasi untuk mengangkat jaringan nekrotik, mikroba/biofilm, dan sisa-sisa

dari saluran akar. Beberapa penelitian dengan menggunakan teknik canggih seperti

microcomputed tomography (CT) scanning telah menunjukkan bahwa masih terdapat

beberapa daerah didinding saluran akar yang tidak tersentuh oleh instrumen, maka

dari itu peneliti tersebut menekankan pentingnya irigasi dalam cleaning dan shaping


pada saluran akar. Bahan irigasi yang optimal biasanya merupakan gabungan dari dua

atau beberapa larutan irigasi untuk mencapai tujuan irigasi yang aman dan efektif,

karena tidak semua larutan irigasi memiliki seluruh sifat-sifat ideal dari larutan

irigasi. Oleh karena itu, banyak senyawa digunakan sebagai bahan irigasi yang telah

dimodifikasi secara kimia dan telah dikembangkan untuk meningkatkan penetrasi dan

efektivitas dari bahan irigasi.4

Syarat ideal dari bahan irigasi :1,4,7

Membantu debridement dari saluran akar

Melarutkan debris dan jaringan nekrotik pada daerah yang tidak dapat

dicapai saat instrumentasi. Bahan irigasi dapat melarutkan dan memisahkan

jaringan lunak dan jaringan keras serta sisa-sisa debris. Dan juga memiliki

kemampuan melarutkan bahan anorganik.

Tegangan permukaan yang rendah. Larutan irigasi harus memiliki tegangan

permukaan yang rendah agar dapat dengan mudah mengalir pada daerah

yang tidak tercapai.

Tidak toksik, sterilisasi dan desinfeksi

Lubrikasi akan membantu instrumen pada saat menyusuri saluran akar

Mengangkat smear layer. Larutan irigasi harus dapat mencegah

terbentuknya smear layer selama instrumentasi dan setelah itu mengangkat

smear layer tersebut.

2.3 Jenis bahan irigasi 2.3.1 Sodium Hipoklorit

Sodium hipoklorit merupakan larutan berwarna hijau kuning dengan bau yang

kuat dari klorin serta mudah larut dengan air dan akan terurai oleh cahaya. Sodium

hipoklorit diperkenalkan pertama kali saat Perang Dunia I oleh Henry Drysdale Dakin

untuk merawat luka infeksi.7 Sodium hipoklorit adalah irigasi alkalin yang memiliki

pH 11-12.Pada tahun 1936 oleh walker menyarankan menggunakan sodium


hipoklorit untuk perawatan saluran akar. Oleh Grossman mendemonstrasikan tentang

kemampuan soda chlorinated (sodium hipoklorit 5%) dalam melarutkan jaringan.7

Sekarang ini konsentrasi dari sodium hipoklorit masih menjadi perdebatan beberapa

peneliti menyarankan 5.25% (Harisson), yang lain menyatakan konsentrasi 3% atau

0.5% ( Spangberg et al, Baumgartner dan Cuenin ).3

Sodium hipoklorit telah digunakan sebagai salah satu bahan irigasi yang

efektif terhadap bakteri spektrum luas dan melarutkan jaringan nekrotik.

Keuntungannya juga sebagai desinfektan dengan melepaskan chloramies.8 Menurut

Spanberg bahwa sodium hipoklorit 0.5% cukup untuk membuktikan dalam

membunuh kuman dengan toksisitas yang rendah dibandingkan dengan sodium

hipoklorit 5%.7

Sodium hipoklorit meningkatkan kemampuannya dalam melarutkan jaringan

jika terjadi peningkatan temperatur dari larutan tersebut. Sodium hipoklorit dapat

melarutkan sisa pulpa (vital atau nekrotik), komponen organik dari dentin, komponen

organik dari smear layer. Tetapi sodium hipoklorit belum memiliki kemampuan yang

sempurna dalam mengangkat smear layer.21

Telah diteliti sodium hipklorit beraksi dengan organik dan asam lemak maka

akan berubah membentuk sabun (soap) dan glycerol (alkohol) dari asam lemak, yang

mana dapat menurunkan tegangan permukaan.20,21

Gambar 3. Reaksi Sodium Hipoklorit dan Asam Lemak

Sodium hipoklorit juga dapat menetralisir asam amino menjadi air dan garam.

