CEDERA MEDULA SPINALIS

I. Pengertian

Cedera tulang belakang adalah cedera yang dapat mengenai cervicalis, vertebralis dan lumbalis akibat trauma ; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga dan sebagainya yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran satu atau lebih tulang vertebra sehingga mengakibatkan defisit neurologi.

Spinal Cord Injury (SCI) adalah cedera yang terjadi karena trauma sumsum tulang belakang atau tekanan pada sumsum tulang belakang karena kecelakaan yang dapat mengakibatkan kehilangan atau gangguan fungsi baik sementara atau permanen di motorik normal, indera, atau fungsi otonom serta berkurangnya mobilitas atau perasaan (sensasi).II. Gejala Cedera Medula SpinalisCedera umum medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi.Terdapat 5 sindrom utama cedera medula spinalis inkomplet menurut American Spinal Cord Injury Association yaitu : (1) Central Cord Syndrome, (2) Anterior Cord Syndrome, (3) Brown Sequard Syndrome,(4) Cauda Equina Syndrome, dan (5) Conus Medullaris Syndrome. Central Cord Syndrome (CCS) biasanya terjadi setelah cedera hiperekstensi. Sering terjadi pada individu di usia pertengahan dengan spondilosis cervicalis. Predileksi lesi yang paling sering adalah medula spinalis segmen servikal, terutama pada vertebra C4-C6. Sebagian kasus tidak ditandai oleh adanya kerusakan tulang. Mekanisme terjadinya cedera adalah akibat penjepitan medula spinalis oleh ligamentum flavum di posterior dan kompresi osteofit atau material diskus dari anterior. Bagian medula spinalis yang paling rentan adalah bagian dengan vaskularisasi yang paling banyak yaitu bagian sentral. Pada Central Cord Syndrome, bagian yang paling menderita gaya trauma dapat mengalami nekrosis traumatika yang permanen. Edema yang ditimbulkan dapat meluas sampai 1-2 segmen di bawah dan di atas titik pusat cedera. Sebagian besar kasus Central Cord Syndrome menunjukkan hipo/isointens pada T1 dan hiperintens pada T2, yang mengindikasikan adanya edema.Gambaran khas Central Cord Syndrome adalah kelemahan yang lebih prominen pada ekstremitas atas dibanding ektremitas bawah. Pemulihan fungsi ekstremitas bawah biasanya lebih cepat, sementara pada ekstremitas atas (terutama tangan dan jari) sangat sering dijumpai disabilitas neurologik permanent. Hal ini terutama disebabkan karena pusat cedera paling sering adalah setinggi C4-C5 dengan kerusakan paling hebat di medula spinalis C6 dengan ciri LMN. Gambaran klinik dapat bervariasi, pada beberapa kasus dilaporkan disabilitas permanen yang unilateral. Nama SindromaPola dari lesi sarafKerusakan

Central cord syndromeCedera pada posisi sentral dan sebagian pada daerah lateral.Dapat sering terjadi pada daerah servikalMenyebar ke daerah sacral. Kelemahan otot ekstremitas atas dan ekstremitas bawah jarang terjadi pada ekstremitas bawah

Brown- Sequard SyndromeAnterior dan posterior hemisection dari medulla spinalis atau cedera akan menghasilkan medulla spinalis unilateralKehilangan ipsilateral proprioseptiv dan kehilangan fungsi motorik.

Anterior cord syndromeKerusakan pada anterior dari daerah putih dan abu- abu medulla spinalisKehilangan funsgsi motorik dan sensorik secara komplit.

Posterior cord syndromeKerusakan pada anterior dari daerah putih dan abu- abu medulla spinalisKerusakan proprioseptiv diskriminasi dan getaran. Funsgis motor juga terganggu

Cauda equine syndromeKerusakan pada saraf lumbal atau sacral samapi ujung medulla spinalisKerusakan sensori dan lumpuh flaccid pada ekstremitas bawah dan kontrol berkemih dan defekasi.

