3.7.4            Terminal Branches Injury

3.7.4.1        Nervus Musculocutaneous Injury

N. musculocutaneous berasal dari C5 dan C6 yang merupakan cabang utama dari upper trunk plexus brachialis.Nervus ini memperlengkapi inervasi m. coracobrachialis, m. biceps brachii,m. brachialis, dan sensorik pada ventrolateral foream dan antebrachii dorsolateral superficialis. Cedera nervus ini jarang terjadi.[23][34]

Jika cedera, gejala klinis yang muncul adalah kelemahan fleksi dan supinasi antebrachii akibat paralisis biceps brachii dan m. brachialis.Sensory loss pada musculocutaneous myotomes (antebrachii lateral superficialis)dan hilangnya refleks bisep.Pergerakan fleksi antebrachii mungkin saja masih dapat dilakukan oleh m. brachioradialis, yang diinervasi oleh n. radialis. Tetapi, untuk refleks biceps dapat dipastikan paralisis karena m. biceps brachii tidak diinervasi oleh nervus lain.[4][23][35]

3.7.4.2        Nervus Axillaris Injury

Nervus axillaris adalah cabang terakhir dari kord posterior plexus brachialis sebelum menjadi n. radialis.Nervus axillaris berasal dari C5 dan C6 yang mensuplai m. deltoideus dan mentransmisikan sensasi kutaneus pada area kecil di permukaan lateral bahu. Lesi n. axillaris biasanya disebabkan oleh trauma, fracture leher humerus, dislokasi pada kepala humerus, maupun brachial plexitis.[18][23]

Lesi pada n. axillaris memiliki karakteristik utama kelemahan abduksi pada lengan bahu setelah 15-30° pergerakan tangan yang menjauhi pinggul.Pergerakan adduksi, fleksi, dan ekstensi juga terjadi kelemahan.Sensory loss sangat terbatas dan biasanya hanya terjadi pada brachii lateralis.[4][23]

N. axillary injury biasanya berhubungan dengan fracture atau dislokasi yang sembuh spontan pada 80% kasus. Jika deltoid tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan setelah 8 minggu, dilakukan pemeriksaan EMG. Jika tes menunjukkan tanda denervasi, biasanya dibutuhkan eksisi nerve ends dan grafting yang pada umumnya hasil dapat terlihat dalam 3 bulan setelahnya. Jika operasi gagal dan bahu masih nyeri, dilakukan arthrodesis untuk stabilitas dan memperbaiki fungsi abduksi.[18]

3.7.4.3        Nervus Medianus Injury

N. medianus injury biasanya disebabkan oleh cedera di bagian carpi (low lesions) dan di bagian antebrachii superior (high lesions).

1. Low lesions

Sindrom yang paling sering terjadi adalah carpal tunnel syndrome (Gambar 22) akibat terjepitnya n. medianus saat melewati celah antara os.carpalis dan ligamentum transversus.[23]

 

Gambar 22.Carpal tunnel syndrome.

Sumber: Baehr M, Frotscher M. DUUS’ Topical Diagnosis in Neurology. Germany: Thieme; 2005.

 

Akibatnya, timbul nyeri dan sensory loss pada distribusi n. medianus (manus palmaris superficialis, digiti I, II, III, dan setengah digiti IV),kelemahan pada median myotomes di tangan dan bagian thenar. Hal ini dapat disebabkan karena cedera akibat gerakan fleksi pergelangan tangan yang terlalu lama, seperti mengetik dan merajut.[23]

Dari pemeriksaan khusus, Tinel’s sign positif pada carpal tunnel syndrome. Diagnosisnya didapatkan melalui gejala klinis, tetapi tes elektrofisiologis, seperti segmental nerve conductions dapat mengkonfirmasi lesi dan melokalisasi letak kompresi. Pengobatan konservatif menggunakan wrist splint, tetapi pada kasus berat, dilakukan tindakan operatif. [23]

 

1. High lesions

High lesions dapat disebabkan oleh fracture di bagian antebrachii, dislokasi bagian cubiti, luka tusukan, luka tembakan, trauma, iskemik, maupun kompresi anatomi, seperti terjepitnya m. pronator teres, sehingga menyebabkan kelemahan dan sensory loss.[18][23]

Lesi pada n. medianus menyebabkan kelemahan dan sensory loss, tetapi hanya pada beberapa pergerakan yang benar-benar paralisis karena adanya kontribusi sinergik otot yang masih diinervasi oleh nervus lain.[23]

