Skenario D

Amri, laki-laki, usia 12 bulan, dibawa ke klinik karena belum bisa duduk dan

merangkak. Amri anak pertama dari ibu usia 18 tahun. Lahir spontan dengan

bidan pada kehamilan 36 minggu. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa

kehamilan ke bidan 3 kali. Segera setelah lahir tidak langsung menangis, skor

APGAR 1 menit 2, menit kelima 5. Berat badan waktu lahir 2000 gram.Amri bisa

tengkurap pada usia 10 bulan, tetapi belum bisa berbalik sendiri. Saat ini belum

bisa duduk dan merangkak. Sampai saat ini belum bisa makan nasi, sehingga

masih diberi bubur dan susu. Amri sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil

mama dan papa, bila ingin sesuatu dia selalu menangis. Tidak ada riwayat kejang.

Pemeriksaan fisik : berat badan 7,2 kg, panjang badan 70 cm, lingkaran kepala 41

cm. Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat

dan tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya. Tidak ada

gerakan yang tidak terkontrol. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan

menahan kepala beberapa detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih

ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan

susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat. Pada waktu diangkat ke posisi

vertikal kedua tungkai saling menyilang. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua

tungkai dan tangan.

I. Klarifikasi Istilah

1. Skor APGAR : penilaian keadaan umum bayi segera

setelah lahir dalam bentuk angka

2. Lahir spontan : pengeluaran hasil konsepsi melalui jalan

lahir dengan tenaga ibu sendiri

3. Gambaran dismorfik : gambaran defek/malformasi tubuh

4. Kejang : kontraksi involunter hebat atau serentetan

kontraksi otot-otot volunter

1

5. Refleks Moro : fleksi paha dan lutut bayi, jari-jari tangan

menyebar kemudian mengepal, kedua

lengan mulanya bergerak keluar kemudian

bersama-sama seperti hendak memeluk

6. Refleks menggenggam : refleks terdiri dari gerakan menggenggam

pada jari-jari tangan atau kaki sebagai

akibat suatu stimulasi normal pada bayi,

tetapi pada kehidupan lanjut menunjukkan

lesi frontalis

7. Refleks tendon : kontraksi involunter sebuah otot setelah

peregangan singkat yang dihasilkan oleh

pengetukan pada tendonnya, meliputi

refleks biseps, refleks triseps,reflex

kuadriseps

II. Identifikasi Masalah

1. Amri (laki-laki, 12 bulan) dibawa ke klinik karena belum bisa duduk dan

merangkak.

2. Amri, anak pertama, lahir spontan dari ibu usia 18 tahun pada bidan pada

usia kehamilan 36 minggu dengan skor APGAR menit pertama 2 dan

menit kelima, tidak langsung menangis dan BBL 2000 gram.

3. Amri bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tapi belum bisa berbalik sendiri.

4. Pada usia 12 bulan, Amri belum bisa makan nasi, sehingga masih diberi

bubur saring dan susu. Amri sudah mengoceh, tapi belum bisa

memanggil mama, papa bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis.

5. Hasil pemeriksaan fisik:

a). BB 7,2 kg

b). PB 72 cm

c). Lingkaran kepala 41 cm.

d). Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan.

2

e). Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku

dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat.

f). Pada waktu diangkat ke posisi vertikal kedua tungkai saling

menyilang.

III. Analisis Masalah

1. Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan normal usia 0-12 bulan ?

2. Apa saja kemungkinan penyebab belum bisa duduk dan merangkak?

3. Apa hubungan riwayat kelahioran dengan keluhan utama?

4. Apa interpretasi skor APGAR?

5. Apa hubungan skor APGAR dengan keluhan utama?

6. Apa penyebab keterlambatan perkembangan Amri?

7. Apa makna tidak ada riwayat kejang?

8. Apa hubungan riwayat asupan nutrisi dengan keluhan utama?

9. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisiknya?

10. Bagaimana alur penegakan diagnosis pada kasus ini?

11. Apa diagnosis bandingnya?

12. Apa diagnosis kerjanya?

13. Bagaimana penatalaksanaannya?

14. Bagaimana prognosis?

15. Apa komplikasinya?

16. Bagaimana rujukan dan kompetensi dokter umum pada kasus ini?

IV. Hipotesis

Amri (laki-laki, 12 bulan) mengalami gangguan perkembangan motorik kasar

dan bahasa karena cerebral palsy tipe spastik quadriplegia, mikrosefali dan

KEP derajat 2.

