PRESENTASI KASUS PSIKOTIK

Pembimbing:

Dr. Damasus Widiatmoko, Sp.KJ

Oleh

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA SOEROJO MAGELANG

PERIODE 11 NOVEMBER – 7 DESEMBER 2013

MAGELANG

1

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS PSIKOTIK

Telah diterima dan disetujui

Pada tanggal 28 November 2013

oleh pembimbing sebagai salah satu syarat menyelesaikan

kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soerojo Magelang

Magelang, 28 November 2013

Dr. Damasus Widiatmoko Sp.KJ

2

STATUS PASIEN PSIKIATRIK

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI FK TRISAKTI

RSJ SOEROJO MAGELANG

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SB

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Rejosari, Pringsurat

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status pernikahan : Janda

Masuk Rumah Sakit : 19 November 2013

Alloanamnesis

Nama : Tn. N

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pegawai swasta

Alamat : Rejosari, Pringsurat

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status pernikahan : Menikah

Hubungan : Adik laki-laki

3

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis pada tanggal 22 November 2013

Alloanamnesis pada tanggal 23 November 2013

A. Keluhan Utama

Merusak tanaman tetangga, perilaku semaunya sendiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke IGD RSJ Prof. dr. Soerojo dengan diantar oleh adik laki-lakinya. Keluarga

os mengaku bahwa mereka membawa os ke RSJ karena os mengancam keluarganya dan juga

merusak kebun milik tetangganya.

Perubahan sikap dari os mulai terlihat sejak 3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa

(SMRSJ). Perubahan sikap ini mulai tampak setelah komputer milik anak os rusak dan biaya

perbaikannya dinilai besar oleh os. Menurut keluarga, os mulai sering keluyuran sejak subuh

untuk menyapu halaman dan berkeliling desa lalu mengambil hasil di kebun milik

tetangganya dan os mengaku bahwa kebun itu adalah miliknya sehingga ia tidak merasa

bersalah ketika mengambil hasil kebun orang lain. Menurut keluarganya, os seringkali

mengklaim tanah atau rumah warga lain sebagai miliknya, salah satunya adalah rumah

pamannya, pada saat wawancara os mengaku bahwa yang ia katakan adalah suatu kebenaran

dan pamannya lah yang merebut rumah tersebut dari dirinya. Setiap kali os diingatkan oleh

keluarganya bahwa rumah dan kebun- kebun itu bukan miliknya, os tidak mengidahkannya

dan ia meyakini bahwa yang dia lakukan dan yang ia katakan adalah suatu kebenaran. Selain

itu os jadi sering menjemput anaknya di sekolah sebelum jam sekolah berakhir dan os

seringkali salah mengingat hari dan menyiapkan baju seragam yang tidak sesuai dengan hari

yang sebenarnya dan os bahkan tidak mengijinkan anaknya untuk pergi ke sekolah apabila

anaknya tidak memakai baju yang telah os siapkan. Akibat kejadian ini, keluarga os

memutuskan untuk memindahkan anak os ke rumah kakak tertua os dan menjauhkannya

sebisa mungkin dari ibunya, namun os tetap saja datang ke sekolah untuk menjemput dan

4

memaksa anaknya pulang. Ketika sikapnya mulai berubah, os masih mau mengerjakan

pekerjaan rumah seperti menyapu dan mengepel, mandi, dan nafsu makannya masih baik,

namun lambat laun os

1 bulan SMRSJ, os semakin sering keluyuran dan semakin sering mengambil hasil dari

kebun orang lain. Os kini tidak mengakui bahwa ia adalah anak dari ayahnya, os mengaku

bahwa ia adalah anak dari “pak Sus” dan os seringkali terlihat sedang menulis-nulis serta

menghitung sesuatu dengan menggunakan kalkulator, setelah dilihat oleh keluarganya, os

sedang menulis daftar panjang berisi berbagai nama perusahaan, kebun, dan berbagai jenis

aset lainnya dan os mengaku bahwa segala sesuatu yang os tulis di dalam daftar tersebut

adalah miliknya dan os menggunakan kalkulator yang sudah kehabisan baterai untuk

menghitung keuntungan yang ia peroleh dari aset yang menurutnya adalah milik ayahnya,

“pak Sus”. Os juga seringkali terlihat berbicara dan tertawa sendiri sambil terkadang melihat

album foto lama yang sebagian besar fotonya sudah pudar, keluarga os tidak mengetahui apa

atau dengan siapa os berbicara dan saat ditanya mengenai mendengar suara- suara maupun

melihat hal yang tidak dilihat orang lain. Pada saat itu os masih mau mengerjakan pekerjaan

rumah dan merawat dirinya bahkan os seringkali memakai baju yang bagus saat mengunjungi

kebun yang os akui sebagai miliknya.

