CEDERA PERGELANGAN TANGAN

Fraktur Tulang Karpal

Fraktur tulang skafoidFraktur skafoid (dari bahasa Yunani skaphos, artinya kapal), kadang disebut carpal navicular, merupakan cedera terbanyak kedua dari lengan atas, melampaui frekuensi fraktur radius distal, dan menempati proporsi 2% dari semua jenis fraktur. Dari semua jenis fraktur dan dislokasi karpus, fraktur ini adalah yang terbanyak, sekitar 50%-60% dari fraktur serupa. Tipe fraktur ini sering terjadi pada dewasa muda (usia 15-30 tahun) setelah jatuh dengan telapak tangan yang terulur. Fraktur skafoid dapat diklasifikasikan berdasarkan arah garis fraktur (Gambar 7.46), derajat kestabilan fragmen, dan lokasi garis fraktur.

Gambar 7.46 Fraktur Skafoid. Klasifikasi Russe pada fraktur skafoid berdasarkan arah garis fraktur

Dari sudut pandang diagnostik, lokasi garis fraktur adalah jalan praktis untuk mengklasifikasikan fraktur skafoid (5% sampai 10% terjadi pada tuberositas dan bagian distal, 15% sampai 20% di bagian proksimal, dan 70% sampai 80% di bagian medial) karena lebih mudah menaksir prognosisnya (Gambar 7.47). Fraktur di tuberositas (ekstraartikular) dan bagian distal biasanya diakibatkan oleh trauma langsung dan jarang diakibatkan oleh masalah klinis yang bermakna. Fraktur pada bagian medial, jika tidak ada perpindahan atau ketidakstabilan karpal, menunjukkan angka kesembuhan di lebih dari 90% kasus. Fraktur pada bagian proksimal sulit mengalami penyatuan dan dapat terjadi osteonekrosis.

Gambar 7.47 Fraktur Skafoid. Klasifikasi fraktur skafoid berdasarkan lokasi garis fraktur

Ketika dicurigai adanya fraktur skafoid, maka foto Rntgen harus dilakukan dalam proyeksi dorsovolar, dorsovolar pada deviasi ulna, oblik, dan lateral, dan proyeksi-proyeksi ini biasanya dapat menunjukkan suatu abnormalitas. Jika modalitas ini gagal, maka di masa lalu, thin-section trispiral tomography terbukti sangat efektif (Gambar 7.48). Teknik ini dapat membantu dalam memantau kemajuan penyembuhan fraktur skafoid dan mendeteksi komplikasi pasca trauma, terutama saat hasil foto Rntgen tidak meyakinkan. Sekarang, CT merupakan terapi yang sangat dipilih (Gambar 7.49 sampai 7.51). Dalam kondisi tertentu, istilah humpback deformity dari skafoid setelah fraktur (dimana fragmen proksimal dorsifleksi dan fragmen distal mengalami fleksi palmar, menyebabkan terjadinya angulasi apex dorsal tulang skafoid) dapat dievaluasi dengan baik oleh alat ini (Gambar 7.52). Pada dekade lalu, MRI merupakan pilihan terapi untuk mendiagnosis fraktur halus dari tulang karpal dan untuk mendeteksi berbagai komplikasi, termasuk osteonekrosis. Dalam keadaan tertentu, MRI sangat efektif dalam menunjukkan garis fraktur yang tidak terlihat pada foto Rntgen (Gambar 7.53).

Gambar 7.48 Fraktur Skafoid. Seorang pria, 28 tahun, mengalami cedera pada pergelangan tangan kiri; nyeri menetap selama 3 minggu. Hasil foto proyeksi dorsovolar (A) dan lateral (B) menunjukkan osteoporosis periartikular, namun tidak ditemukan garis fraktur. Pada thin-section trispiral tomogram proyeksi lateral (C), terlihat fraktur skafoid.

Gambar 7.49 Gambaran CT 3D dari fraktur skafoid. Foto pergelangan tangan proyeksi dorsovolar (A) dan pencitraan rekonstruksi CT 3D (B) menunjukkan fraktur skafoid akut tipe 3.

Gambar 7.50 Gambaran CT dari fraktur skafoid yang telah sembuh. Seorang pria, 56 tahun mengalami fraktur skafoid dan telah diobati secara konservatif dengan reduksi tertutup dan elastic verband. Foto proyeksi dorsovolar pergelangan tangan (A) menunjukkan garis radiolusen (tanda panah) yang berarti tidak ada penyatuan. Pencitraan CT potongan koronal oblik menunjukkan penyatuan komplit (tanda panah melengkung).

Gambar 7.51 Gambaran CT dari suatu fraktur skafoid yang tidak menyatu. Pencitraan CT potongan koronal (A) dan sagital (B) menunjukkan fraktur skafoid yang tidak menyatu. Terlihat juga tepi sklerotik dan celah antara fragmen-fragmen fraktur.

Gambar 7.52 Humpback deformity. Pencitraan CT potongan sagital menunjukkan suatu humpback deformity dari fraktur skafoid. Terlihat adanya fleksi palmar dari fragmen distal (tanda panah) dan angulasi apex dorsal (tanda panah melengkung)

Gambar 7.53 MRI dari fraktur skafoid. Seorang pria, 27 tahun, jatuh di lapangan es dan datang dengan nyeri tekan pada area snuffbox. Foto proyeksi dorsovolar pada deviasi ulna (A) dan oblik (B) terlihat normal. Pencitraan MRI pembobotan T1 potongan koronal (C) dan pembobotan T2 potongan koronal (D) menunjukkan fraktur pada proksimal tulang skafoid (tanda panah).

