CHĂM SÓC BỆNH NHÂN XƠ GANMỤC TIÊU

1. Trình bày định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, điều trị bệnh xơ gan.2. Nhận định tình trạng bệnh xơ gan.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc.

NỘI DUNGI. BỆNH HỌC

1. ĐỊNH NGHĨAXơ gan là hậu quả của tình trạng tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử. Ngược lại tổ chức xơ phát triển rất mạnh. Gan xơ rất cứng, mặt lần sần da cóc (nhân xơ), màu gan vàng nhạt, loang lổ, khối lượng gan nhỏ lại có khi chỉ còn 200 - 300 gam. Về mặt vi thể: Các múi gan teo nhỏ lại, có một vỏ xơ dày bao bọc chung quanh bóp nghẹt các múi gan. Khoảng cửa cũng bị tổ chức xơ phát triển mạnh lan cả vào trong tiểu thuỳ và tạo thành các nhân xơ tân tạo.

2. GIẢI PHẪU BỆNH_ Là tuyến lớn nhất của cơ thể, có màu đỏ nâu, mặt nhẵn, mật độ mềm: Gan người

lớn nặng khoảng 1,2 kg – 1,5 kg._ Có 2 nguồn máu tưới cho gan: 75% số lượng máu này bắt nguồn từ tĩnh mạch cửa.

Máu này có nhiều chất dinh dưỡng. Số máu còn lại đi vào gan bởi động mạch gan và có chứa nhiều oxy.

_ Các ống mật nhỏ nhất nằm giữa các tiểu thuỳ gan, nó nhận mật được tiết ra từ các tế bào gan và dẫn đến ống mật lớn hơn (ống mật chủ đoạn II tá tràng).

_ Túi mật: Là một túi hình quả lê dài từ 8 cm – 10 cm, rộng 3 cm – 4 cm chứa khoảng 500 ml. Nó nằm mặt dưới gan, trong hố túi mật.

3. SINH LÝ BỆNHGan có nhiều chức năng:

_ Chuyển hoá gluxit: Chuyển các glucose thành glycogen và ngược lại._ Chuyển hoá protit: Tổng hợp hầu hết các protein huyết tương (trừ globulin) gồm

Albumin và globulin._ Chuyển hoá lipit: Các axit béo có thể bị giáng hoá để sản xuất ra năng lượng và

các thể ceton._ Chức năng tiêu hoá: Tế bào gan tiết mật giúp tiêu hoá lipit._ Chức năng chống độc: Các chất độc do quá trình chuyển hoá trong cơ thể sinh ra

amoniac. Các chất độc hấp thu từ ngoài vào như thuốc, các chất này qua gan để chuyển hoá thành chất không độc.

_ Chức năng đông máu: Tạo ra prothrombin tham gia vào quá trình đông máu.4. NGUYÊN NHÂN THUỜNG GẶP_ Do viêm gan virút: Nhất là virút viêm gan B, C ở nước ta là nguyên nhân chính

dẫn đến xơ gan.

_ Viêm gan mạn tính tự miễn hay viêm gan mạn tính tiến triển. Cơ thể sinh ra kháng thể chống lại gan.

_ Viêm gan do rượu: Mỗi ngày uống 200 ml liên tục ít nhất trong 2 năm sẽ dẫn đến viêm gan và sau đó là xơ gan.

_ Do tắc mật lâu ngày: Sỏi mật, teo đường mật._ Do suy dinh dưỡng: Ăn uống thiếu thốn nhất là thiếu protit._ Xơ gan do sán lá gan, rối loạn chuyển hoá sắt, đồng.5. TRIỆU CHỨNG

a. Triệu chứng lâm sàng: xơ gan thường tiến triển qua 2 giai đoạn. Giai đoạn tiềm tàng hay còn bù:_ Rối loạn tiêu hoá: Ăn kém, khó tiêu, chướng bụng, đầy hơi, đi ngoài phân

sống hoặc nát._ Phù: Phù nhẹ ở cả mặt và chi, tái phát nhiều lần, có thể kèm theo tiểu ít._ Đau hoặc cảm giác nặng nề hạ sườn phải._ Da: Trứng cá mọc nhiều, da xạm lại, các vết sẹo cũng sạm lại, có sao mạch

hoặc giãn mạch, lòng bàn tay đỏ. Các triệu chứng ở da là những triệu chứng rất hay gặp.

_ Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi._ Khám có thể thấy: Vàng da, vàng mắt; Gan to, chắc; Lách to.

Giai đoạn mất bù: Biểu hiện bởi 2 hội chứng:_ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

+ Cổ trướng: Cổ trướng tự do, thường nhiều dịch ( 3 – 10 lít ) nước vàng chanh, Rivanta (- ), Albumin < 25 g/l.

+ Tuần hoàn bàng hệ: là những mạch máu nổi lên ở da bụng thường xuất hiện cùng với cổ trướng.

+ Lách ngày càng to.+ Giãn tĩnh mạch thực quản: Phát hiện bằng chụp X quang thực quản, nội soi

thực quản bằng ống soi mềm._ Hội chứng suy tế bào gan:

+ Thể trạng gầy sút, suy nhược, chán ăn, chậm tiêu, sút cân.+ Phù, cổ trướng.+ Vàng da: Lúc đầu kín đáo về sau ngày càng đậm.+ Chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da.+ Thiếu máu.

b. Triệu chứng cận lâm sàng:_ Transaminase: SGOT (Serum Glutamin Oxalo Transaminase) tăng._ SGPT (Serum Glutamin Pyruvic Transaminase) tăng._ Protit máu giảm: Albumin máu giảm nặng._ Điện di protein: Globulin tăng._ Tỷ lệ A/G < 1 (Bình thường: 1,3 – 1,8)._ Tỷ lệ prothrombin giảm

_ Siêu âm bụng:ganteo nhỏ, bờ không đều có dạng hình răng cưa, cấu trúc gan thô có dạng nốt. Ngoài ra còn thấy dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa như lách to tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch lách giãn, dịch ổ bụng.

_ Sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nhưng ít thực hiện..6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHÚNG

_ Giai đoạn còn bù tiến triển chậm trong nhiều năm, có khi hàng chục năm._ Giai đoạn mất bù nhanh hơn, thời gian ngắn hơn. Trung bình 3 – 4 năm._ Tuy nhiên tiến triển nhanh hay chậm còn phụ thuộc vào nguyên nhân và biến

chứng._ Biến chứng:

+ Chảy máu tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản.+ Hôn mê gan.+ Ung thư hoá.+ Nhiễm trùng.+ Suy kiệt.

7. ĐIỀU TRỊ_ Không lao động nặng. Nghỉ ngơi khi có đợt tiến triển._ Ăn nhiều đạm, đường, vitamin, hạn chế mỡ, hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi có

phù và cổ trướng. Hạn chế đạm khi có đe doạ hôn mê gan._ Không được uống rượu._ Thuốc:

+ Các vitamin B1, B6, B12, C, K liều cao.+ Các axit amin, nước nhân trần, actiso.+ Tuỳ từng trường hợp cụ thể: Lợi tiểu, Corticoit.

_ Điều trị ngoại khoa: Cắt lách...

8. CHĂM SÓC1. Nhận định_ Nhận định xem bệnh nhân ở giai đoạn xơ gan nào để có kế hoạch chăm sóc thích

hợp. Hỏi bệnh và quan sát bệnh nhân, khám bệnh (dựa vào triệu chứng ). Xơ gan còn bù:_ Rối loạn tiêu hoá: Ăn kém, khó tiêu, chướng bụng, đầy hơi_ Phù: Phù nhẹ ở cả mặt và chi._ Đau hoặc cảm giác nặng nề hạ sườn phải._ Da xạm lại, lòng bàn tay son._ Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi._ Khám có thể thấy: Vàng da, vàng mắt; Gan to, chắc; Lách to.

Giai đoạn mất bù: Biểu hiện bởi 2 hội chứng_ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

+ Cổ trướng.+ Tuần hoàn bàng hệ.+ Lách to.

+ Giãn tĩnh mạch thực quản.

_ Hội chứng suy tế bào gan:+ Thể trạng gầy sút, suy nhược, chán ăn, chậm tiêu, sút cân.+ Phù, cổ trướng.+ Vàng da.+ Chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da.

+ Thiếu máu.

_ Dựa trên các dữ kiện đã thu thập được sau khi hỏi và thăm khám bệnh nhân. Các vấn đề chính của bệnh nhân xơ gan có thể bao gồm:+ Bệnh nhân gầy sút, ăn kém do chức năng gan suy giảm.+ Cổ trướng, phù do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.+ Nguy cơ biến chứng chảy máu tiêu hóa.+ Nguy cơ biến chứng hôn mê gan.+ Bệnh nhân không biết ngăn ngừa và phòng bệnh do thiếu kiến thức về bệnh.