HOCl- merupakan senyawa yang dihasilkan dari sodium hipoklorit, saat berkontak

dengan jaringan organik maka jaringan tersebut akan larut, dan akan menghasilkan

Gliserin Asam lemak Natrium Hidroksida

Sabun


chlorine yang mana akan berkombinasi dengan protein amino yang disebut

chloramines yang dapat menghambat metabolisme sel dari bakteri.20,21

Gambar 4. Reaksi Sodium Hipoklorit dan Asam amino

Gambar 5. Reaksi Chloramine

Bagaimanapun juga telah dibuktikan bahwa sodium hipoklorit toksik terhadap

jaringan vital, dapat menyebabkan hemolisis, ulser, dan kematian jaringan (Phasley et

al). Oleh Becking melaporkan 3 kasus karena terjadi ekstrusi sodium hipoklorit ke

jaringan periapikal yang mana menyebabkan pembengkakan, rasa sakit, dan parastesi.

Oleh Kaufman dan Keila melaporkan adanya kasus hipersensitivitas terhadap sodium

hipoklorit. Oleh Ehrich et al melaporkan adanya pasien yang tidak menyukai rasa dari

sodium hipoklorit. Sodium hipoklorit juga korosif terhadap metal dan dapat

merusakkan instrumen saat instrumentasi.3,8

Asam amino Natrium Hidroksida

Garam Air

Asam amino Asam Hipoklorit

Chloramine Air


Adapun keuntungan dari sodium hipoklorit:7

Kemampuan mengalirkan debris dari saluran akar

Kemampuan melarutkan jaringan

Aksi antimikrobialnya dan bleaching

Aksi lubrikasi

Sedangkan, kerugiannya dari sodium hipoklorit:7

Akan menyebabkan iritasi pada jaringan jika terjadi ekstrusi ke jaringan

periapikal.

Dapat menyebakan inflamasi ginggiva

Karena tegangan permukaannya tergolong tinggi sehingga kemampuan dalam

melembabkan dentin berkurang.

Memiliki bau yang tidak menyenangkan

Memiliki rasa yang tidak enak

Uap dari sodium hipoklorit tersebut dapat mengiritasi mata

Memiliki sifat korosif sehingga dapat merusak instrumen.

2.3.2 Hidrogen Peroksida

Hidrogen peroksida merupakan larutan irigasi yang tidak memiliki bau tidak

sedap. Larutan irigasi yang biasa digunakan adalah 3% hidrogen peroksida. Larutan

ini sangat tidak stabil dan sangat mudah terdekomposisi oleh panas dan cahaya.

Larutan ini akan cepat berdekompisisi menjadi H2O + (O) (air dan oksigen). Saat

larutan berkontak dengan enzim-enzim katalase yang ada dijaringan dan peroksida

maka (O) akan memiliki efek sebagai bakterisidal. Tetapi reaksi ini tidak akan

bertahan lama dan akan berkurang karena adanya komponen organik dari debris.

Senyawa (O) jika berekasi dengan komponen organik dari jaringan akan

menghasilkan gelembung-gelembung sehingga dapat mengangkat jaringan nekrotik

dan debris-debris yang ada ke permukaan.7

Bagaimanapun juga hydrogen peroksida tidak dapat digunakan sebagai larutan

irigasi tunggal, karena dapat berekasi dengan debris debris dipulpa dan darah


sehingga memproduksi gas yang dapat meningkatkan tekanan di dalam gigi sehingga

menghasilkan rasa sakit.7

2.3.3 Klorheksidin

Klorheksidin pertama kali dikembangan pada tahun 1940 pada penelitian

laboratorium dan merupakan basa kuat dan bentuknya lebih stabil. Klorheksidin

cukup popular sebagai larutan irigasi dan medikamen intrakanal. Larutan ini

menunjukkan aktifitas yang optimal sebagai antimikrobial pada pH 5.5-7.0.7

Klorheksidin biasa digunakan sebagai desinfeksi karena antimikrobial

spektrum luas dan memiliki toksisitas yang rendah. Salah satu sifat yang sangat

popular dari klorheksidin adalah subtansivitasnya karena CHX dapat berikatan

dengan jaringan keras dan tetap bersifat antimikrobial. Pada konsentrasi 2 dan 0.2%

klorheksidin akan menyebabkan aktivitas antimikrobial yang berkelanjutan selama 72