V. Sintesis

3

V.1.Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Normal Usia 0-12 Bulan

Tabel 1. Pertumbuhan anak normal usia 0-12 bulan

Umur Perkiraan

Pertambahan

BB Harian (g)

Perkiraan

Pertambaha

n BB per

Bulan

Pertumbuha

n Panjang

(cm/ bulan)

Pertumbuh

an Lingkar

Kepala

(cm/

bulan)

Pemberian

Kalori Harian

yang

Dianjurkan

( kcal/kg/hr)

0-3 bln 30 2 lb 3,5 2,00 115

3-6 bln 20 1 ¼ lb 2,0 1,00 110

6-9 bln 15 1 lb 1,5 0,50 100

9-12

bln

12 13 oz 1,2 0,50 100

1-3 thn 8 8 oz 1,0 0,25 100

4-6 thn 6 6 oz 3 cm/ tahun 1 cm/

tahun

90-100

Tabel 2. Milestone perkembangan anak normal usia 0-24 bulan

Saat-saat Penting

(Milestone)

Rata-rata

Umur

Pencapaian

(bulan)

Makna Perkembangan

Motorik Kasar

Kemantapan kepala pada saat

duduk

2 Memungkinkan interaksi visual

yang lebih baik

Menarik untuk duduk, kepala

tidak tertinggal

3 Tonus otot

Menempatkan kedua tangan di

garis tengah

3 Menemukan diri

Refleks tonus leher asimetris 4 Anak dapat memperhatikan

4

hilang tangan dari garis tengah

Duduk tanpa bantuan 6 Peningkatan eksplorasi

Tengkurap 6,5 Fleksi trunkus,risiko jatuh

Berjalan sendiri 12 Eksplorasi, pengendalian dekan

pada orang tua

Lari 16 Pengawasan lebih sulit

Motorik Halus

Menggenggam mainan 3,5 Penggunaan benda

Meraih benda 4 Koordinasi visuomotor

Genggaman tanggan hilang 4 Pelepasan sukarela

Memindahkan benda dari satu

tangan ke tangan lain

5,5 Perbandingan benda

Memegang benda dengan ibu

jari dan jari lainnya

8 Mampu eksplorasi benda yang

kecil

Membuka lembaran buku 12 Meningkatkan otonomi saat

‘membaca’ buku

Mencoret-coret 13 Koordinasi visuomotor

Membangun menara dari dua

kubus

15 Memerlukan koordinasi

penglihatan, motorik kasar dan

halus

Komunikasi dan Bahasa

Tersenyum untuk merespon

wajah dan suara

1,5 Anak lebih aktif berpartisipasi

social

Mengoceh satu suku kata 6 Bereksperimen dengan suara,

sensasi taktil

Mengikuti perintah yang disertai

gerakan tubuh

7 Komunikasi nonverbal

Mengikuti perintah yang tidak

disertai gerakan tubuh

10 Kemampuan bahasa reseptif

verbal

Bicara kata yang sesungguhnya 12 Mulai menyebut

5

pertama kali

Bicara 4-6 kata 15 Menguasai nama benda dan

orang

Bicara 10-15 kata 18 Menguasai nama benda dan

orang

Bicara kalimat yang terdiri dari

dua kata

19 Mulai gramatisasi, sesuai

dengan perbendaharaan kata

(sekitar 50 kata atau lebih)

Kognitif

Menatap sebentar pada titik

tembat suatu objek menghilang

2 Tidak mengingat objek ( hilang

dari pandangan, hilang dari

pikiran)

Menatap tangannya sendiri 4 Penemuan diri, sebab dan

akibat

Membanting dua kubus 8 Aktif membandingkan objek

Menemukan mainan (setelah

sebelumnya melihat mainan

tersebut disembunyikan)

8 Mengingat objek

Permainan pura-pura egosentris

(misalnya, pura-pura minum dari

cangkir)

12 Mulai berpikir simbolis

Menggunakan tongkat atau

batang untuk meraih mainan

17 Mampu menghubungkan

tindakan untuk menyelesaikan

masalah

Bermain pura-pura dengan

boneka

17 Pemikiran simbolik

V.2. Penyebab Keterlambatan Prekembangan Motorik Kasar

Keterlambatan perkembangan motorik kasar seperti pada kasus yaitu

belum bisa duduk dan merangkak dapat diakibatkan berbagai macam penyebab

antara lain :

6

a. Kerusakan pada SSP , antara lain :

- Celebral Palsy (gangguan sistem motorik yg disebabkan oleh

kerusakan bagian otak yg mengatur otot-otot tubuh)

- Perdarahan otak

- Benturan (trauma) kepala yg berat

- Adanya kelainan sumsum tulang belakang

- Penyakit saraf tepi

- Poliomielitis

- Distrofia Muskulorum

- Penyakit otot

b. Faktor-faktor yg dapat mengahambat motorik kasar anak, yaitu :

- Trauma di kepala, misalnya akibat kelahiran yg sulit

- Anak yg memiliki intelegensia rendah

- Kelahiran prematur

- Anak kekurangan gizi sehingga otot-otot tubuhnya tidak

berkembang dengan baik dan ia tidak memiliki tenaga yg cukup

untuk melakukan aktivitas

- Anak yg sangat behati-hati ketika belajar berjalan

- Anak takut jatuh atau cedera, padahal ia sudah dapat berjalan

sambil dipegang tangannya tetapi kalau pegangannya lepas si kecil

akan mogok berjalan dan langsung duduk.