Gejala yang timbul sama dengan low lesions, dengan tambahan  ketidakmampuan pergerakan fleksi articulatio interphalangeal proximalis 1-3 dan articulatio interphalangeal distalis 2-3 disebabkan oleh paralisis m. flexor digitorum superficialis dan m. flexor digitorum profundus. Tambahan lain, ditemukan paralisis pergerakan radial wrist flexion dan m. pronator teres, pergerakan fleksi articulatio metacarpophalangeal 2-3 juga tidak dapat dilakukan karena paralsis dari m. lumcbricalis 1-2. Oleh karena itu, pasien dengan n. medianus injury tidak dapat mengepalkan tangan karena digiti II dan III yang mengalami ekstensi parsial. Tanda ini disebut dengan sign of benediction (Gambar 28c).[18][23]

Cedera pada n. interosseous anterior yang disebut dengan anterior interosseous syndromejarang terjadi.Gejala motorik yang timbul mirip dengan high lesions dari n. medianus injury, tetapi tanpa adanya defisit sensorik.Kelemahan tersebut adalah kelemahan pada m. flexor pollicis longus (kelemahan motorik digiti I), m. flexor digitorum profundus I dan II, dan m. pronator quadratus. Penyebab yang paling sering adalah brachial neuritis (Parsonage-Turner syndrome) yang berhubungan dengan shoulder girdle pain setelah imunisasi atau penyakit virus.[18][23]

 

Jika terjadi avulsi saraf, sebaiknya dilakukan nerve grafting. Post operasi, dilakukan splint pada pergelangan tangan. Jika fungsi sensorik membaik, tetapi fungsi motorik oposisi pada digiti I tidak membaik, dilakukan transfer m. extensor indicis proprius atau m. abductor digiti minimi ke m. abductor pollicis brevis.M. extensor carpi radialis longus dapat ditransfer ke m. flexor digitorum profundus, m. brachioradialis ke m. flexor pollicis longus, dan m. extensor indicis ke m. abductor pollicis brevis.[18][23]

 

3.7.4.4        Nervus Radialis Injury

Radial neuropati adalah kondisi yang disebabkan oleh kompresi saraf radial pada posterior humerus.Temuan klinis trauma padan. radialis tergantung pada tingkat lesi.Nervus radialis injury biasanya terjadi di bagian cubiti (low lesions), upper arm (high lesions), dan axilla (very high lesions).[4][18]

2.  Low lesions

Gejala klinis low lesions biasanya disebabkan oleh fracture atau dislokasi cubiti atau karena luka yang sifatnya lokal. Pasien tidak dapat melakukan pergerakan ekstensi pada articulatio metacarpophalengeal, kelemahan pergerakan ekstensi dan retroposisi pada digiti V.[18]

1. High lesions

High lesions biasanya terjadi akibat fracturehumerus dan kompresi intrinsik. Cedera pada spiral groove yang disebabkan oleh fracturehumerus (Gambar 23) dan kompresi ekstrinsik (contohnya, kebiasaan tidur dengan kepala yang menekan lengan posterior) menyebabkan kelemahan pada radial myotome di bawah cubiti, dengan wrist drop akibat dari paralisis radial ekstensor cubiti(Gambar 28b), kelemahan pada gerakan ekstensi articulatio metacarpophalangeal jari-jari, dan sensory loss pada distribusi n. radialis superfisial (permukaan manus dorsalis dan digiti I, II, III dan setengah digiti IV), tetapi gerakan ekstensi cubiti masih baik. Kelemahan gerakan fleksi cubiti dapat ditemukan sebagai akibat dari keterlibatan brachioradialis.[4][18][23]

 

Gambar 23. Cedera n. radialis akibat fracturehumerus pada spiral groove.

Sumber: http://www.e-radiography.net/articles/ortho/Image11.jpg

 

1. Very high lesions

Very high lesions disebabkan oleh trauma atau operasi di sekitar bahu. Trauma yang paling sering adalah kompresi kronik axilla akibat penggunaan kruk terlalu lama (crutch pasly)atau Saturday night palsy pada pecandu alkohol dan obat-obat yang tidak sadar dan tidur dalam

keadaan lengan menggelantung di bagian belakang kursi (Gambar 24). Hal ini menyebabkan kelemahan carpi dan manus, kelemahan m. triceps, kelemahan radial myotome, kelamahan radial dermatomes, dan hilangnya refleks triceps.[18][23]

 

Gambar 24.Saturday night palsy.