jam jika digunakan sebagai bahan irigasi. Mekanisme antibakterinya terkait dengan

stuktur molekul cationic bisbiguanide. Klorheksidin dapat menembus dinding sel

mikroba atau lapisan terluar dari membrane tersebut dan menyerang sitoplasma

bakteri atau plasma membran dari jamur.4,7

Klorheksidin dapat digunakan sebagai irigasi pada konsentrasi 2%. Pada

klorheksidin 2%, larutan ini sifat antimicrobial sama dengan 5.25% sodium hipoklorit

dan lebih efektif terhadap Enterecoccus faecalis. Beberapa penelitian telah

membandingkan efek antibakteri pada sodium hipoklorit dan 2% klorheksidin

terhadap infeksi intrakanal. Hasilnya sedikit menunjukkan atau hampir tidak ada

perbedaan dari efektivitas antimicrobial dari masing-masing larutan.4

Klorheksidin dapat bekerja sebagai antiseptik yang mana sangat berguna

dalam mengontrol plak didalam rongga mulut pada konsentrasi 0.2%. Pada

konsentrasi rendah sifatnya akan menjadi bakteriostatik, sedangkan pada konsentrasi

yang tinggi klorheksidin akan menyebabkan koagulasi dan presipitasi dari sitoplasma

dan bersifat bakterisid.7 Klorheksidin tidak memiliki beberapa karakteristik yang

tidak diinginkan dari sodium hipoklorit (seperti bau yang tidak menyenangkan dan

iritasi pada jaringan periapikal). Bagaimanapun juga, klorheksidin tidak memiliki


kemampuan melarutkan jaringan dan mengangkat smear layer, oleh karena itu bahan

tersebut tidak dapat menggantikan sodium hipoklorit.4

Adapun keuntungan dan kegunaan dari klorheksidin:7

1. Pada konsentrasi 2% larutan ini dapat digunakan sebagai bahan irigasi

2. Pada konsentrasi 0.2% larutan ini dapat digunakan sebagai control plak

3. Lebih efektif terhadap bakteri gram positif

Sedangkan kerugian dari klorheksidin :7

1. Tidak disarankan sebagai standar bahan irigasi untuk perawatan endodonti

2. Tidak dapat melarutkan sisa-sisa jaringan nekrotik

2.3.4 Ethylene Diaminetetraacetate (EDTA)

Untuk membersihkan saluran akar dibutuhkan bahan irigasi yang dapat

melarutkan bahan organik dan inorganik. EDTA efektif melarutkan senyawa

anorganik. Larutan ini hampir tidak memiliki efek terhadap jaringan organik dan jika

larutan ini digunakan secara tunggal maka EDTA tidak memiliki sifat antibakterial.4

EDTA merupakan bahan irigasi chelator yang paling sering digunakan dalam

perawatan saluran akar. Bahan irigasi chelator amat penting dalam pembersihan

saluran akar karena kemampuannya dalam mengeliminasi jaringan anorganik seperti

smear layer.5 Konsentrasi EDTA yang biasa digunakan dalam perawatan saluran akar

adalah 10-17%.4,22 Bentuk sediaan EDTA terdapat 2 tipe, yaitu berbentuk pasta dan

berbentuk cairan. Penelitian Chen & Chang menunjukkan bahwa EDTA dalam

bentuk cairan lebih efektif dalam mengeliminasi smear layer, terutamanya pada 1/3

apikal saluran akar. Peneliti berpendapat bahwa EDTA yang berbentuk pasta tidak

dapat mengalir ke 1/3 apikal saluran akar karena konsistensinya yang lebih padat.23

EDTA yang biasa digunakan adalah konsentrasi 17%. Beberapa kasus

melaporkan beberapa konsentrasi yang lebih rendah dari EDTA (10%, 5% ataupun

1%) dapat mengangkat smear layer dan hampir sama efektifnya dengan NaOCl.4

EDTA tidak mempunyai efek antibakteri dan tidak dapat melarutkan jaringan organik

sehingga smear layer tidak dapat dieliminasi dengan hanya aplikasi EDTA. Hal ini


Gambar 6. Struktur Senyawa Kitin

karena smear layer terdiri dari jaringan anorganik dan organik, yaitu debris dentin,

sisa jaringan pulpa, sisa sel odontoblast, mikroorganisme dan sel-sel darah.5 Maka,