- Orangtua yg terlalu protekftif (melindungi) sehingga menghambat

anak untuk melatih ketrampilan motorik kasarnya

V.3. Hubungan Riwayat Obstetri Dan Riwayat Kelahiran Dengan Riwayat

Tumbuh Kembang Dan Kondisi Amri

a. Riwayat obstetri:

Anak pertama ; Ibu usia 18 tahun ; Kehamilan 36 minggu (preterm) ; ANC

baik

7

Hubungan dengan keterlambatan tumbuh kembang Amri :

- Usia ibu 18 tahun dapat menyingkirkan kemungkinan sindroma down

sebagai penyebab keterlambatan tumbuh kembang Amri dan pada

kelahiran pertama mempunyai resiko tinggi birth injury karena jalan lahir

yang masih sempit.

- Prematuritas faktor risiko terjadinya cerebral palsy. Pada bayi peterm

mempunyai pernafasan yang abnormal yang bisa mengarah ke apneu.

Apneu ini bias menyebabkan asfiksia yang bisa berujung ke palsi

serebralis.

- Bayi preterm mempunyai kemungkinan menderita perdarahan otak lebih

banyak dibandingkan bayi aterm, karena pembuluh darah masih rapuh

akibat membrane basalis yang masih tipis dan enzim serta factor

pembekuan darah belum sempurna

- ANC yang baik mengindikasikan bahwa tidak ada penyulit kehamilan

yang terjadi pada ibu selama mengandung, atau kalaupun ada, penyulit

tersebut dapat dikontrol dengan baik sehingga tidak menimbulkan

gangguan pada janin yang dikandung.

b. Riwayat kelahiran:

Lahir spontan, namun tidak langsung menangis ; Skor APGAR menit

pertama 2, menit kelima 5 ; BBL 2000gr

Hubungan dengan keterlambatan tumbuh kembang Amri:

- BBL 2000gr merupakan berat badan lahir rendah, namun menurut kurva

Lubchenco berat badan ini masih sesuai dengan masa kehamilan

(SMK/AGA). Namun, BBL ini kurang dari 2500 gr yang merupakan

faktor risiko terjadinya Cerebral Palsy’s

- Tidak langsung menangis ketika lahir dan skor APGAR menit pertama 2,

menit kelima 5 menandakan adanya asfiksia berat pada awal

8

kehidupan, yang tentunya sangat berpengaruh pada pertumbuhan organ-

organ tubuh , terutama pertumbuhan otaknya.

Gambar 1. Bagan hubungan riwayat obstetric dan riwayat kelahiran dengan

kondisi Amri (gangguan tumbuh kembang)

V.4. Hubungan Kondisi Dengan Tidak Ada Riwayat Kejang

Amri tidak pernah mengalami kejang. Kejang merupakan indikasi CP

berat, gangguan yang melibatkan otak dan mengakibatkan kerusakan fungsi

motorik dapat menyebabkan kejang dan gangguan perkembangan intelektual,

pemusatan perhatian, aktifitas dan perilaku serta penglihatan dan pendengaran.

Tidak ada riwayat kejang akan mempengaruhi prognosis CP, prognosis bertambah

berat apabila disertai retardasi mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan

dan pendengaran.

V.5 Hubungan Asupan Nutrisi Amri Pada Usia 12 Bulan Dengan Tumbuh

Kembang Amri

9

Terlebih dahulu perlu di ketahui bubur dan susu jenis apa serta jumlah yang yang

diberikan si ibu kepada bayinya. Kemudian perlu pula diketahui alasan pemberian

bubur dan susu tersebut. Apabila kemungkinan suplaynya kurang/tidak cukup

ataupun kurangnya kemampuan bayi untuk memproses makanan terrsebut baik

secara mekanik maupun kimiawi,maka kemungkinan bayi akan mengalami

malnutrisi/Kurang Energi Protein

Secara umum penyebab umum kesulitan makan pada anak dibedakan dalam 3

faktor, diantaranya adalah:

- Hilang nafsu makan

- Gangguan proses makan di mulut

- Pengaruh psikologis.

