CERVICAL NERVE SPINALES ENTRAPMENT NEUROPATHY and POLINEUROPATHY

CERVICAL NERVE SPINALES ENTRAPMENT NEUROPATHY and POLINEUROPATHY

Pembimbing:Dr. H. Martono Muslam, Sp.SDisusun oleh:Fatika Berliantari1102006095

IDENTITAS PASIENNama pasien: Ny. NUmur: 39 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: RT 02/RW 16, Kejaksan, CirebonNo. rekam medik: 693930Tanggal memeriksa: 10 Juni 2011 Dokter yang memeriksa: Dr. Martono Muslam, Sp.S

ANAMNESISKeluhan Utama: Nyeri di seluruh kepala seperti ditusuk-tusukKeluhan Tambahan: Kedua lengan dan kedua tungkai sering kesemutan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh kepala 3 bulan. Nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk jarum, tidak seperti diikat pita kuat, letaknya tidak berpindah-pindah, terjadi terus-menerus, tidak ada waktu yang spesifik kapan terjadinya nyeri kepala tersebut. Nyeri kepala tidak disertai rasa berputar, tidak disertai mual ataupun muntah, tidak disertai bunyi berdenging atau berdengung pada telinga, tidak merasa ada gangguan pada penglihatannya. Nyeri kepala tidak berkaitan dengan perubahan posisi kepala. Pasien merasa lehernya terasa kaku. Jika lehernya digerakkan akan terasa nyeri, terutama jika pasien menengadahkan kepalanya.Pasien juga mengeluh sering kesemutan pada kedua lengannya 3 bulan. Kesemutan dirasakan menyebar dari bahu sampai ke jari-jari tangan. Kesemutan tidak disertai dengan rasa baal. Jika sedang kesemutan, pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya. Selain kesemutan pada kedua lengannya, pasien juga mengeluh kesemutan pada kedua tungkainya yang menyebar dari paha sampai telapak kaki 1 minggu. Pasien menjadi agak sulit untuk berjalan. Keluhan ini bertambah berat apabila pasien melakukan aktivitas, berjalan terlalu jauh. Riwayat jatuh dan trauma lain disangkal. Pasien mengaku sering buang air kecil lebih dari 6 kali sehari, nafsu makan bertambah dan lebih sering minum. Tidak ada gangguan pada buang air besar seperi diare ataupun sembelit. Pasien belum pernah berobat kemanapun mengenai keluhan ini.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.Pasien mengakui dirinya menderita hipertensi sejak 6 tahun lalu, berobat tidak teratur. Tidak tahu obat apa yang diberikan.Pasien tidak mengetahui apakah ia menderita diabetes mellitus atau tidak. Pasien belum pernah memeriksakan gula darahnya.Pasien menyangkal menderita TBC.Riwayat trauma disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah keluhan seperti dirinya.Ibu pasien menderita hipertensi dan diabetes mellitus.

PEMERIKSAAN FISIKStatus PresentKeadaan Umum: Tampak sakit sedangVital Sign: T: 36,9C RR: 28 x/m HR : 82x/m TD: 160/90 mmHg

Status InternaKepala: NormocephalMata: Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/- , Eksoftalmus -/- Edema Palpebra -/-Leher: Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Trakea tepat berada di tengahCor: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC IV linea midclavicula Sinistra Perkusi : Jantung normal Auskultasi : BJ I-BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo: Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler kanan=kiri, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)Abdomen: Datar, supel, bising usus dalam batas normalEkstremitas: Akral hangat, sianosis (-), edema ekstremitas (-)

Status NeurologiKesadaran: GCS E4V5M6 15, Compos MentisRangsang meningeal: Kaku kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-), Kernig (-), Laseque (-/-)Pemeriksaan Nn. Cranialis:N I (N. Olfactorius): Tidak dilakukanN II (N. Opticus) :RCL (+/+), RCTL (+/+)N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen) :Kelopak mata : ptosis (-/-), endoftalmus (-/-), eksoftalmus (-/-)Pupil : bulat, isokor, tepat berada di tengahGerakan bola mata baik ke segala arahN. V (N. Trigeminus)Sensorik: Sensibilitas wajah (+/+)Motorik: Gerakan mengunyah (+)