2. Lập kế hoạch_ Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân, tăng cường chức năng gan._ Làm giảm phù và cổ trướng._ Theo dõi và phát hiện biến chứng chảy máu tiêu hoá._ Theo dõi đề phòng hôn mê gan._ Giáo dục sức khoẻ.

3. Thực hiện Đảm bảo dinh dưỡng và tăng cường chức năng gan:_ Cân bệnh nhân hàng tuần._ Phát hiện những biểu hiện chán ăn, chậm tiêu để có biện pháp nuôi dưỡng kịp

thời._ Chế độ ăn uống: Đảm bảo đạm, đường, vitamin, hạn chế mỡ, không được uống

rượu. Hạn chế đạm khi xơ gan mất bù ( có nguy cơ hôn mê gan )._ Vệ sinh mũi miệng khi có chảy máu cam, chảy máu chân răng.

_ Thực hiện thuốc theo y lệnh chính xác, kịp thời.+ Tiêm hoặc uống Vitamin B1, B6, B12, K.+ Truyền dịch, truyền đạm theo y lệnh.

Giảm phù và cổ trướng:_ Ăn nhạt hoàn toàn hoặc hạn chế muối._ Để bệnh nhân nghỉ ngơi._ Đo lượng nước tiểu 24 giờ._ Chuẩn bị đầy đủ bệnh nhân, dụng cụ, thuốc, phụ giúp thầy thuốc chọc hút dịch

màng bụng và làm phản ứng Rivanta._ Quan sát màu sắc của dịch cổ trướng (thường màu vàng chanh)._ Đo số lượng dịch._ Đảm bảo vô khuẩn khi phụ giúp thầy thuốc chọc hút dịch màng bụng đề phòng

nhiễm khuẩn màng bụng._ Thực hiện thuốc theo y lệnh.

Theo dõi và phát hiện biến chứng chảy máu tiêu hoá:_ Nếu xảy ra biến chứng này chăm sóc như đối với các chảy máu tiêu hoá nói

chung._ Cho bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối, đầu thấp._ Tạm ngừng cho bệnh nhân ăn bằng đường miệng._ Ủ ấm cho bệnh nhân._ Phụ giúp thầy thuốc đặt Catether và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm._ Truyền dịch, truyền máu khẩn trương theo y lệnh._ Đặt Sonde hút hết máu còn ứ đọng trong dạ dày nội soi thắt vỡ tĩnh mạch

thực quản giãn . Theo dõi đề phòng hôn mê gan:_ Theo dõi sự thay đổi tính tình: Bệnh nhân có thể đang vui rồi lại buồn, thờ ơ._ Có những biểu hiện rối loạn về trí nhớ. Mất phương hướng về thời gian và

không gian, mất khả năng tập trung tư tưởng._ Bàn tay run do rối loạn trương lực cơ. Nếu đặt cẳng tay thẳng góc với cánh tay

và mặt giường sẽ thấy bàn tay run không đều._ Khi phát hiện ra các dấu hiệu này người điều dưỡng phải báo cáo ngay với thầy

thuốc để có biện pháp xử trí kịp thời. Hướng dẫn Giáo dục sức khoẻ:

_ Nghỉ ngơi hoàn toàn khi bệnh tiến triển._ Tránh lao động nặng._ Tuyệt đối không được uống rượu._ Chế độ ăn hạn chế mỡ, tăng đường, đạm, vitamin, hạn chế muối hoặc ăn nhạt

khi có phù._ Theo dõi sức khoẻ tại tuyến y tế cơ sở.

4. Lượng giá: Chăm sóc bệnh nhân được coi là có hiệu quả khi:_ Tuần hoàn bàng hệ giảm._ Cổ trướng giảm.

_ Vàng da không còn._ Không có chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da._ Bệnh nhân ăn ngon miệng, không sút cân._ Bệnh nhân không uống rượu._ Không để xảy ra biến chứng._ Bệnh nhân yên tâm thoải mái khi nằm viện và có sự hiểu biết nhất định về

bệnh, đề phòng bệnh tiến triển khi về nhà.

]