Pada kasus terjadi gangguan pada proses makan :

- Gangguan pada proses mekanik makan (memasukkan makanan ke mulut,

mengunyah dan menelan) koordinasi gerakan menggigit, mengunyah

dan menelan dilakukan oleh otot di rahang atas dan bawah, bibir, lidah

(mengunyah) serta palsi area supranuklear bulbar (menelan), pada kasus

Amri terjadi gangguan motorik yang membatasi gerakan pada otot oral-

facial (oromotor dysfunction).

- Penyebabnya adalah :

o Gerakan motorik kasar di sekitar mulut susunan saraf pusat

o Kelainan congenital

o Gangguan fungsi otak

Dampak hanya makan bubur dan susu pada usia 15 bulan

- Undernutrisi

o Gangguan pertumbuhan : BB,PB, dan lingkar kepala bisa terjadi

gagal tumbuh

o Rentan infeks anoreksi memperburuk undernutrisi

o Suhu tubuh menurun

10

Kerusakan otak di area korteks motorik (precentralis)

Terjadi kerusakan pada area yang mengatur motorik lidah,

wajah

Disfungsi oromotor

Kesulitan makan (gangguan menelan)

Belum bisa makan nasi

Gambar 2. Bagan penyebab Amri belum bisa mmakan nasi

V.6. Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik

Tabel 3. Interpreatsi Hasil Pemeriksaan Fisik

No Deskripsi Kasus Normal Interpretasi

1 Berat badan (kg) 7,2 8,3-12,9 Rendah

2 Panjang badan (cm) 72 70-81 Rendah

3 Lingkar kepala (cm) 41 45-47 Mikrosefali

4 gambaran dismorfik - - Normal

5 Keadaan bayi Anak sadar, kontak

mata baik, mau melihat

dan tersenyum pada

pemeriksa, menoleh

ketika dipanggil

Normal

6 Gerakan yang tidak

terkontrol

- Normal

7 Posisi tengkurap Dapat mengangkat dan Sudah dapat Keterlambatan

11

menahan kepala

beberapa detik

menstabilkan

kepala, berjalan

perkembangan

motorik

8 Refleks moro + Hingga usia 4-5

bulan

Menandakan

adanya defek

neurologis

9 Refleks

menggenggam

+ Hingga usia 5-6

bulan

Menandakan

adanya defek

neurologis

(cerebral

palsy)

10 Kekuatan lengan dan

tungkai

3 5 Cukup kuat

untuk

mengatasi

gravitasi

11 Lengan dan tungkai

kaku dan susah

ditekuk

+ - Menandakan

adanya defek

neurologis

(cerebral

palsy)

12 Refleks tendon Meningkat Adanya lesi

pada UMN

13 Waktu diangkat ke

posisi vertikal

Kedua tungkai saling

menyilang

Defek

neurologis

(CP)

14 Kelainan anatomi

pada kedua tungkai

dan kaki

- - Normal

a. Berat Badan

BB 7,2 kg

Berada di bawah percentile 3

12

BB seharusnya untuk anak laki-laki usia 12 bulan adalah ,10,2 kg

Berdasarkan berat badan menurut umur

BB skrg x 100 % = 7,2 x 100 % = 70,58 % (malnutrisi sedang)

BB normal 10,2

b. Panjang badan 72 cm

Berada pada percentile 10

PB seharusnya anak laki-laki usia 12 bulan adalah 76 cm

Berdasarkan panjang badan menurut umur

PB skrg x 100 % = 72 x 100 % = 94,73 % (malnutrisi ringan)

PB normal 76

c. Status Gizi Berdasarkan berat badan menurut tinggi

7,2 x 100 % = 77,41 % (malnutrisi sedang,KEP 2)

9,3

d. Lingkaran Kepala

Lingkaran kepala 41 cm

Berada dibawah – 2 SD (mikrosefali)

e. Tidak ada gambaran dimorfik menyingkirkan adanya sindrom down pada

amri karna salah satu penyebab gangguan tumbuh kembang pada bayi adalah

sindrom down

f. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada

pemeriksamenyingkirkan adanya autis, gangguan penglihatan, gangguan

perkembangan sosialisasi dan kemandirian, gangguan pendengaran.

g. Menoleh ketika dipanggil namanyatidak ada gangguan pendengaran dan

autis

13

h. Tidak ada gerakan yang tidak terkontrolmenyingkirkan adanya dyskinetic

CP,athetoid CP yang merupakan tipe-tipe dari cerebral palsy menurut

illingworth

i. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa

detiknormalnya bayi mulai bisa mengangkat kepala dan menahannya

(merupakan gerakan motorik kasar bayi pada usia 3 bulan) beberapa detik

pada usia 3 bulan, dan hal ini menyingkirkan adanya muscular

distrophy(lumpuh generalisata)

j. Refleks moro dan menggemgam masih ditemukanmenandakan bahwa

refleks primitif amri belum hilang, yang normalnya refleks primitif akan

hilang pada usia 6 bulan. Hal ini menanandakan bahwa amri mengalami

motor delayed yang disebabkan oleh CP.