kombinasi NaOCl dan EDTA secara penggantian dianjurkan untuk mendapatkan efek

eliminasi smear layer dan mikroorganisme yang maksimum.22

Mekanisme EDTA dalam mengeliminasi jaringan anorganik merupakan

demineralisasi jaringan anorganik sehingga terlarut dalam bahan irigasi.22 EDTA

bereaksi dengan jaringan anorganik dan menggantikan ion kalsium dengan ion

natrium sehingga membentuk senyawa yang dapat terlarut dalam bahan irigasi.23

Maka, waktu aplikasi EDTA harus dikendali dengan baik agar tidak terjadi

demineralisasi pada dentin radikular yang dapat melemahkan struktur jaringan gigi.

Waktu aplikasi EDTA yang dianjurkan adalah 1 menit.24

2.4 Kitosan Kitosan adalah poli-(2-amino-2-deoksi--(1-4)-D-glukopiranosa) dengan

rumus molekul (C6H11NO4)n yang diperoleh dari deasitilasi kitin. Kitosan juga

dijumpai secara alamiah di beberapa organisme. Proses deasitilasi kitosan dapat

dilakukan dengan cara kimiawi maupun enzimatik. Proses kimiawi menggunakan

basa, misalnya NaOH, dan dapat menghasilkan kitosan dengan derajat deasetilasi

yang tinggi, yaitu mencapai 85-93%. Namun, proses kimiawi menghasilkan kitosan

dengan bobot molekul yang beragam dan deasitilasinya juga sangat acak, sehingga

sifat fisik dan kimia kitosan itu tidak seragam. Proses enzimatik dapat menutupi

kekurangan proses kimiawi. Pada dasarnya deasetilasi secara enzimatik bersifat

selektif dan tidak merusak struktur rantai kitosan, sehingga menghasilkan kitosan

dengan karakteristik yang lebih seragam agar dapat memperluas bidang aplikasinya.13


Gambar 7. Struktur Senyawa Kitosan (dari hasil deasetilasi dengan NaOH Pekat)

Kitosan larut pada kebanyakan larutan asam organik pada pH sekitar 4,0,

tetapi tidak larut pada pH lebih besar dari 6,5, juga tidak larut dalam pelarut air,

alkohol dan aseton. Dalam asam mineral pekat seperti HCl dan HNO3, kitosan larut

pada konsentrasi 0,15-1,1%, tetapi tidak larut pada konsentrasi 10%. Kitosan tidak

larut dalam H2SO4 pada berbagai konsentrasi, sedangkan didalam H3PO4 tidak larut

pada konsentrasi 1% sementara pada konsentrasi 0,1% sedikit larut. Perlu untuk kita

ketahui, bahwa kelarutan kitosan dipengaruhi oleh bobot molekul, derajat deasitilasi,

dan rotasi spesifiknya yang beragam bergantung pada sumber dan metode isolasi

serta transformasinya.13

Berdasarkan viskositasnya, berat molekul kitosan terbagi tiga, yaitu: kitosan

bermolekul rendah, bermolekul sedang dan bermolekul tinggi. Kitosan bermolekul

rendah dengan berat molekul dibawah 400.000 Mv dan bermolekul sedang dengan

berat molekul 400.000-800.000 Mv berasal dari hewan laut dengan cangkang atau

kulit yang lunak misalnya udang, cumi-cumi dan rajungan. Untuk kitosan bermolekul

tinggi biasanya berasal dari hewan laut bercangkang keras, misalnya kepiting, kerang

dan blangkas, dengan berat molekulnya 800.000-1.100.000 Mv.14

Ciri-ciri kitosan bergantung pada sumber (asal) bahan baku, derajat deasetilasi

(DD), distribusi gugus asetil, gugus amino, panjang rantai dan distribusi bobot

molekul. Sifat-sifat kitosan dihubungkan dengan adanya gugus-gugus amino dan

hidroksil yang terikat. Adanya gugus tersebut menyebabkan kitosan mempunyai


Gambar 8. Cangkang Blangkas (Tachypleus gigas)

reaktifitas kimia yang tinggi dan penyumbang sifat polielektrolit kation, sehingga