N.VII (N. Fasialis)Mengangkat alis (+/+)Menutup dan membuka mata (+/+)Lipatan nasolabial (+/+), senyum simetrisN. VIII (N. Vestibulokoklearis)Tidak dilakukanN. IX, X (N. Glossopharingeus, N. Vagus)Posisi uvula berada di tengahRefleks menelan baikN. XI (N. Accesorius)Mengangkat bahu (+/+)Menoleh ke kiri dan ke kanan (+/+)N. XII (N. Hipoglossus)Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan

Pemeriksaan MotorikKekuatan otot: 5 5 5 5Gerak: B B B BTonus: N N N NPemeriksaan SensorikRaba: + + + +Nyeri: + + + +Refleks FisiologisBPR ( / )KPR ( / )TPR ( / )APR ( / )

Refleks PatologisBabinski (-/-)Chaddock (-/-)Hoffman Trommer (-/-)Fungsi SSOBAB (+), BAK (+) sering, Keringat (+)

RESUMEDari Anamnesis:Pasien wanita umur 39 tahun datang dengan keluhan nyeri di seluruh kepala 3 bulan seperti ditusuk-tusuk jarum, tidak seperti diikat pita kuat, letaknya tidak berpindah-pindah, terjadi terus-menerus, tidak ada waktu spesifik, tidak disertai rasa berputar, tidak disertai mual ataupun muntah, tidak disertai bunyi berdenging atau berdengung pada telinga, tidak merasa ada gangguan pada penglihatannya, tidak berkaitan dengan perubahan posisi kepala. Pasien merasa lehernya terasa kaku, nyeri jika digerakkan, terutama jika pasien menengadahkan kepalanya. Pasien juga mengeluh sering kesemutan pada kedua lengannya 3 bulan, menyebar dari bahu sampai ke jari-jari tangan, tidak disertai dengan rasa baal. Pasien juga mengeluh kesemutan pada kedua tungkainya yang menyebar dari paha sampai telapak kaki 1 minggu. Pasien menjadi agak sulit untuk berjalan. Keluhan ini bertambah berat apabila pasien melakukan aktivitas, berjalan terlalu jauh. Riwayat jatuh dan trauma lain disangkal. Pasien mengaku sering buang air kecil , nafsu makan bertambah dan lebih sering minum. Pasien mengakui dirinya menderita hipertensi sejak 6 tahun lalu, berobat tidak teratur. Tidak tahu obat apa yang diberikan. Pasien tidak mengetahui apakah ia menderita diabetes mellitus atau tidak. Pasien belum pernah memeriksakan gula darahnya. Ibu pasien menderita hipertensi dan diabetes.

Status PresentKeadaan Umum: Tampak sakit sedangVital Sign: T: 36,9C RR: 28 x/m HR : 82x/m TD: 160/90 mmHg

Status Interna:Dalam batas normalStatus NeurologiKesadaran: GCS E4V5M6 15, Compos MentisRangsang meningeal: Kaku kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-), Kernig (-), Laseque (-/-)Pemeriksaan Nn. Cranialis: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan MotorikKekuatan otot: 5 5 5 5Gerak: B B B BTonus: N N N NPemeriksaan SensorikRaba: + + + +Nyeri: + + + +Refleks FisiologisBPR ( / )KPR ( / )TPR ( / )APR ( / )Refleks PatologisBabinski (-/-)Chaddock (-/-)Hoffman Trommer (-/-)Fungsi SSOBAB (+), BAK (+) sering, Keringat (+)

DIAGNOSISDiagnosa klinis: Cephalgia, tetraparestesi, hiporefleksia biseps, triseps, patella dan achilles, hipertensi.Diagnosa topis: Vertebra cervicalis 1-3 Peripheral nerveDiagnosa etiologis: Cervical Nerve Spinales Entrapment Neuropathy PolineuropathyDiagnosa banding: Spondyloarthropathy Cervicalis Hernia Nucleus Pulposus Cervicalis Spondylolisthesis Cervicalis

PEMERIKSAAN ANJURANGula darah sewaktu, gula darah 2 jam post prandial, gula darah puasaRontgent Cervical AP, Lateral, ObliqueMRIEMG

PENATALAKSANAANMedikamentosaAmitriptillin 1/5 tab / Gabexal 150 mg / Paracetamol 300 mg 3x1Ibuprofen 100 mg 3x1Magtral2x1Nerfeco 500 mg3x1Neck CollarFisioterapi

PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

TERIMA KASIH