Sumber:http://saturdaynightpalsy.com/wp-content/uploads/2011/05/Saturday-Night-Palsy-300x188.jpg

 

Jika terjadi persistent injury, sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG.Jika hasil menunjukkan denervasi saraf, maka neuropraxia telah tereksklusi. Fungsi motorik n. radialis dapat dikembalikan dengan quite long grafts. Jika kesembuhan tidak terjadi, dapat dilakukan tendon transfers, yaitu pronator teres ke short radial extensor of the wrist, flexor carpi radialis ke long finger extensors, dan palmaris longus ke long thumb abductor.[18][23]

 

3.7.4.5        Nervus Ulnaris Injury

Lesi komplit pada n. ulnaris menimbulkan gejala kelemahan pada gerakan fleksi dan adduksi carpi dan kelemahan gerakan fleksi pada jari kelingking, paralisis gerakan abduksi dan oposisi digiti I, paralisis gerakan adduksi digiti I, dan paralisis gerakan adduksi dan abduksi digiti, bersamaan dengan atrofi hypothenar dan interossei.Atrofi interossous terutama terlihat jelas di bagian manus dorsum, antara digiti I dan digiti II.Sensory loss terutama pada bagian permukaan palmar dan dorsal digiti V dan setengah digiti IV. Lesi kronis akan menyebabkan claw hand. Cedera n. ulnaris dapat disebabkan oleh trauma, iskemik, dan kompresi anatomis.[4][18][23]

Lesi n. ulnaris dapat terjadi pada 2 lokasi utama, yaitu lesi dekat cubiti(high lesions) dan lesi dekat carpi (low lesions):[23]

1. High lesions

Lesi terjepitnya nervus yang paling sering adalah di bagianCubital tunnelyang disebut dengan Cubital tunnel syndrome(Gambar 25).Kompresi atau nerve entrapment di bagian epicondylaris medialis (cubital tunnel) sering menyebabkan ulnar neuritis.Hal ini berbeda dengan penyebab cedera akibat fracture ataupun dislokasi.[23]

Gejala yang timbul adalah kelemahan ulnar myotomes di bagian manus, termasuk m. flexor carpi ulnaris dan m. flexor digitorum profundus III dan IVsehingga terjadi less clawed (the high ulnar paradox). Fungsi motorik dan sensorik juga hilang sesuai dengan distribusi ulnar.[23]

 

Gambar 25.Kompresi n. ulnaris pada cubital tunnel.

Sumber:http://www.handsurgery.com.sg/wordpress/wp-content/uploads/2011/03/Cubital-Tunnel-Syndrome_ds.jpg

 

1. Low lesions

Lesi terjepitnya nervus juga dapat terjadi di bagian Guyon canal yang disebut dengan Guyon cannal syndrome. Guyon canal adalah celah yang dibentuk oleh ossapisiforme-hamatum dan ligamen yang menghubungkan keduanya (Gambar 26).[23]

 

Gambar 26.Kompresi n. ulnaris pada guyon tunnel.

Sumber:http://www.bedfordsackvillephysio.com/media/img/424/hand_guyon_canal_anat03.jpg

 

Lesi ini seringkali disebabkan oleh perlukaan pergelangan tangan oleh benda tajam yang biasanya dilakukan saat usaha bunuh diri. Penyebab lain adalah deep carpal ganglion dan a. ulnaris aneurysm. Gejala yang timbul adalah numbness pada distribusi ulnaris(Gambar 27) dan ditemukan karakteristik khas, yaitu claw hand(Gambar 28d) akibat kelemahan dan atrofi otot intrinsik. M. flexor carpi ulnaris dan m. flexor digitorum profundus normal pada pemeriksaan elektrofisiologik.[18][23]

 

Gambar 27.Tipikal sensory loss area pada Guyon canal syndrome.

Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.

 

Metacarpophalangeal flexion dapat diperbaiki dengan transfer m. extensor carpi radialis longus ke intrinsic tendon.

 

Ilustrasi cedera nervus plexus brachialis dapat dilihat pada Gambar 28di bawah ini:

 

Gambar 28.Nervus injury pada cederaplexus brachialis.

Sumber: Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites States of America: Wiley; 2009.

Distribusi persarafan pada cabang terminal dapat dilihat pada Gambar 29 Adan B di bawah:

Gambar 29.Terminal branches distribution.(A) Distribusi n. musculocutaneous, n. medianus, n. ulnaris. (B) Distribusi n. radialis, n. axillaris.

Sumber: http://antranik.org/peripheral-nervous-system-spinal-nervus-and-plexuses/

 

3.8     Pemeriksaan Fisik

Tujuan pemeriksaan fisik untuk menentukan tipe dan lokasi brachial plexus injury.Pemeriksaan fisik tersebut, meliputi:

1. Pemeriksaan fungsi motorik (Tabel 11) sesuai dengan distribusinya (Gambar 31), yang dinilai dari skala 0 hingga 5 disesuaikan dengan Medical Research Council Scale for Assessment of Muscle Power.(Tabel 10).

2. Pemeriksaan fungsi sensorik (Gambar 30)

Pemeriksaan sensorik dilakukan pada setiap dermatom, propioceptive, temperatur, taktil, perabaan, vibrasi dengan turning fork 30 dan 256 cycles per second, dan ninhydrin test.

1. Pemeriksaan khusus, meliputi Tinel’s sign dan Horner’s syndrome.[35][36]

 

Gambar 30.Brachial plexus sensibility assessment chart.

Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin Dunitz Ltd; 2001.