1 minggu SMRSJ os semakin sering keluyuran dan bahkan mengancam untuk membakar

dokumen tanah milik keluarganya, keluarganya mengaku takut os sewaktu-waktu

mengamuk, os mulai kehilangan nafsu makan.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya

2. Riwayat Medis Umum

Riwayat penyakit infeksi (-)

Riwayat Trauma (-)

Riwayat kejang(-)

Riwayat demam tinggi (-)

5

Riwayat penyakit metabolik (-)

3. Riwayat Merokok dan NAPZA

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, atau zat adiktif lainnya

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PERIBADI

A Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak yang diharapkan. Merupakan anak ke 2 dari 3

bersaudara. Selama kehamilan, tidak diketahui kondisi kesehatan ibu secara fisik

dan mental. Tidak diketahui pula, ada penyulit selama kehamilan dan persalinan.

Menurut pasien, pasien lahir cukup bulan, spontan ditolong oleh dukun beranak.

Berat badan saat lahir tidak diketahui, riwayat ASI tidak diketahui

2. Riwayat Masa Kanak-kanak awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, tinggal bersama orang tua.

Perkembangan psikososial, motorik (mulai tengkurap, duduk, berdiri, dan

berjalan), kognitif (bicara dan berlatih berpikir), dan emosi serta komunikasi

pasien tidak diketahui.

3. Riwayat Masa Kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien pertama kali masuk sekolah dasar pada usia 7 tahun, Selama

sekolah pasien tidak minta ditunggui oleh kedua orang tuanya dan berangkat

sekolah bersama dengan teman-temannya. Menurut pasien, pasien tidak

menamatkan SD nya karena masalah biaya dan keinginan pasien untuk membantu

orang tua bekerja , pasien hanya sampai kelas 4 SD saja. Pasien banyak berteman

dengan anak usia sebayanya.

6

4. Riwayat Masa Kanak akhir dan remaja (11-18 tahun)

Pada masa ini, pasien bekerja sebagai pedangan buah di pasar. Bila

mendapatkan kesulitan pasien cenderung suka bercerita kepada teman-temannya

dan orang tuanya.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien masuk SD saat berumur 7 tahun, hanya sampai kelas 4 SD. Pasien

tidak melanjutkan sekolah karena masalah ekonomi keluarga, ingin membantu

kedua orang tua dan atas keinginan pasien sendiri.

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien mulai bekerja saat usia 11 tahun sebagai pedagang buah membantu

kedua orang tuanya. Setelah menikah, pasien tidak diizinkan bekerja sebagai

pedagang buah, kemudian pasien memutuskan untuk membantu dagangan dvd

anaknya.

c. Riwayat pernikahan

Pasien sudah pernah menikah, dikarunia satu anak lelaki.

d. Riwayat Keagamaan

Pasien beragama Islam, rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dan

sesekali mengikuti kegiatan keagamaan di lingkungan sekitar rumah.

e. Riwayat pelanggaran hukum dan militer

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dan militer.

7

f. Riwayat psikoseksual

Sejak kecil, pasien berperilaku dan berpakaian selayaknya anak

perempuan lainnya. Pasien menyadari dirinya perempuan. Pasien menikah

dengan pria sesuai dengan pilihannya sendiri saat 26 tahun.

B Riwayat Keluarga

- Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara

- Tidak ada keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa seperti ini.

- Ibu pasien sudah meninggal

Genogram

Keterangan :

:Laki-laki

: Perempuan

: Gangguan Jiwa8

Yang dicoret : Meninggal

Yang dilingkari : Tinggal bersama

C Kehidupan sosial ekonomi sekarang

Pasien sekarang tinggal berdua dengan anaknya. Pencari nafkah utama adalah

pasien sendiri karena suaminya telah meninggal. Penghasilan sekarang ini mencukupi

untuk kehidupan sehari-hari. Kesan ekonomi menengah ke bawah.

