Chapter II

5/10/2018 Chapter II - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-55a0bb4406847 1/17

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Restorasi pada gigi pasca perawatan endodonti sangat penting untuk

keberhasilan perawatan. Restorasi tidak boleh bocor dan harus dapat melindungi sisa

jaringan gigi dan mengembalikan bentuk maupun fungsi semula. Pentingnya

pembuatan restorasi akhir yang baik dilihat dari kenyataan bahwa kegagalan

perawatan endodonti lebih sering disebabkan karena masalah kegagalan restorasinya

dibandingkan perawatan endodontinya sendiri. Alasan utama penyebab kegagalan

restorasi yang secara langsung atau tidak langsung menyebabkan kegagalan

perawatan endodonti adalah kebocoran restorasi. Kebocoran restorasi ini terjadi

karena tidak adanya adaptasi yang baik pada tepi restorasi.1

2.1 Restorasi Overlay

Overlay adalah suatu restorasi yang menutupi satu atau lebih kuspid dengan

menggabungkan prinsip restorasi ekstrakoronal dan intrakoronal.5,6

Overlay paling

diindikasikan dan secara umum digunakan sebagai restorasi tuang untuk gigi

tunggal.5 Perlindungan yang diberikan merupakan perlindungan keseluruhan kuspid

pada gigi posterior yang telah melemah akibat karies ataupun restorasi terdahulu.

Restorasi ini didesain untuk mendistribusikan tekanan oklusal gigi sebagai cara

meminimumkan kemungkinan faktur dikemudian hari.18

Universitas Sumatera Utara



2.1.1 Desain preparasi

Menurut Sturdevant (2002), desain preparasi overlay, antara lain, adalah

sebagai berikut :

18

a. Preparasi 2 mm dari groove central ke dalam lantai pulpa.

b. Pengurangan permukaan oklusal sebesar 1,5 mm.

c. Dinding gingiva ke oklusal divergen sebesar 2-5o dari lantai pulpa sebagai

retensi.

d. Pembuatan step oklusal sebesar 0,5 mm sebagai retensi.

e. Pembuatan counterbevel sebesar 30o pada tepi fasial dan lingual.

2.1.2 Bahan

Restorasi overlay dapat dibuat oleh bahan restorasi langsung dan bahan

restorasi tidak langsung. Bahan restorasi tidak langsung terdiri atas : metal; porcelain;

resin komposit; dan porcelain fused to metal.19

2.2 Restorasi Porcelain fused to metal ( PFM )

Restorasi PFM adalah tipe porselen gigi yang paling umum digunakan.20

Berdasarkan perbedaan temperatur ada tiga tipe porselen gigi yaitu; regular felspathic

porcelain (temperatur tinggi 1200-1400oC), aluminous porcelain (temperatur sedang

1050-1200 oC), dan metal bonding porcelain (temperatur rendah 800-1050 oC). PFM

merupakan metal bonding porcelain.9 PFM terdiri atas beberapa lapisan yang

difusikan secara kimia pada dasar kerangka metal. Substruktur metal mendukung

keramik dan membuat keramik bertahan lama terhadap beban dari kekuatan mulut.20




2.2.1 Prinsip umum restorasi metal keramik

Restorasi metal keramik harus memenuhi syarat–syarat, antara lain, adalah

sebagai berikut :

21

a. Metal dan keramik mempunyai ikatan yang kuat.

b. Metal dan keramik mempunyai thermal expansi yang sesuai.

c. Keramik yang dipakai relatif mempunyai low fusing.

d. Metal harus tahan terhadap deformasi pada saat keramik mencapai

temperatur fusing. Pada saat fusing, keramik harus dapat bersatu dengan logam dan

berikatan tanpa merubah bentuk logam. Pada saat mendingin, baik logam maupun

keramik akan mengalami kontraksi yang akan menimbulkan retak atau bahkan

terlepasnya keramik dari logam.

e. Bahan–bahan yang dipakai harus bersifat biokompatibel terhadap

jaringan.