dapat berperan sebagai amino pengganti (amino exchanger).25

2.4.1 Kitosan Blangkas

Kitosan blangkas merupakan kitosan bermolekul tinggi yang diperoleh dari

cangkang blangkas. Kitosan Blangkas yang diuji oleh Trimurni et al mempunyai

derajat deasetilasi 84,20% dengan berat molekul 893.000 MV.14

Dari penelitian tersebut diketahui bahwa kitosan molekul tinggi yang

diperoleh dari blangkas dapat memacu dentinogenesis jika dipakai sebagai bahan

pulp caping.14 Tarigan Gita dan Trimurni juga membuktikan bahwa kitosan blangkas

dapat menghambat pertumbuhan Streptococcus mutans.26 Feby dan Trimurni juga

membuktikan bahwa kitosan blangkas bermolekul tinggi memiliki efek antibakteri

terhadap Fusobacterium nucleatum.27 Daya hambat kitosan terhadap bakteri

disebabkan karena terjadinya proses pengikatan sel bakteri pada dindingnya oleh

kitosan. Kitosan tersebut memiliki gugus NH2 yang merupakan sisi reaktif yang dapat

berikatan dengan protein dinding sel bakteri, terjadinya proses pengikatan ini

disebabkan oleh perbedaan keelektronegatifan antara kitosan dengan permukaan sel

bakteri.25


2.4.2 Aplikasi Klinis Kitosan

Aplikasi kitosan banyak dimanfaatkan di berbagai bidang, diantaranya bidang

pangan, mikrobiologi, kesehatan, dan pertanian. Aplikasi kitosan dalam bidang

pangan salah satunya sebagai makanan berserat sehingga dapat meningkatkan massa

feses, menurunkan respon glisemik dari makanan, dan menurunkan kadar kolesterol

(Brine et al). Dalam bidang kesehatan kitosan dapat berperan sebagai antibakteri,

antikoagulan dalam darah, pengganti tulang rawan, pengganti saluran darah,

antitumor (penggumpal) sel-sel leukimia (Brine et al).28

Dalam bidang kesehatan, kitosan relatif banyak digunakan karena dapat

berinteraksi dengan zat-zat organik lainnya seperti protein. Dalam kedokteran gigi,

Kitosan telah diteliti oleh Sapeli et al dan Muzzarelli et al pada perawatan jaringan

periodontal baik dengan pemakaian kitosan bubuk maupun kitosan membran. Chung

et al menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara aktivitas antibakterial kitosan

yang menghambat permukaan dinding sel bakteri. Kitosan dan derivatnya (75% DD

dan 95%) terbukti lebih efektif untuk bakteri gram negatif daripada bakteri gram

positif. 28

Silvia et al meneliti tentang kitosan 0,2% dan EDTA 17%. Dari peneitian

tersebut diketahui bahwa kitosan 0,2% sudah dapat mengangkat smear layer dan

memiliki kemampuan yang sama dengan EDTA 17 %.16 Serta Flamini et al telah

meneliti kitosan (arcos organic) terhadap lama waktu pengaplikasiannya saat

digunakan sebagai bahan irigasi. Dari penelitian tersebut mendapatkan hasil bahwa

kitosan 0,2% sudah dapat mengangkat smear layer dan kemampuannya hampir sama

dengan EDTA 15%.29 Pimenta et al juga meneliti tentang pengaruh kitosan 0,2%

dengan terhadap keuatan dentin. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa kitosan

memiliki sifat chelating jika digunakan sebagai bahan irigasi, tetapi dapat

menyebabkan erosi dentin walaupun tidak mengenai intertubular dentin.18

2.5 Teknik Irigasi Penggunaan bahan irigasi yang efektif dan efisien pada perawatan akar tidak

terlepas dari jenis teknik irigasi dengan agitasi apa yang digunakan oleh dokter gigi.


Teknik agitasi dapat menggunakan manual atau mesin. Penggunaan teknik tersebut

memiliki keunggulan dalam menghantarkan bahan irigasi hingga ke struktur anatomi

saluran akar yang kompleks dan sulit. Teknik irigasi dengan agitasi manual adalah

teknik pemberian larutan irigasi ke saluran akar menggunakan tangan tanpa

menggunakan mesin. Contoh teknik irigasi tersebut adalah irigasi syringe dengan

jarum/kanula, brushes, dan irigasi manual-dinamik. Sedangkan irigasi dengan agitasi