Cedera medula spinalis mempunyai gambaran klinik yang berbeda-beda tergantung letak lesi dan luasnya lesi.Cervical

Lesi biasanya mengakibatkan tetraplegia penuh atau parsial. Namun, tergantung pada lokasi tertentu dan tingkat keparahan trauma.

Cedera pada C1/C2 merupakan tingkat yang tersering mengakibatkan hilangnya fungsi pernapasan, sehingga memerlukan ventilator mekanik .

C3 :Biasanya mengakibatkan hilangnya fungsi diafragma, mengharuskan penggunaan ventilator untuk bernafas.

C4: Hasil hilangnya fungsi yang signifikan pada bisep dan bahu.

C5: Hasil hilangnya potensi fungsi pada bahu dan bisep, dan hilangnya fungsi lengkap di pergelangan tangan dan tangan.

C6: Hasil dalam kontrol pergelangan tangan yang terbatasC7 dan T1: kurangnya ketangkasan di tangan dan jari. Pasien dengan cedera lengkap atas C7 biasanya tidak dapat menangani aktivitas hidup sehari-hari dan tidak bisa berfungsi secara independen.

Tanda-tanda dan gejala tambahan dari cedera serviks meliputi:

Ketidakmampuan atau mengurangi kemampuan untuk mengatur denyut jantung, tekanan darah, keringat dan suhu tubuh. Dysreflexia otonom atau peningkatan abnormal pada tekanan darah, berkeringat, dan tanggapan otonom lainnya untuk rasa sakit atau gangguan sensorik.

Thoracic

Cedera lengkap pada atau di bawah tingkat tulang belakang toraks mengakibatkan paraplegia. Fungsi dari tangan, lengan, leher, dan pernapasan biasanya tidak terpengaruh.T1-T8: hilangnya kemampuan untuk mengontrol otot-otot perut. Dengan demikian, stabilitas trunk terpengaruh. Semakin rendah tingkat cedera/lesi, maka kurangnya keparahan fungsi.T9 -T12: hilangnya kemampuan sebagian trunk dan kontrol otot perut.

Biasanya lesi di atas tingkat sumsum tulang belakang T6 dapat mengakibatkan dysreflexia otonom. LumbosakralEfek dari lesi pada daerah lumbal atau sacral dari sumsum tulang belakang mengalami penurunan kontrol dari kaki dan pinggul, sistem kemih, dan anus. Usus dan kandung kemih fungsi diatur oleh daerah sacral. Dalam hal ini, sangat umum untuk mengalami disfungsi usus dan kandung kemih, termasuk infeksi kandung kemih dan inkontinensia anal, setelah cedera traumatis. Fungsi seksual juga berhubungan dengan segmen tulang belakang sacral, dan sering terpengaruh setelah cedera. Fungsi dan Persarafan Otot Periferal dan SegementalFungsiOtotSaraf

Pleksus servikalis C1-C4

Fleksi, ekstensi, rotasi, dan eksorotasi leherMm. koli profundi (M. sternokleidomastoideus, M. trapezius)Saraf servikalisC1-C4

Pengangkatan dada atas, inspirasiMm. skaleniC3-C5

InspirasiDiafragmaSaraf frenikusC3-C5

Pleksus brakhialis C5-T1

Aduksi dan endorotasi lengan,Menurunkan bahu ke dorsoventralM. pektoralis mayor dan minorSaraf torakalis anteriorC5-T1

Fiksasi skapula selama mengangkat lenganM. seratus anteriorSaraf torakalis longusC5-C7

Elevasi dan aduksi skapula ke arah kolumna spinalisM. levator skapula,Mm. rhomboideiSaraf skapularis dorsalC4-C5

Mengangkat dan eksorotasi lengan,Eksorotasi lengan pada sendi bahuM. supraspinatus,M. infraspinatusSaraf supraskapularisC4-C6C4-C6

Endorotasi sendi bahu; aduksi dari ventral ke dorsal;menurunkan lengan yang terangkatM. latissimus dorsi,M. teres major,M. subskapularisSaraf torakalis dorsalC5-C8(dari daerah dorsal pleksus)