Pada prinsipnya, sifat–sifat restorasi metal keramik ditentukan oleh keadaan

interfacenya. Bila didapati ikatan yang rapat antara metal dengan keramik maka akan

terjadi penurunan energi bebas yang dapat memisahkan kedua komponen atau

sebaliknya.21

2.2.2 Jenis-jenis bahan metal

Logam yang dipakai untuk keperluan ini harus mempunyai sifat mekanis yang

baik, tidak merubah warna keramik, mempunyai thermal expansi yang sesuai dengan

keramik dan dapat menghasilkan ikatan yang kuat dengan keramik. Ada enam jenis

logam noble (alloy noble) yang sesuai untuk keperluan ini yaitu alloy very high




noble, alloy low noble, alloy high noble dengan kandungan Silver, alloy Palladium

Silver, alloy Palladium Copper, dan alloy Palladium Kobalt . Selain logam noble

(alloy noble) juga terdapat tiga jenis alloy casting base metal yang dapat dipakai

untuk keperluan metal-keramik yaitu alloy Nikel, Kobalt dan Titanium.21

2.2.3 Indikasi

Pemakaian restorasi PFM diindikasikan, antara lain, adalah sebagai berikut :2,3

a. Gigi anterior dengan ruang yang tidak cukup untuk restorasi all ceramic.

b.

Kegagalan mahkota jaket porselen.

c. Restorasi yang mengutamakan estetis.

d. Situasi yang memerlukan kekuatan tinggi.

e. Kerusakan gigi menengah sampai tinggi yang memerlukan perbaikan

kuspid.

2.2.4 Kontraindikasi

Restorasi PFM tidak diindikasikan, antara lain, adalah sebagai berikut :2,3

a. Resiko kerusakan pulpa tinggi, biasanya pada usia muda dibawah 18

tahun.

b. Pasien dengan tekanan pengunyahan yang ekstrem.

c. Adanya kebiasaan bruksism dan kliking.

d. Adanya riwayat alergi terhadap metal pada logam tuang.




2.2.5 Keuntungan dan kerugian

Keuntungan PFM adalah : unggul sebagai bahan langsung pada daerah yang

memerlukan tekanan tinggi; kekuatan pemakaian baik; tahan lama; dan estetis.

Sedangkan kerugian PFM adalah : relatif mahal; reaksi alergi; korosi; dan berpotensi

terhadap reaksi galvanik.2,3

2.2.6 Teknik preparasi

Secara umum bentuk preparasi gigi untuk restorasi tidak langsung harus

mempunyai ketinggian maksimum dan keruncingan yang minimum untuk

memperoleh retensi dan resistensi yang optimal. Untuk mencapai hal ini dan untuk

membuat ketebalan yang adekuat dari material restorasi tanpa kontur yang

berlebihan, maka permukaan dari preparasi sebaiknya meniru restorasi yang

diharapkan, baik oklusal maupun aksial. Adapun ciri-ciri preparasi restorasi tidak

langsung, antara lain, adalah sebagai berikut :5

1. Preparasi pembebasan undercut yang mana semua margin dan sudut

dalam dapat terlihat.

2. Penempatan single path dibuat selebar mungkin, hal ini dibuat dengan

cara mempersiapkan dinding yang berlawanan dibuat sejajar untuk memberikan

retensi maksimal. Posisi gigi yang berdekatan harus dipertimbangkan terhadap

kemungkinan terjadinya tepi yang menggantung pada gigi yang dipreparasi.

3. Bentuk resisten perlu disediakan pada restorasi untuk mendistribusikan

tekanan yang berasal dari oklusal.




4. Dinding yang berlawanan dalam preparasi 1 / 2 gingival harus dibuat

mendekati paralel.1 / 3 sampai

1 / 2 oklusal biasanya lebih runcing karena adanya

pengurangan dua dataran di sebelah labial yang dibutuhkan untuk menyediakan

ruangan yang cukup untuk material restorasi di dalam kontur gigi yang asli.