Refleks Moro

- Refleks ini ada pada bayi mulai sejak lahir dan menghilang pada umur

6 bulan.

- Refleks akan menetap pada bayi yang mengalami serebral palsy.

- Cara pemeriksaan:

- Bayi dibaringkan telentang, kemudian diposisikan setengah duduk dan

disanggah dengan kedua telapak tangan pemeriksa, secara tiba-tiba tapi

hati-hati kepala dijatuhkan 300-450 .

- Tes positif : apabila keempat ektrimitas mengalami abduksi-ekstensi

dan pengembangan jari kecuali falangs distal jari telunjuk dan ibu jari

dalam keadaan fleksi. Gerakan itu segera diikuti adduksi-fleksi

keempat ekstrimitas.

Refleks menggenggam

- Refleks ini ada pada bayi mulai sejak lahir dan menghilang pada umur

6 bulan.

- Refleks akan menetap pada bayi yang mengalami serebral palsy.

14

- Cara pemeriksaan: Bayi dibaringkan pada posisi supinasi, kepala

menghadap kedepan dan tangan dlam keadaan setengah fleksi, dengan

memakai jari telunjuk pemeriksa menyentuh bagian luar telapak

tangan bayi menuju ketengah telapak tangan secara cepat dan hati-

hati.

- Positif apabila: seluruh jari fleksi ( memegang tangan pemeriksa)

k. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3normalnya 5; amry mengalami

quadriplegi yang disebabkan oleh CP.

Kekuatan otot :

0 = tidak terdeteksi adanya gerakan

1 = pergerakan lemah dan singkat atau tidak ada gerakan.

2 = pergerakan sendi mungkin bila eliminasi gravitasi

3 = bisa kontraksi otot melawan gravitasi tapi tanpa resistansi

l. Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekukadanya rigiditas pada

rizky yang merupakan tanda dari CP tipe spastic

m. Refleks tendon meningkatmenandakan refleks primitifnya masih ada

n. Pada waktu diangkat ke posisi vertikal kedua tungkai saling

menyilangadanya rigiditas pada rizky yang merupakan tanda dari CP tipe

spastic

o. Tidak ada kelainan anatomi pada tungkai dan kakimenyingkirkan adanya

gangguan otot dan tulang

V.7. Penegakan Diagnosis

a. Anamnesis tambahan

- Riwayat kehamilan

15

- Infeksi

- Asfiksia intrauterin

- Preeklampsia/eklampsia

- Gaya hidup (rokok, kunsumsi obat-obatan, gizi)

- Radiasi

- Riwayat perinatal

- Prematuritas

- Perdarahan otak

- Ikterus (hiperbilirubinemia)

- Anoksia/hipoksia / Asfiksia neonatorum

- Trauma lahir

- Riwayat postnatal

- Trauma kapitis

- Meningitis/ensefalitis

- Racun : logam berat, CO

- Riwayat keluarga

- Terjadi pada anak sebelumnya

- Terjadi pada keluarga yang lain

- Bisa beraktivitas? Terbatas? Tidak bisa sama sekali?

b. Pemeriksaan fisik tambahan

Pemeriksaan taraf perkembangan sesuai umur kronologis (pra

skrining dan skrining), terutama pada bayi berisiko tinggi CP

dilakukan tiap bulan.

c. Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah

diagnosis CP ditegakkan.

- Pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan suatu

proses degeneratif. Pada CP likuor serebrospinalis normal.

16

- Pemeriksaan Elektro Ensefalografi dilakukan pada penderita

kejang atau pada golongan hemiparesis baik yang berkejang

maupun yang tidak.

- Foto kepala (X-ray) dan CTScan.

- MRIuntuk melihat infark yang terjadi di otak

- Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat

pendidikan yang diperlukan.

- Pemeriksaan metabolik untuk menyingkirkan penyebab lain

retardasi mental.

- Selain pemeriksaan di atas, kadang-kadang diperlukan

pemeriksaan arteriografi dan pneumoensefalografi

V.8. Diagnosis banding

Tabel 4. Diagnosis Banding

No Deskripsi CP

(Spastic

quadriple

gic)

Muscular

Atrophy

Down

Syndrome

Spina Bifida

1 Kelahiran Preterm + +/- +/- +/-

2 APGAR score

- 1 (menit 2)

- 5 (menit 5)

(Apgar score

rendah)

+

-

- -

3 Asphyxia saat

kelahiran

+ - + -

17

4 Berat bayi kurang

dari 2000g.