D Taraf Kepercayaan

Alloanamnesis : dipercaya

Autoanamnesis : dipercaya

E Grafik Perjalanan Penyakit:

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum1. Penampilan

Tampak seorang wanita, 43 tahun, sesuai umur, cara berpakaian cukup rapi, rawat diri cukup

2. Kesadaran

Biologi : compos mentis

9

2007 Mei 20131 minggu lalu1 bulan yang lalu

Psikiatri : tidak jernih

3. Pembicaraan

Kuantitas : menurun

Kualitas : menurun

4. Perilaku a. Normoaktif h.Mannerisme o. somnabulisme

b. Hipoaktif(+) i.Otomatisme p. Akathisia

c. Echopraxia j. Otomatisme perintah q. Kompulsif

d. Katatonia k. Mutisme r. Ataksia

e. Negativistik aktif l. Agitas psikomotor s. Mimikri

f. Katapleksi m. Hiperaktivitas t. Agresif

g. Stereotipi n. Tik u. Impulsif

v. Abulia

5. Sikap

a. Kooperatif g. Aktif m. Rigid

b. Non kooperatif(+) h. Pasif(+) n. Negativistik pasif

c. Indifferent i. Infantil o. Stereotipik

d. Apatis j. Curiga(+) p. Katalepsi

e. Tegang k. Bermusuhan q. Fleksibilitas cerea

f. Dependen l. Labil

6. Kontak psikis :

a. Mudah ditarik, mudah dicantum (+)

b. Mudah ditarik, sulit dicantum10

c. Sulit ditarik, sulit dicantum

B. Alam Perasaan

1. Mood

a. Disforik(+) d. Euphoria

b. Eutimik e. Expansive

c. Elevated f. Irritable

2. Afek

a. Appropriate d. Blunted

b. Inappropriate(+) e. Flat

c. Restrictive f. Labil

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : a. Halusinasi auditorik(-)

b. halusinasi visual(-)

c. Halusinasi olfaktorik(-)

d. Halusinasi gustatorik(-)

e. Halusinasi taktil (raba)(-)

f. Halusinasi somatic(-)

2. Ilusi : a. Ilusi auditorik(-)

b. Ilusi visual(-)

11

c. Ilusi olfaktoris(-)

d. Ilusi Gustatorik(-)

e. Ilusi taktil(-)

3. Depersonalisasi(-)

4. Derealisasi(-)

D. Proses Pikir

1. Arus pikir

Kuantitas : 1. Logorrhea 3. Blocking 5. Talkative

2.Remming(+) 4. Mutisme

Kualitas : 1. Koheren 8. Tangensialitas

2. Flight of idea 9. Asosiasi bunyi

3. Konfabulasi(+) 10. Verbigerasi

4. Poverty of speech 11. Word salad

5. Asosiasi longgar 12. Preserverasi

6. Neologisme 13. Jawaban irrelevan

7. Sirkumstansialitas 14. Echolalia

2.Isi Pikir :

a. Ideas of Reference j. Waham hipokondri

b. Preokupasi k. Waham magic mistik

12

c. Obsesi l. Delution of control

d. Fobia m. Delution of influence

e. Waham nihilistik n. Delution of passivity

f. Waham kebesaran(+) o. Delution of perception

g. Waham curiga(+) p. Thought of echo

h. Waham kejar q. Thought of insertion

i. waham cemburu r. Thought of broadcasting

j. riwayat kecemasan s. Riwayat ketakutan

3.Bentuk Pikir : a. Realistik c. Dereistik

b. Non realistik(+) d. Autistik

E. Sensorium dan Kognisi

1. Taraf Pendidikan : dasar

2. Pengetahuan umum: kurang

3. Orientasi waktu/ tempat/ orang/ situasi : buruk / baik / baik / baik

4. Daya ingat segera/ pendek/ panjang : baik / baik / baik

5. Kemampuan membaca dan menulis : baik

6. Kemampuan visuospasial : baik

7. Pikiran abstrak : baik

13

8. Kemampuan menolong diri sendiri: baik

F. Pengendalian impuls

Pengendalian diri selama pemeriksaan : baik

Respon pasien terhadap pertanyaan pemeriksa : baik

G. Tilikan : 1. Impaired Insight (+)

2. Intellectual insight

3. True insight

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status Internus

Keadaan umum : baik, tidak tampak sakit, kesan gizi baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah: 130/70 mmHg Nadi : 92x/mnt RR/: 18x/mnt Suhu:

afebris

Kepala : normocephali

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya langsung

dan tak langsung +/+

Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thorax : Bunyi jantung I II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada, Suara

nafas vesikuler, tidak ada ronchi dan wheezing

14

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus normal

Ekstremitas : akral hangat dan tidak ada edema

B. Status Neurologis

Saraf Kranialis ( I-XII) : dalam batas normal

Motorik : normotonus

Refleks Fisiologis : + +

+ +

Refleks Patologis : (- / -)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita 43 tahun, Islam, Suku Jawa dibawa ke IGD RSJ Prof. dr. Soerojo diantar

oleh adik laki-lakinya dengan keluhan os mengancam keluarganya dan juga merusak kebun

milik tetangganya.