5. Mahkota klinis yang pendek memiliki peningkatan resiko kegagalan

karena jalan masuk yang pendek. Panjangnya preparasi dapat ditingkatkan dengan

memanjangkan mahkota, dan bentuk resisten dapat ditingkatkan dengan pengurangan

groove, celah atau box, dan dengan cara mengubah permukaan lereng menjadi

komponen vertikal dan horizontal.

6. Pengurangan oklusal harus mengikuti outline tonjol untuk

memaksimalkan retensi dan meminimalkan pengurangan gigi. Untuk mahkota

porcelain fused to metal dan untuk mahkota emas, jaraknya masing-masing 2 mm

dan 1 mm.

7.

Posisi dan tipe margin yang telah selesai ditentukan oleh kontur gingiva,

keaslian material restorasi, ada atau tidaknya core margin, dan pemilihan bahan

luthing agent . Bila memungkinkan, margin tersebut sebaiknya berada di supragingiva

mengikuti kontur gingival yang asli. Akhiran tepi gigi idealnya paling tidak 1 mm

melewati core margin untuk mengistirahatkan jaringan gigi yang masih sehat.

2.2.8 Desain Restorasi

Untuk mendapatkan kekuatan dan persyaratan warna yang optimal, maka

ketebalan logam ditambah porselen pada bagian fasial tidak kurang dari 1,2-1,5 mm.

Ketebalan minimal metal di bawah porselen yaitu 0.3 mm. Jika metal terlalu tipis,




maka metal akan melentur di bawah tekanan dan dapat menyebabkan retaknya

porselen. Tetapi ketebalan metal tergantung pada jenis metal yang digunakan.

Ketebalan lapisan opak yaitu 0,1-0,2 mm. Ketebalan minimum dentin dan enamel

porselen yaitu 0,8 mm. Ketebalan bagian insisal porselen yaitu 2 mm gunanya untuk

memberi sifat translusen pada restorasi.22

2.2.9 Desain Coping

Coping adalah suatu tuangan logam tipis yang menutupi seluruh daerah

preparasi gigi seperti mahkota penuh tetapi tidak memberi bentuk anatomis pada

gigi.11

Ada empat kriteria penting yang harus diperhatikan ketika mendesain metal

coping untuk restorasi metal keramik, antara lain, adalah sebagai berikut :11

1. ketebalan metal yang akan dilapisi porselen;

2. daerah pertemuan antara metal dengan porselen;

3. perluasan daerah yang akan dilapisi porselen;

4. desain tepi bagian labial.

Desain tepi coping PFM dapat dibuat sedemikian rupa, diantaranya dapat

berbentuk collar metal, butt joint, dan collarless.12

2.2.9.1 Collar Metal

Collar metal PFM yang disebut juga metal keramik konvensional adalah

desain coping restorasi metal keramik yang mana pada bagian servikal restorasi

terdapat batasan metal. Collar metal tersebut sering ditempatkan pada jaringan

gingiva. Desain ini tidak estetis karena adanya bayangan hitam dari metal pada




jaringan gingiva. Bayangan hitam pada jaringan gingiva ini kelihatan sangat berbeda

dengan jaringan gingiva normal.12,23

Gambar 1. Desain coping collar metal PFM19

2.2.9.2 Butt Joint

Butt joint PFM adalah desain coping restorasi metal-keramik yang mana

seluruh permukaan metalnya dilapisi porselen. Desain ini kurang estetis karena

adanya bayangan gelap pada tepi restorasi.