mesin adalah teknik irigasi menggunakan rotary brushes, getaran sonik, getaran

ultrasonik, dan alternasi tekanan.24,41

2.5.1 Teknik Irigasi Manual

Teknik irigasi manual secara pasif (jarum/kanula) merupakan teknik irigasi

konvensional yang menggunakan syringe dan telah banyak dianjurkan sebagai

metode yang efisien dalam pemberian bahan irigasi sebelum ditemukan aktivasi

ultrasonic pasif. Teknik ini masih digunakan secara luas baik oleh dokter gigi umum

dan dokter gigi spesialis endodontik. Teknik tersebut dilakukan dengan pemberian

bahan irigasi ke saluran akar melalui jarum/kanula dengan diameter yang bervariasi

baik secara pasif atau dengan agitasi. Teknik terbaru dilakukan dengan menggerakkan

jarum masuk dan keluar saluran akar. Desain jarum terbaru dikembangkan untuk

meningkatkan aktivasi hidrodinamik bahan irigasi dan menurunkan ekstrusi

apeks.30,31

Jarum yang digunakan dalam teknik ini ada 2 tipe, yaitu jarum ujung terbuka

(open-ended) dan jarum ujung tertutup (close-ended).32-4 Setiap tipe desain jarum

memiliki keuntungan dan kerugian masing-masing. Jarum ujung terbuka dapat

menghasilkan tekanan shear dinding yang tinggi sehingga dapat meningkatkan

kemampuan membersihkan debris dentin pada dinding saluran akar.33 Jarum ujung

terbuka juga dapat memasukkan bahan irigasi ke jarak yang lebih dalam dan jauh dari

ujung jarum sehingga penggantian bahan irigasi dalam saluran akar lebih efisien jika

dibandingkan dengan jarum ujung tertutup.34 Akan tetapi, jarum ujung terbuka dapat

meningkatkan tekanan pada apikal sehingga menyebabkan ekstrusi bahan irigasi ke

jaringan periapikal sedangkan jarum ujung tertutup dapat menghindari ekstrusi bahan


Gambar 9. Irigasi manual dengan menggunakan jarum two side vented

irigasi ke jaringan periapikal karena lubang jarum berada di lateral sehingga tekanan

tidak menuju ke arah apikal, tetapi ke arah dinding saluran akar.33-5

Selain itu, penetrasi ujung jarum dalam saluran akar yang lebih dekat ke ujung

apikal, jumlah bahan irigasi yang lebih banyak, dan ukuran jarum irigasi yang lebih

kecil juga dapat meningkatkan efisiensi teknik tersebut.33-4 Akan tetapi, dengan

penetrasi jarum dalam saluran akar yang lebih dalam, kemungkinan terjadinya

ekstrusi bahan irigasi ikut meningkat. Hal ini disebabkan jumlah vortex yang

terbentuk dalam saluran akar akan berkurang. Vortex merupakan aliran berpola siklus

yang dapat meningkatkan tekanan shear dinding dan kadar penggantian bahan irigasi.

Kecepatan aliran akan berkurang dengan setiap vortex ke arah apikal sehingga dengan

bertambah banyaknya vortex yang terbentuk, kecepatan aliran pada foramen apikal

berkurang, kemungkinan ekstrusi bahan irigasi dan debris ikut berkurang.33

Ukuran jarum irigasi juga berperan dalam mempengaruhi ekstrusi bahan

irigasi dan debris sewaktu irigasi. Menurut penelitian Boutsioukis et al, dengan

ukuran jarum yang semakin kecil, kecepatan aliran bahan irigasi akan semakin

berkurang. Kecepatan aliran yang dihasilkan pada jarum 30G lebih rendah

dibandingkan dengan jarum 27G dan 25G, yaitu 0,22ml/detik, 0,29ml/detik dan


0,39ml/detik. Maka dari itu, dengan berkurangnya kecepatan aliran bahan irigasi,

kemungkinan terjadi ekstrusi juga akan berkurang.35

Teknik lain dari teknik irigasi manual adalah teknik secara manual-dinamik

dan brushes. Teknik irigasi secara manual dinamik bertujuan agar larutan irigasi

dapat berkontak dengan daerah apeks saluran akar, karena adanya efek vapor lock.