Sering keluyuran, mengambil hasil di kebun milik tetangganya dan os mengaku bahwa

kebun itu adalah miliknya sehingga ia tidak merasa bersalah ketika mengambil hasil kebun

orang lain, berbicara dan tertawa sendiri sambil terkadang melihat album foto lama yang

sebagian besar fotonya sudah pudar, mengancam untuk membakar dokumen tanah milik

keluarganya, keluarganya mengaku takut os sewaktu-waktu mengamuk, os mulai kehilangan

nafsu makan.

Hendaya pada pasien ini dalam fungsi peran, sosial, waktu luang, dan rawat diri

ditemukan. Pada status mental, ditemukan :

Simptom : mood : disforik

Afek : inappropriate

15

Gangguan persepsi : -

Arus Pikir : remming, konfabulasi

Isi pikir : waham curiga, waham kebesaran

Bentuk pikir : non realistik

Tilikan : impared insight

VII. FORMULA DIAGNOSTIK

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, gejala utama yang ditunjukkan adalah marah,

mengamuk,keluyuran, tertawa dan bicara sendiri. Selain itu, pasien juga memiliki waham

kebesaran dan waham curiga

Dari keterangan tersebut kemungkinan diagnosa yang paling mendekati adalah

skizofrenia paranoid. Kriteria diagnostik skizofrenia paranoid antara lain ditegakkan dengan

menggunakan pedoman diagnostik berdasarkan PPDGJ III sebagai berikut

F 20.0 Skizofrenia Paranoid

Gejala Utama Pada Pasien

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofreniaTerpenuhi

Sebagai tambahan:

* Halusinasi dan/ waham arus menonjol;

(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau

memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk

verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung

(humming), atau bunyi tawa (laughing).

(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat

seksual , atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual

mungkin ada tetapi jarang menonjol.

Terpenuhi

16

(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham

dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion

of influence) atau passivity (delussion of passivity), dan

keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah

yang paling khas;

· Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan,

serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak

menonjol.

Terpenuhi

F.25.2 Skizoafektif tipe campuran

1. Adanya gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan

gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat

bersamaan

Terpenuhi

2. Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan

gejala-gejala skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam

episode penyakit yang berbeda

Tidak terpenuhi

3. Bila seseorang pasien yang skizofrenia menunjukkan

gejala yang depresif setelah mengalami suatu episode

psikotik ( Depresif Pasca Skizofrenia )

Tidak terpenuhi

4. Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoafektif

berulangTidak terpenuhi

Kriteria diagnostik pada skizofrenia tipe campuran

Gangguan dan gejala skizofrenia berada secara bersama-sama dengan gejala-gejala

afektif bipolar campuran.

17

VIII. Evaluasi Multiaxial

Axis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid

DD/ F 25.2 Skizoafektif tipe campuran

Axis II : F 60.0 Ciri Kepribadian Paranoid

Axis III: Belum ditemukan kelainan

Axis IV: Masalah dengan ayah nya yaitu tentang kepemilikan tanah

Axis V :GAF saat ini : 70 - 61 ( beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik)

Mutakhir : 70 - 61 ( beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

1 tahun terakhir : 90 – 81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,

tidak lebih dari masalah harian biasa)

IX. Daftar Problem

Masalah dengan ayah nya yaitu tentang kepemilikan tanah

X. Terapi

Non farmakoterapi :

-

Farmakoterapi

-

18

XI. Prognosis

Faktor- Faktor Baik Buruk

Premorbid :

Riwayat Gangguan jiwa pada keluarga : tidak ada

Status pernikahan : menikah

Dukungan keluarga : +

Status ekonomi : kurang

Stessor : ada

Kepribadian premorbid :

Morbid :

Onset usia : > 30 tahun

Jenis Penyakit : Skizofrenia Paranoid

Perjalanan Penyakit : kronis

Penyakit organik : -

Regresi : -

Respon terhadap obat-obat: baik

19

Prognosis :

Ad vitam : Bonam

Ad fungsionam : Dubia Ad Malam

Ad sanationam : Dubia Ad Malam

20