12,23

Gambar 2. Desain coping butt joint PFM19




2.2.9.3 Collarless

Collarless PFM yang disebut juga collar off adalah desain coping restorasi

metal keramik yang mana metal coping berakhir pada dinding aksial korona dan

bagian tepi kavitas hanya dilapisi porselen. Desain ini sangat estetis. Tetapi karena

porselen pada tepi restorasi tidak didukung oleh metal, kemungkinan restorasi ini

tidak tahan terhadap tekanan sementasi dan pengunyahan.12,23 Selain itu, pada bagian

servikal restorasi PFM collarless tidak terlihat bayangan gelap, sehingga kualitas

estetis menjadi lebih baik. Restorasi PFM collarless juga memiliki sifat

biokompatibilitas yang baik. Akumulasi plak pada restorasi ini sangat rendah dan

permukaannya yang halus sangat baik untuk jaringan gingiva. Kelemahan restorasi

PFM collarless adalah pembuatannya yang sulit karena merupakan suatu teknik yang

sensitif serta memerlukan keahlian dan ketelitian dari operator untuk menghasilkan

adaptasi tepi yang baik antara metal dan keramik.13

Gambar 3. Desain coping collarless PFM24




2.2.10 Teknik pembuatan

Menurut Dykema et al, ada empat teknik pembuatan mahkota collarless PFM,

yaitu : teknik platinum foil, teknik direct liff, teknik refractory die, dan teknik

separating varnish.17 Teknik platinum foil memperlihatkan adaptasi tepi yang baik

(Cooney et al., 1985), namun akhir-akhir ini teknik direct liff menjadi lebih populer

karena pembuatannya yang mudah dan biayanya lebih murah daripada teknik

platinum foil (Prince and Donovan, 1983). Caffee et al, (1991) menyatakan bahwa

teknik direct liff sangat sensitif dan memperlihatkan kerapatan tepi sebesar 0–145 μm

(Donovan and Prince, 1985; Omar, 1987; Cagidiaco et al., 1991; Lomanto and

Weiner, 1992; Belles et al., 1991; Boyle et al., 1993).25

2.3 Desain Cavosurface Margin

Desain cavosurface margin yang digunakan biasanya tergantung pada situasi

klinis. Pemilihan desain dapat ditentukan oleh bentuk gigi, lokasi yang diinginkan,

atau merupakan pilihan dari operator.6 Tipe margin yang paling sering digunakan

untuk restorasi tuang adalah knife-edge, chamfer, shoulder, chamfer bevel dan

shoulder bevel.6,26




Gambar 4. Desain cavosurface margin: (a). Knife-edge,

(b). Chamfer, (c). Shoulder, (d). Bevel shoulder 26

a. Knife-edge. Tipe ini memerlukan pengurangan gigi yang paling sedikit.

Terkadang digunakan pada gigi yang berbentuk bell-shaped, karena pembutannya

yang lebih sulit, sehingga dapat menyebabkan pengurangan gigi yang berlebihan.

b. Chamfer. Tipe ini sering dipilih sebagai akhiran tepi untuk restorasi

ekstrakoronal, mudah dibentuk, dan memberikan ruang untuk ketebalan yang

memadai pada restorasi emas tanpa menyebabkan kontur yang berlebihan dari

restorasi. Menghasilkan konsentrasi tekanan yang lebih rendah, dan dengan mudah

dapat masuk ke celah gingiva. Desain ini memberi tempat yang terbatas untuk

restorasi metal keramik sehingga menghasilkan distorsi margin yang besar dan estetis

yang kurang baik. Selain itu, ketahanan desain ini terhadap tekanan vertikal kurang

baik.

c. Shoulder. Tipe ini dipilih terutama pada situasi dimana bagian terbesar

material diperlukan untuk memperkuat restorasi pada daerah tepi gigi, seperti untuk

restorasi all-porcelain atau restorasi metal keramik. Desain ini sulit dipreparasi,

undercut minimum, dan tahan terhadap distorsi margin. Selain itu, shoulder akan




menghasilkan tekanan yang paling sedikit di daerah servikal dan memberikan tempat

maksimum untuk porselen dan metal, sehingga porselen dapat dibakar pada tepi

metal dan menghasilkan estetis yang baik.

d. Chamfer atau shoulder bevel. Desain ini lebih sering digunakan oleh

beberapa dokter yang percaya bahwa tepi bevel lebih mudah dalam mendapatkan

cetakannya dan dapat membuat tepi gigi dari restorasi tuang lebih mudah dipolis.