+ - +/- -

5 Bayi laki-laki + + - -

6 Gangguan

perkembangan

motorik.

+ Gangguan

tidak tampak

sehingga

anak tersebut

bisa berjalan.

+ Abnormalit

as CNS

7 Masalah dalam

pemakanan(susah

menelan)

+ + + -

8 Kejang -/+ + + +

V.9. Diagnosis Kerja

A. Cerebral Palsy

1. Definisi

Kelainan pada posture dan pergerakan akibat lesi pada otak yang belum mature

2. Etiologi

a) Prenatal

1) Malformasi congenital

2) Infeksi dalam kandungan (TORCH)

3) Asfiksia intrauterine

4) radiasi

b) Natal

1) Anoksia

2) Hipoksia

18

3) Trauma lahir

4) Perdarahan intracranial

5) Prematuritas

c) Post natal

1) Trauma kepala

2) Infeksi (misalnya meningitis bacterial, abses serebri,dll)

3) kernicterus

d) Idiopatik

3. Epidemologi

Cerebral palsy terjadi pada 1-2 dari 1000 bayi

4. Factor resiko

a) 10 kali ditemukan pada bayi premature

b) BBLSR <1500 gram

c) Kepala kecil (mikrocephali)

d) Kehamilan letak sungsang

e) Kejang segera setelah lahir

5. Manifestasi klinis

Bergantung pada klasifikasinya :

a) Tipe spastic (50% dari kasus Cerebral palsy), otot-oto menjadi kaku dan

lemah

Kekakuan yang terjadi dapat berupa :

1) Kuadriplegia (kedua lengan dan tungkai)

2) Diplegia (kedua tungkai)

3) Hemiplegia (lengan dan tungkai pada salah satu satu tungkai)

b) Tipe diskinetik (20% dari semua kasus CP)

1) Otot lengan, tungkai dan badan secara spontan bergerak perlahan

menggeliat tak terkendali, tetapi bisa juga timbul gerakan kasar dan

mengejang.

2) Gerakan khorea athetosis (gerakan yang tidak terkontrol )

19

3) Gerakan menghilang bila anak tidur

4) Intelegensia biasanya normal

5) Bermasalah dalam berjalan,duduk dan berbicara dengan jelas

6) Bermasalah dalam mengontrol otot wajah.

c) Tipe ataksik (10% dari semua kasus CP)

1) Tremor

2) Langkah goyah dengna kedua tungkai terpisah jauh

3) Gangguan koordinasi dan gerakan abnormal

4) Memiliki masalah dalam keseimbangan dan koordinasi

5) Bersifat sebentar karena akan berubah nantinya ke tipe spastic dan

diskinetik

d) Tipe campuran (20% dari semua kasus CP)

Gejala lain yang bisa ditemukan :

a) Kecerdasan dibawah normal

b) Retardasi mental

c) Kejang/epilepsy

d) Refleks primitive menetap atau lambat hilang

e) Gangguan menghisap atau makan

f) Gangguan perkembangan motorik

g) Tidak bisa mempertahankan berat badan

h) Gerak menjadi terbatas (otot kaku)

20

Gambar 3. Patofisiologi Cerebral Palsy pada Amri

B. Mikrosefali

21

1. Definisi:

Suatu keadaan lingkar kepala yang < 42 cm atau kurang dari

standar deviasi 3 dibawah angka rata-rata. Atau, tidak tumbuhnya jaringan

otak dengan gejala retardasi, ukuran kepala lebih kecil daripada normal

akan tetapi bentuk masih normal. Secara patologis terdapat kelainan

seperti hipoplasia serebri, pakigiria, mikrogiria, porensefali, atrofi serebri

dan sebagainya.

2. Etiologi:

a. Genetik

b. Didapat:

B. Antenatal pada morbili, penyinaran, sifilis,

toksoplasmosis, kelainan sirkulasi drah janin atau tidak

diketahui penyebabnya.

C. Intranatal akibat perdarahan atau anoksia

D. Pascanatal dini setelah ensefalitis, trauma kepala dan

sebagainya.

3. Faktor resiko

a. Ibu alkoholisne

b. Ibu dengan fenilketonuria

c. DM maternal

d. Penggunaa Obat-obatan terlarang oleh ibu

4. Gejala klinis:

a. Kepala lebih kecil daripada normal, sekunder akibat jaringan otak

yang tidak tumbuh.

b. Sutura kranialis menutup sebelum waktunya, kadang-kadang ubun-

ubun besar dan kecil terbuka.

c. Didapatkan retardasi mental.

d. Mungkin didapatkan juga gejala motorik berupa diplegia spastik,

hemiplegia dan sebagainya.