Oleh Machtou dan Caron menunjukkan bahwa pergerakan kon utama gutaperca

secara lembut naik dan turun 2 hingga 3 mm (irigasi manual-dinamik) sepanjang

saluran akar dapat menghasilkan efek hidrodinamik. Hal ini efektif dan secara

signifikan meningkatkan perpindahan dan pertukaran cairan irigasi. Walaupun

penggunaan irigasi manual-dinamik telah disarankan sebagai metode irigasi saluran

akar yang sederhana dan cost-effective, prosedur penelitian secara in vitro tersebut

sulit diterapkan pada praktik klinis.30,31

Teknik irigasi manual dengan brushes tidak secara langsung mengeluarkan

cairan irigasi ke dalam saluran akar. Penggunaan teknik ini adalah sebagai pelengkap

untuk debridement dinding saluran akar atau agitasi cairan irigasi. Pengginaan alat ini

secara tidak langsung mempengaruhi perpindahan cairan irigasi didalam saluran akar.

Contohnya adalah jarum irigasi ukuran 30G yang dilapisi dengan brushes (NaviTip

FX).30,31

2.5.2 Teknik Irigasi Machine-assisted

Teknik irigasi dengan agitasi machine-assisted adalah teknik pemberian bahan

irigasi ke saluran akar menggunakan mesin. Contoh teknik irigasi tersebut adalah

teknik irigasi menggunakan rotary brushes, getaran sonik, getaran ultrasonik, dan

alternasi tekanan.30,31

Teknik irigasi dengan rotary brushes terdiri dari lengan dan bagian brush

yang meruncing. Brush terbaru memiliki bulu yang meluas secara radial dari pusat

kawat inti. Pada fase debridement, microbrush berotasi sekitar 300rpm, menyebabkan

perubahan bentuk pada iregularitas saluran akar. Hal tersebut menyebabkan

perpindahan debris. Salah satu contohnya adalah canalbrush.30,31


Teknik irigasi sonik berbeda dengan irigasi ultrasonik karena digunakan

dengan frekuensi yang lebih rendah (1-6 kHz) dan menghasilkan shear stress lebih

rendah. Energy sonic juga menghasilkan amlitudo yang lebih baik secara signifikan

atau pergerakan unjung instrument back-and-forth yang lebih baik. Terdapat satu

nodus pada perlekatan file dan satu antinodus pada ujung tip file. Model getaran

seperti ini terbukti efisien untuk debridement saluran akar, karena teknik ini tidak

terpengaruhi oleh beban dan menunjukkan amplitude yang besar. Contoh alat irigasi

ini adalah system Endoactivator.30,31

Teknik irigasi ultrasonik jika dibandingkan dengan energi sonik, bahwa energi

ultrasonik menghasilkan frekuensi tinggi tetapi amplitudo yang rendah. File tersebut

didesain untuk osilasi dengan frekuensi ultrasonic antara 25-30 kHz, yang berada

pada rentang diluar persepsi pendengaran manusia. Alat tesebut dioprasikan dengan

getaran transversal dengan karakteristik pola nodus dan antinodus sepanjang tip.

Terdapat dua tipe irigasi ultrasonik yaitu kombinasi instrumentasi ultrasonik dan

irigasi yang simultan (Ultrasonic Instrumentation / UI) dan irigasi ulrtasonik pasif

tanpa menggunakan instrumentasi simultan (Passive Ultrasonic Instrumentation /

PUI). Penggunaan teknik irigasi ultrasonik merupakan salah satu teknik irigasi

menggunakan mesin yang telah lama digunakan untuk meningkatkan bahan irigasi

didalam anatomi saluran akar.30,31

Teknik irigasi dengan alternasi tekanan merupakan teknik yang tidak

melebarkan saluran akar karena tidak menyebabkan instrumentasi mekanis pada

dinding saluran akar. Pada teknik ini pembersihan saluran akar dan pelarut debri

organic termasuk matriks predentin kolagen, dapat dicapai dengan penggunaan

larutan irigasi yang dimasukkan dan dikeluarkan ke dalam saluran akar menggunakan

alternasi tekanan. Teknik tersebut menghasilkan bubble implosion dan turbulensi

hidrodinamik yang memfasilitasi penetrasi larutan irigasi kedalam ramifikasi saluran

akar. Walaupun teknik tersebut cenderung aman pada studi in vivo di binatang, teknik

tersebut tidak dilanjutkan pada mausia karena teknik tersebut lebih sulit dilakukan di

lingkungan rongga mulut.30,31


Chapter II

Documents

Transcript of Chapter II