Abduksi lengan ke garis horizontal,Eksorotasi lenganM. deltoideusM. teres minorSaraf aksilarisC5-C6C4-C5

Fleksi lengan atas dan bawah dan supinasi lengan bawah,Elevasi dan aduksi lengan,Fleksi lengan bawahM. biseps brakhii,M. korakobrakhialis,M. brakhialisSaraf muskulokutaneusC5-C6C5-C7C5-C6

Fleksi dan deviasi radial tangan,Pronasi lengan bawah,Fleksi tangan,Fleksi jari II-V pada falangs tengah,Fleksi falangs distal ibu jari tangan,Fleksi falangs distal jari II dan III tangan,M. fleksor karpi radialisM. pronator teresM. palmaris longusM. fleksor digitorum superfisialisM. fleksor polisis longusM. fleksor digitorum profundus (radial)Saraf medianusC5-C6C5-C6C7-T1C7-T1C6-C8C7-T1

Abduksi metakarpal I,Fleksi falangs proksimal ibu jari tangan,Oposisi metakarpal IM. abduktor polisis brevisM. fleksor polisis brevisM. oponens polisis brevisC7-T1C7-T1C6-C7

Fleksi falangs proksimal dan ekstensi sendi lain,Fleksi falangs proksimal dan ekstensi sendi lain

Mm. lumbrikalisJari II dan III tanganJari IV dan V tanganSaraf medianusC8-T1Saraf ulnarisC8-T1

Fleksi dan pembengkokan ke arah ulnar jari tangan,Fleksi falangs proksimal jari tangan IV dan V,Aduksi metakarpal I,Abduksi jari tangan V,Oposisi jari tangan V,Fleksi jari V pada sendi metakarpofalangeal,Pembengkokan falangs proksimal, meregangkan jari tangan III, IV, dan V pada sendi tangan dan distal seperti juga gerakan membuka dan menutup jari-jariM. fleksor karpi ulnarisM. fleksor digitorum profundus (ulnar)M. aduktor polisisM. abduktus digiti VM. oponens digiti VM. fleksor digiti brevis VMm. interosei palmaris dan dorsalisMm. lumbrikalis III dan IVSaraf ulnarisC7-T1C7-T1C8-T1C8-T1C7-T1Saraf ulnarisC7-T1C8-T1

Ekstensi siku,Fleksi siku,Ekstensi siku dan abduksi radial tangan,Ekstensi falangs proksimal jari II-IV,Ekstensi falangs proksimal jari V,Ekstensi dan deviasi ke arah ulnar dari tangan,Supinasi lengan bawah,Abduksi metakarpal I: ekstensi radial dari tangan,Ekstensi ibu jari tangan pada falangs proksimal,Ekstensi falangs distal ibu jari,Ekstensi falangs proksimal jari IIM. biseps brakhii dan M. ankoneusM. brakhioradialisM. ekstensor karpi radialisM. ekstensor digitorumM. ekstensor digiti VM. ekstensor karpi ulnarisM. supinatorM. abduktor polisis longusM. ekstensor polisis brevisM. ekstensor polisis longusM. ekstensor indisis propriusSaraf radialisC6-C8C5-C6C6-C8C6-C8C6-C8C6-C8C5-C7C6-C7C7-C8C7-C8C6-C8

Elevasi iga; ekspirasi; kompresi abdomen; anterofleksi dan laterofleksi tubuh.Mm. toracis dan abdominalisN. toracisT1-L1

Pleksus lumbalis T12-L4

Fleksi dan endorotasi pinggul,Fleksi dan endorotasi tungkai bawah,Ekstensi tungkai bawah pada tungkai lututM. iliopsoasM. sartoriusM. quadriseps femorisSaraf femoralisL1-L3L2-L3L2-L4

Aduksi pahaAduksi dan eksorotasi pahaM. pektineusM. aduktor longusM. aduktor brevisM. aduktor magnusM. grasilisM. obturator eksternusSaraf obturatoriusL2-L3L2-L3L2-L4L3-L4L2-L4L3-L4