22

e. Terlambat bicara dan kadang-kadang didapatkan kejang.

C. Kurang Energi Protein (KEP)

1. Definisi:

KEP adalah gangguan gizi yang disebabkan oleh kekurangan protein dan

atau kalori, serta sering disertai dengan kekurangan zat gizi lain.

2. Klasifikasi

Menurut WHO:

a. KEP ringan   : > 80-90% BB  ideal terhadap TB (WHO-CDC)

b. KEP sedang : > 70-80% BB  ideal terhadap TB (WHO-CDC) 

c. KEP berat : < 70% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

Klasifikasi Berdasarkan etiologi:

- Malnutrisi primer

- Malnutrisi sekunder

Secara klinis KEP :

- Kwashiorkor

- Marasmus

- Marasmus-kwashiorkor

3. Dampak KEP

- gangguan pertumbuhan

- atrofi otot

- penurunan kadar albumin serum

- penurunan hemoglobin

- penurunan sistem kekebalan tubuh

- penurunan berbagai sintesa enzim

V.10. Penatalaksanaan

A. Cerebral Palsy

23

Tujuan pengobatan bukan membuat anak menjadi seperti anak normal

lainnya, tetapi mengembangkan sisa kemampuan yang ada pada anak tersebut

seooptimal mungkin, sehingga diharapkan anak dapat melakukan aktifitas sehari-

hari tanpa bantuan atau dengan sedikit bantuan.

Dalam menangani penderita CP, harus memperhatikan berbagai aspek dan

diperlukan kerjasama multidisiplin seperti disiplin anak, saraf, mata, THT, bedah

ortopedi, bedah saraf, psikologi, rehabilitasi medis, ahli wicara, pekerja social,

guru sekolah luar biasa. Disamping itu juga harus disertakan peranan orang tua

dan masyarakat.

Prinsip manajemen :

a. Komunikasi-Informasi-Edukasi

b. Terapi nutrisi

c. Stimulasi

d. Fisioterapi

e. Farmakologi

f. Operatif

I. Aspek medis

a. Aspek medis umum:

- Gizi: gizi yang baik perlu bagi setiap anak, khususnya bagi penderita ini.

Karena sering terdapat kelainan pada gigi, kesulitan menelan, sukar untuk

menyatakan keinginan untuk makan. Pencatatan rutin perkembangan BB

anak perlu dilaksanakan.

Nutrisi diberikan per oral dalam bentuk yang tidak perlu diproses

mekanik. Untuk rentang usia 1-3 tahun, Kebutuhan energy 100

kkal/kgBB/hari, kebutuhan protein 2 gr/hari.

- Hal-hal lain yang sewajarnya perlu dilaksanakan, seperti imunisasi,

perawatan kesehatan, dan lain-lain.

Konstipasi sering terjadi pada anak CP. Dekubitus terjadi pada anak-anak

yang tidak sering berpindah-pindah posisi.

24

b. Terapi dengan obat-obatan

Sesuai kebutuhan anak (tergantung gejala), seperti obat-obatan untuk

relaksasi otot (untuk spastisitas bisa diberikan baclofen dan diazepam; bila

gejala berupa rigiditas bisa diberikan levodopa; Botolinum toxin (Botox)

intramuskuler bisa mengurangi spastisitas untuk 3-6 bulan. Hal ini akan

meningkatkan luas gerak sendi (ROM), menurunkan deformitas,

meningkatkan respon terhadap fisioterapi dan okupasional terapi dan

mengurangi tindakan operasi untuk spastisitas.), anti kejang, athetosis,

ataksia, psikotropik, dan lain-lain.

c. Terapi melalui pembedahan ortopedi

Banyak hal yang dapat dibantu dengan tindakan ortopedi, misalnya tendon

yang memendek akibat kekakuan/spastisitas otot, rasa sakit yang terlalu

mengganggu dan lain-lain yang dengan fisioterapi tidak berhasil. Tujuan

dari tindakan bedah adalah untuk stabilitas, melemahkan otot yang terlalu

kuat atau untuk transfer dari fungsi. Pada beberapa kasus, untuk

membebaskan kontraktur persendian yang semakin memburuk akibat

kekakuan otot, mungkin perlu dilakukan pembedahan.