Bevel biasanya dikombinasikan untuk bentuk proksimal box.6

Bevel tersebut

bertujuan untuk :14

1. Mengkompensir kekurangan dalam kecermatan selama proses casting dan

penyemenan.

2. Proteksi terhadap enamel margin.

3. Memungkinkan burnishing setelah penyemenan.

4. Menambah retensi.

Chamfer dan shoulder memberi bentuk akhiran tepi yang jelas, yang bisa

diidentifikasikan dalam preparasi mahkota sementara dan die. Chamfer

membutuhkan pengurangan aksial yang minimal dan cocok untuk restorasi all-

ceramic konservatif. Kedalaman preparasi margin shoulder menurut Rouse et al

(2001) berkisar 1-1,5 mm untuk memberikan ketepatan, kedudukan maksimum, dan

estetis yang baik.19

Pada dua penelitian geometri yang dilakukan Hammesfahr (1999 cit Rouse

2001) menunjukkan ketidaksesuaian margin gigi setelah sementasi yang paling

minimal adalah pada preparasi shoulder, yang secara signifikan lebih baik dari

shoulder bevel ataupun chamfer. Desain shoulder menunjukkan distorsi tepi gigi




yang lebih sedikit daripada chamfer karena ketebalan batas margin pada mahkota.

Preparasi shoulder pada restorasi overlay tuang menurut Berry et al (2001)

dipersiapkan pada permukaan eksternal dari kuspid sentrik untuk memberikan lapisan

metal yang melindungi gigi. Bur ditarik sejajar ke permukaan eksternal gigi, tinggi

shoulder 1 mm dan kedalaman aksial 1 mm dipotong. Cavosurface margin harus

diperluas ke arah gingiva sekurang-kurangnya 1 mm melewati kontak oklusal. Sudut

garis oklusoaksial dibuat membulat.6

Preparasi chamfer dibentuk sepanjang batas margin oklusal preparasi kavitas.

Posisi bur membentuk sudut 450 terhadap permukaan aksial. Hal ini memberikan efek

perlindungan pada tonjol.6

Menurut Dykema et al (1986), lebar standar preparasi

chamfer berkisar 0,3-0,5 pada restorasi mahkota metal-keramik.17

Gambar 5. Preparasi cavosurface margin berbentuk :

A. Shoulder; B. Chamfer 17

2.4 Marginal gap

Marginal gap yang disebut juga sebagai marginal opening, atau margin

discrepancy adalah jarak antara tepi restorasi dan tepi kavitas gigi.11

Marginal gap




sangat mempengaruhi prognosa jangka panjang suatu restorasi gigi, karena ruangan

(marginal opening) yang terjadi dapat menjadi tempat penumpukan plak yang mana

plak tersebut dapat menyebabkan inflamasi jaringan periodontal, karies, dan gagalnya

restorasi. Secara klinik marginal opening yang normal yaitu sebesar 40-120 μm.15

Holmes et al cit Limkangwalmongkol et al 2007 menggambarkan pengukuran

marginal fit mahkota pada lokasi yang berbeda sebagai internal gap, marginal gap,

vertical marginal discrepancy, horizontal marginal dicrepancy, overextended

margin, underextended margin, absolute marginal discrepancy, dan seating

discrepancy. Pengukuran yang paling baik adalah absolute marginal discrepancy

karena mengukur kesalahan yang sangat besar dan menggambarkan total pengukuran

kesalahan vertical dan horizontal marginal discrepancy.12

Gambar 6. Pengukuran marginal fit restorasi27




Marginal opening dapat terjadi karena :15

a. Tepi kavitas yang tidak halus, karena restorasi PFM memerlukan

permukaan kavitas yang halus untuk mendapatkan kerapatan margin yang baik

(Prince and Donovan, 1983).

b. Adanya penyusutan dan terbentuknya spheroid pada tepi porselen selama

pembakaran.

c. Terjadi perubahan bentuk diantara permukaan metal dan keramik selama

proses pembuatan restorasi metal-keramik. Faktor-faktor penyebab distorsi tersebut

termasuk suhu oksidasi, koefisien suhu metal dan porselen tidak sesuai, jenis alloy,

dan desain tepi. Bridger dan Nicholls menemukan bahwa distorsi terjadi diantara

aplikasi porselen akhir dengan tahap glazing. Current meneliti bahwa kebanyakan

perubahan dimensi terjadi pada tahap degassing.

d. Buchanan et al menemukan margin opening selama kondensasi metal

(degassing) dan aplikasi lapisan opak pertama yang biasa tertutup selama

pembakaran glaze.