Pleksus sakralis L5-S1

Abduksi dan endorotasi paha,Fleksi tungkai atas pada pinggul; abduksi dan endorotasi,Eksorotasi paha dan abduksiM. gluteus medius dan minimusM. tensor fasia lataM. piriformisSaraf glutealis superiorL4-S1L4-L5L5-S1

Ekstensi paha pada pinggul,Eksorotasi pahaM. gluteus maksimusM. obturator internusMm. gemeliM. quadratusSaraf glutealis inferiorL4-S2L5-S1L4-S1

Fleksi tungkai bawahM. biseps femorisM. semitendinosusM. semimembranosusSaraf skiatikusL4-S2L4-S1L4-S1

Dorsifleksi dan supinasi kaki,Ekstensi kaki dan jari-jari kaki,Ekstensi jari kaki II-V,Ekstensi ibu jari kakiEkstensi ibu jari kakiM. tibialis anteriorM. ekstensor digitorum longusM. ekstensor digitorum brevisM. ekstensor halusis longusM. ekstensor halusis brevisSaraf peronealis profundaL4-L5L4-S1L4-S1L4-S1L4-S1

Pengangkatan dan pronasi bagian luar kakiMm. peroneiSaraf peronealis superfisialisL5-S1

Fleksi plantar dan kaki dalam supinasi,Supinasi dan fleksi plantar dari kakiM. gastroknemiusM. triseps suraeM. soleusM. tibialis posteriorSaraf tibialisL5-S2L4-L5

Fleksi falangs distal jari kaki II-V (plantar fleksi kaki dalam supinasi),Fleksi falangs distal ibu jari kaki,Fleksi jari kaki II-V pada falangs tengah,Melebarkan, menutup, dan fleksi falangs proksimal jari-jari kakiM. fleksor digitorum longusM. fleksor halusis longusM. fleksor digitorum brevisMm. plantaris pedisL5-S2L5-S2S1-S3S1-S3

Menutup sfingter kandung kemih dan rectumOtot-otot perinealis dan sfingterSaraf pudendalisS2-S4

III. Pemeriksaan PenunjangTop of Forma. Evaluasi radiografi yang menggunakan x-ray, MRI atau CT scan dapat menentukan apakah ada kerusakan pada sumsum tulang belakang dan di mana ia berada. b. Evaluasi neurologis menggabungkan pengujian sensorik, motorik dan pengujian refleks dapat membantu menentukan menilai dimana kerusakan medulla spinalis terjadi.

IV. Tatalaksana

Manajemen awal di IGD, dimulai dengan ABC. Pada lesi servikal bagian atas, ventilasi spontan akan hilang, sehingga mungkin perlu intubasi. Atasi syok bila ada. Lakukan pemeriksaan yang teliti, apakah ada cedera medulla spinalis. Bila dicurigai ada cedera servikal dilakukan imobilisasi. Imobilisasi dapat dilakukan dengan backboard, cervical ortosis, bantal pasir, dan tape on forehead. Ada 2 jenis collar neck, yaitu soft collars dan reinforced (Philadelphia type) collar. Soft collar minimal membatasi pergerakan leher. Biasanya hanya digunakan pada spinal yang stabil, seperti pada spasme otot servikal. Hard collar bentuknya mirip soft collar, terbuat dari polietilen, untuk memberikan tambahan sokongan, tapi collar ini juga hanya minimal membatasi pergerakan leher. Philadelphia collar biasanya digunakan untuk fraktur servikal tanpa pergeseran atau dengan pergeseran yang minimal. Collar ini membatasi gerakan leher lebih baik dibanding soft collar. Terutama membatasi pergerakan servikal bagian atas.

Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos servikal, kemudian dapat dilakukan CT Scan / MRI. Di samping itu kemungkinan multi trauma harus dipikirkan. Bila diagnosa tegak, segera berikan terapi. Kemudian diputuskan apakah perlu dilakukan tindakan operatif. Bila tidak ada indikasi, dianjurkan perawatan pada neuro intensive care, karena dapat terjadi beraneka ragam komplikasi. Pemberian steroid harus sesegera mungkin (NASCIS II). Bila cedera terjadi sebelum 8 jam, metil prednisolon dosis tinggi 30 mg/kgBB intravena perlahan selama 15 menit. Disusul 45 menit kemudian infus 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam. Tetapi jika terapinya diberikan 3-8 jam setelah cedera, infus dianjurkan berakhir sampai 48 jam. Trial klinik menunjukkan kemaknaan statistik terhadap perbaikan neurologis jangka panjang. Metilprednisolon bekerja menghambat peroksidase dan sekunder akan meningkatkan asam arakidonat. Untuk mengobati edema medulla spinalis dapt diberikan manitol 0,25-1,0 gr/kgBB.

Pada lesi medulla spinalis setinggi servikal dan torakal dapat terjadi vasodilatasi perifer akibat terputusnya intermediolateral kolumna medulla spinalis. Akibatnya terjadi hipotensi. Ini dapat diatasi dengan pemberian simpatomimetik agents, seperti dopamine atau dobutamin. Bradikardi simptomatis dapat diberikan atropin.

Jika terjadi gangguan pernapasan pada cedera servikal, merupakan indikasi perawatan di ICU.

Tromboemboli dapat terjadi karena imobilitas. Insidensnya dilaporkan cukup tinggi, yaitu lebih dari 70 % pada penderita cedera spinal. Karenanya American College of Chest Psysician menganjurkan profilaksis dengan pneumatic stocking (kompresi intermitten) dan terapi koagulan dimulai setelah 72 jam, dengan pemberian heparin 5000 u (2 kali sehari) s.c atau menggunakan antikoagulan oral dengan INR 2-3.

Profilaksis ulkus peptikum diperlukan karena insidens ulcer stress sampai 29% tanpa profilaksis. Dapat diberikan H2 reseptor antagonis atau antasid.

Tonus kandung kencing mungkin menghilang pada pasien cedera spinal oleh karena syok spinal. Pada pasien ini digunakan kateter Foley untuk mengeluarkan urin dan memantau fungsi ginjal.

Untuk fraktur atlas dan proccesus odontoid tindakan bedah ditujukan untuk stabilisasi dan imobilisasi dengan menggunakan modifikasi halo treatment.

Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah :

- Perburukan progresif karena retropulsi tulang diskus atau hematoma epidural

- Untuk restorasi dan realignment kolumna vertebralis

- Dekompresi struktur saraf untuk penyembuhan

- Vertebra yang tidak stabil.

Rehabilitasi untuk fraktur servikal memerlukan waktu yang lama, beberapa bulan

sampai tahunan, tergantung beratnya cedera. Terapi fisik dapat dilakukan latihan untuk menguatkan kembali daerah leher dan memberikan tindakan pencegahan untuk melindungi cedera ulang. Selain itu dianjurkan untuk mengubah gaya hidup yang dapat menyebabkan fraktur servikal. Mandi air hangat dan kompres hangat dapat digunakan untuk mengurangi rasa tidak enak di leher. Kadang digunakan kantong es atau ice massage. Setelah penggunaan neck splint, surgical collar atau spinal brace selama beberapa bulan, fisio terapist membantu menggerakkan leher kembali , dengan menggunakan gerakan terbatas dan pijatan yang lembut, ketika dianggap aman untuk itu. Dianjurkan juga untuk menggunakan bantal yang dapat memberikan sokongan yang khusus untuk leher.

Pada cedera medulla spinalis, rehabilitasi ditujukan untuk mengurangi spastisitas, kelemahan otot dan kegagalan koordinasi motorik. Terapi fisik dan strategi rehabilitasi yang lain juga penting untuk mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot dan untuk reorganisasi fungsi saraf. Penting juga memaksimalkan penggunaan serat saraf yang tidak rusak.