Pembedahan juga perlu dilakukan untuk memasang selang makanan dan

untuk mengendalikan refluks gastroesofageal.

d. Terapi rehabilitasi meliputi:

- Fisioterapi

i. Teknik tradisional : latihan luas gerak sendi, “stretching”, latihan

penguatan dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan

berdiri, latihan pindah, latihan jalan. Contohnya adalah teknik dari

Deaver.

ii. “Motor function training” dengan menggunakan system khusus,

yang umumnya dikelompokkan sebagai “neuromuscular

facilitation exercise”. Dimana digunakan pengetahuan

neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks didalam latihan,

25

untuk mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Secara

umum konsep latihan ini berdasarkan prinsip bahwa dengan

beberapa bentuk stimulasi akan ditimbulkan reaksi otot yang

dikehendaki, yang kemudian bila ini dilakukan berulang-ulang

akan berintegrasi ke dalam pola gerak motorik yang bersangkutan.

Contohnya adalah teknik dari Phelps, Fay-Doman, Bobath,

Brunnstrom, Kabat-Knott-Vos.

- Okupasional terapi

terutama untuk latihan melakukan aktivitas sehari-hari, evaluasi

penggunaan alat-alat bantu, latihan keterampilan tangan dan aktivitas

“bimanual”. Latihan “bimanual” ini dimaksudkan agar menghasilkan pola

dominan pada salah satu sisi hemisfer otak.

- Ortotik

Dengan penggunaan bracing, bertujuan untuk mengurangi beban aksial,

stabilisasi serta untuk pencegahan dan koreksi deformitas.

- Terapi wicara

Gangguan bicara disini dapat berupa disfonia, disritmia, disartria, disfasia,

dan bentuk campuran. Bertujuan untuk mengembangkan anak dapat

berbahasa secara pasif dan aktif.

- Nightsplinting

mengambil keuntungan dari tonus yang menurun yang terjadi selama tidur

untuk menambah regangan otot antagonis yang lemah.

- Pemakaian alat bantu

berupa kruk ketiak, rollator, walker dan kursi roda manual/listrik.

II. Aspek non medis

a. Pendidikan

Mengingat selain kecacatan motorik, juga sering disertai kecacatan mental,

maka pada umumnya pendidikannya memerlukan pendidikan khusus

(SLB).

26

b. Pekerjaan

Tujuan yang ideal dari suatu usaha rehabilitasi adalah agar penderita dapat

bekerja secara produktif, sehingga dapat berpenghasilan untuk membiayai

hidupnya. Mengingat kecacatannya, sering kali tujuan tersebut sulit

dicapai. Tetapi meskipun dari segi ekonomis tidak menguntungkan,

pemberian kesempatan kerja tetap diperlukan, agar dapat menimbulkan

harga diri bagi penderita yang bersangkutan.

c. Problem social

Bila terdapat masalah social, diperlukan pekerja social untuk membantu

menyelesaikannya.

d. Lain-lain

Hal-hal lain seperti rekreasi, olahraga, kesenian dan aktifitas-aktifitas

kemasyarakatan perlu juga dilaksanakan oleh penderita ini.

B. KEP

Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan

kegawatan)

- Penanganan hipoglikemi, hipotermi dan dehidrasi

- Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

- Pengobatan infeksi

- Pemberian makanan

- Fasilitasi tumbuh kejar

- Koreksi defisiensi nutrisi mikro

- Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental

- Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh

- Pengobatan penyakit penyerta

- Defisiensi vitamin A

27

- Dermatosis

- Parasit/cacing

- Diare melanjut

- Tuberkulosis

- Tindakan kegawatan

- Syok (renjatan)

- Anemia berat

C. Mikrosefali

- Pengobatan simptomatik, bila terdapat kejang diberi antikonvulsan.

- Selanjutnya dilakukan fisioterapi, speech therapy dan sebagainya.

- Mikrosefali tidak dapat diobati, sehingga pencegahan sangat penting.

Pencegahan meliputi bimbingan dan penyuluhan genetika, pencegahan

bahaya infeksi terutama selama kehamilan, obat-obatan.

V.11. Prognosis

- Ad Fungsioam : dubia, karena lesi nya menetap pada SSP

prognosis dubia. Prognosis paling baik pada derajat fungsionil yang

ringan. Prognosis bertambah berat apabila disertai dengan retardasi

mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan dan pendengaran.

- Ad Vitam : bonam. Prognosis biasanya tergantung kepada jenis dan

beratnya CP. Lebih dari 90% anak dengan CP bisa bertahan hidup sampai

dewasa.

V.12. Komplikasi

- Pulmonal: aspirasi, disfungsi oromotor, bronchopulmonary dysplasia

- GI: refluks, disfagia

- Retardasi Mental

- Penurunan pendengaran

- Skoliosis dan Kifosis

28

- Dislokasi sendi panggul

- Malnutrisi, gagal tumbuh

- Osteoporosis

- Isolasi social

- Nyeri

V.13. Kompetensi Dokter Umum

KDU : 3B

29