Faktor-faktor yang mempengaruhi marginal gap, antara lain, adalah sebagai

berikut: keahlian teknisi (Cooney et al., 1985); perubahan bentuk dari tepi porselen

pada restorasi PFM (Belles et al., 1991), (Boyle et al., 1993); sejumlah besar koreksi

(Omar, 1987; Lomanto and Weiner , 1992); dan penyemenan restorasi atau tidak

(Cagidiaco et al., 1992; Boyle et al., 1993).25 Marginal gap dapat diukur dengan

profilometer,12

microscope,19 light microscope,

25travelling microscope, stereo

microscope, dan scanning electron microscopic analysis.28

Marginal gap sangat

dipengaruhi oleh: margin placement, margin adaptation, dan margin geometry.16




2.4.1 Margin Placement

Margin pada preparasi seharusnya di supragingiva. Margin subgingiva pada

restorasi yang disemenkan telah diketahui menjadi faktor penyebab utama terjadinya

penyakit periodontal, yang mana margin tersebut mengganggu pelekatan epitel.

Margin supragingiva biasanya berada pada enamel, sedangkan margin subgingiva

berada pada dentin atau sementum. Keuntungan margin supragingiva, antara lain

adalah sebagai berikut: mudah dibentuk, mudah dibersihkan, mudah dicetak, dan

mudah dievaluasi.

Margin subgingiva dianjurkan pada keadaan :

a. Karies gigi, erosi servikal, restorasi yang meluas ke arah subgingiva.

b. Kontak proksimal yang meluas ke crest gingiva.

c. Penambahan retensi.

d. Margin pada mahkota metal keramik untuk menyembunyikan crest

labiogingiva.

e. Sensitivitas akar yang tidak dapat dikontrol dengan prosedur konservatif,

seperti aplikasi bahan dentin bonding.

f. Modifikasi bentuk aksial

2.4.2 Margin adaptation

Adalah hubungan antara restorasi yang disemenkan dengan gigi. Hal ini

berpotensi untuk terjadinya karies karena larutnya bahan luting dan perbedaan

kekasaran permukaan. Restorasi yang diadaptasikan secara tepat pada gigi,

berpeluang lebih sedikit dalam menyebabkan karies atau penyakit periodontal.




Adaptasi margin yang benar-benar tepat tidak dapat dilakukan. Seorang ahli yang

berkemampuan tinggi dapat membuat ketepatan margin pada bahan casting sebesar

10 μm, dan pada margin porselen sebesar 50 μm.

Desain preparasi yang baik mempunyai margin yang rata. Bentuk margin

yang kasar, tidak teratur atau ber-step dapat mengurangi adaptasi margin. Seringkali

margin yang halus akan memudahkan pembuatan cetakan, die, waxing, dan

penyelesaian akhir serta restorasi akan bertahan cukup lama.

2.4.3 Margin Geometry

Adalah bentuk melintang margin gigi, yang disebut juga desain margin.

Bentuk melintang margin sering dianalisa dan dibicarakan. Perbedaan bentuk tersebut

telah digambarkan dan dianjurkan. Ciri-ciri desain margin seharusnya :

a. Mudah dipreparasi tanpa menyebabkan perluasan yang berlebihan atau

menyebabkan enamal tidak terdukung.

b. Mudah dicetak dan dibuat die.

c. Batasnya jelas.

d. Memberi ruang yang cukup untuk bahan restorasi.

e. Struktur gigi konservatif.


Chapter II

Documents

Transcript of Chapter II