KomplikasiDiagnosis dan tatalaksana yang tertunda dari suatu fraktur skafoid dapat menyebabkan komplikasi, seperti nonunion, osteonekrosis, dan artritis pasca trauma. Yang paling sering adalah nonunion dan osteonekrosis. Meskipun kadang-kadang kedua fragmen skafoid dapat menjadi nekrotik, osteonekrosis biasanya terjadi pada fragmen proksimal (Gambar 7.55) dan jarang pada bagian distal (Gambar 7.54) karena adanya suplai darah yang baik pada bagian tulang ini. Osteonekrosis sering terjadi dalam 3 sampai 6 bulan setelah cedera ketika fragmen yang terkena terlihat hiperdensitas. Karena foto konvensional kadang-kadang gagal untuk membuktikan kondisi ini, maka pencitraan CT direkomendasikan. Pasien dengan union atau nonunion yang lambat lebih mudah mengalami osteonekrosis, tetapi kesembuhan kadang-kadang dapat terjadi (Gambar 7.55). Union dan nonunion yang lambat biasanya ditangani dengan pembedahan melalui graft tulang (Gambar 7.56). Jika cara ini gagal, maka tulang skafoid harus dikeluarkan dan diganti dengan prostesis (Gambar 7.57). Salah satu komplikasi serius dari fraktur skafoid kronik adalah perkembangan scapholunate advanced collapse (SLAC) dari pergelangan tangan. Kondisi ini terdiri dari gangguan ligamen scapholunate dan ketidakstabilan persendian lunocapitate disertai dengan perpindahan proksimal dari tulang capitate, sehingga menyebabkan osteoartritis pada persendian radiokarpal (Gambar 7.58 dan 7.59). Kondisi serupa dimana fraktur skafoid mengalami komplikasi oleh nonunion disebut scaphoid nonunion advance collapse (SNAC) dari pergelangan tangan (Gambar 7.60).Tatalaksana terhadap kondisi-kondisi tersebut adalah karpektomi jalur proksimal dan/atau penyatuan karpal terfiksir (disebut four-corner fusion) yang terdiri dari artrodesis lunate, capitate, hamate, dan triquetrum (Gambar 7.61). Pada kasus osteoartritis yang sudah lanjut, dibutuhkan artrodesis total pergelangan tangan menggunakan stabilisasi kaku dengan plat dorsal dan graft tulang.

Gambar 7.54 Fraktur skafoid dengan komplikasi osteonekrosis. Pada pemeriksaan follow-up pasien pria, 40 tahun, yang mengalami fraktur skafoid dan ditangani dengan imobilisasi selama 3 bulan, foto konvensional proyeksi dorsovolar (A) menunjukkan adanya garis fraktur yang menetap dan berada pada bagian distal skafoid. Tomografi trispiral (B) menunjukkan osteonekrosis yang tak terduga pada fragmen distal.

Gambar 7.55 Fraktur skafoid dengan komplikasi osteonekrosis. (A) Foto konvensional pergelangan tangan proyeksi dorsovolar menunjukkan fraktur skafoid yang tidak menyatu dan osteonekrosis pada fragmen proksimal (tanda panah). (B) Di pasien lain, yang mengalami fraktur skafoid dan ditangani secara konservatif selama 4 bulan, tomogram trispiral menunjukkan penebalan segmen proksimal skafoid mengindikasikan osteonekrosis, tetapi frakturnya menyatu secara utuh. (C) Masih pada pasien lain, pencitraan CT menunjukkan fraktur skafoid yang sudah sembuh dengan osteonekrosis pada fragmen proksimal.

Gambar 7.56 Tindakan pembedahan pada fraktur skafoid. (A) Foto konvensional pergelangan tangan proyeksi dorsovolar menunjukkan fraktur skafoid, ditangani dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal menggunakan graft tulang dan skrup Acutrak (B).

Gambar 7.57 Prostesis skafoid. Seorang pria, 35 tahun, mengalami fraktur skafoid. Nonunion mengalami komplikasi osteonekrosis. Tulangnya dikeluarkan dan prostesis silastic dimasukkan. Terlihat tepi prostesis yang halus dan juga densitas homogennya serta penurunan susunan trabekular.

Gambar 7.58 Pergelangan tangan SLAC. Seorang wanita, 70 tahun, datang dengan keluhan nyeri kronik pada pergelangan tangan selama 15 tahun terakhir. Foto konvensional proyeksi dorsovolar menunjukkan deformitas skafoid akibat fraktur sebelumnya disertai osteonekrosis. Interval scapholunate melebar, dan ada perpindahan proksimal dari capitate. Tampak osteoartritis pada persendian radiokarpal.

Gambar 7.59 Pergelangan tangan SLAC (proses lanjut). Seorang wanita, 72 tahun, datang dengan fraktur skafoid kronik yang tidak diobati dan sudah mengalami komplikasi osteonekrosis pada fragmen proksimal. Terlihat perpindahan proksimal dari capitate dan osteoartritis kronik pada persendian radiokarpal, menunjukkan suatu deformitas pergelangan tangan SLAC.

Gambar 7.60 Pergelangan tangan SNAC. Seorang wanita, 63 tahun, mengalami fraktur skafoid yang gagal untuk menyatu. Lunate mengalami perpindahan ke medial, dan ada perpindahan proksimal dari capitate.

Gambar 7.61 Penyatuan karpal terfiksir. Seorang pria, 58 tahun, yang mengalami fraktur skafoid dengan komplikasi nonunion dan osteonekrosis telah dioperasi dengan teknik reseksi skafoid dan four-corner carpal fusion.