CASE BASED ON DISCUSSION

PEMBIMBING:dr. Aliyah Hikmawati R, Sp. KJ

RSJ. Prod.dr. Soeroyo Magelang

di Susun Oleh:Moh. Yully Ardiansyah012075395Nizar Fatahudin 012076402

Putri Endah .P 012075547Reny Elgita Librando. N 012075550

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. YJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 44 tahunSuku : SundaAgama : IslamPekerjaan : serabutanPend. Terakhir : SMAStatus pernikahan : MenikahAlamat : Jln. Sunan Giri. Jurang Ombo Selatan.

Magelang Selatan. Magelang

RIWAYAT PSIKIATRIAlloanamnesis dari :• Nama : Ny. S• Usia : 41 tahun• Jenis kelamin : Wanita• Pekerjaan : Buruh Pabrik• Alamat : Jln. Sunan Giri. Jurang Ombo Selatan. Magelang

Selatan. Magelang• Agama : Islam• Suku : Sunda• Status Pernikahan : Menikah• Hubungan : Istri pasien

Autoanamnesis pada tanggal 28 April 2012Alloanamnesis pada tanggal 28 April 2012

KELUHAN UTAMA

Pasien merasa tidur sulit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGtanggal 22 Agustus 2011

Merasakan nyeri dan mual di ulu hati , tidur sulit saat merasa lelah dan dinyatakan gastritis,mengalami kesulitan ekonomi, pasien juga memikirkan masalah anak pertamanya yang hingga kini belum bisa berjalan walaupun telah berusia 14 tahun, . Pasien juga mengakui berpindah-pindah dokter dikarenakan pasien merasakan cemas dan khawatir akan penyakitnya, . Aktivitas sehari-hari seperti bekerja tidak bisa dilakukan karena kurang konsentrasi , Untuk hubungan sosial dan komunikasi dengan tetangga sekitarnya baik.

tanggal 13 September 2011

pasien mudah merasa kecapekan, nafsu makan berkurang dan merasa mual, merasa malas, tidur sulit saat lelah, perut terasa nyeri pada bagian ulu hati menjalar ke kiri serasa di remas-remas, jantung menjadi berdebar-debar, pandangan kabur, tangan keringatan.pasien semakin cemas.Aktivitas sehari-hari seperti bekerja tidak dapat dilakukan karena merasakan keluhan yang dirasakan semakin berat. Untuk hubungan sosial dan komunikasi dengan tetangga sekitarnya masih baik.

22 Agustus 2011

keluhan sama tetapi pola tidur sudah cukup membaik dari sebelumnya dan melakukan berobat jalan. Aktivitas sehari-hari seperti bekerja dapat dilakukan kembali dan untuk hubungan sosial serta komunikasi dengan tetangga sekitarnya baik.

24 November 2011

nyeri ulu hati yang dirasakan sebelumnya telah berkurang akan tetapi dalam siklus pola tidurnya merasa terganggu karena sulit tidur lagi. Aktivitas sehari-hari seperti bekerja dapat dilakukan kembali meskipun sedikit terganggu karena sulit untuk konsentrasi dan untuk hubungan sosial serta komunikasi dengan tetangga sekitarnya masih baik.

28 Desember 2011

pasien merasakan bisa tidur jika hanya minum obat. Aktivitas sehari-hari seperti bekerja dapat dilakukan kembali dan untuk hubungan sosial serta komunikasi dengan tetangga sekitarnya masih baik.

keluhan perut kadang sakit, tidur cukup, gampang marah dan kurang rawat diri. Pasien mengaku sering bingung ketika merasakan keluhannya selalu sama dan tidak sembuh-sembuh

keluhan 2 – 3 hari mengeluh badannya panas, + 8 hari tidak minum obat, dan mengeluhkan tidurnya sulit. Aktivitas sehari-hari seperti bekerja tidak dapat dilakukan sementara waktu karena badan pasien panas dan sulit untuk konsentrasi.

keluhan yang sama yaitu kurang tidur. Aktivitas sehari-hari seperti bekerja dapat dilakukan kembali meskipun sedikit terganggu karena sulit untuk konsentrasi

1 Februari 2012

23 Februari 2012

27 Maret 2012

27 April 2012 keluhan tidurnya semakin sulit hingga menyebabkan pusing dan merasakan berkeringat pada telapak tangan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. PSIKIATRI Pasien pernah berobat ke poli jiwa RSJS Magelang

sebanyak 9x sebelumnya. Pasien kontrol ke poli jiwa sejak Agustus 2011.

2. Medis UmumRiwayat trauma kepala (-), Riwayat kejang (-), Riwayat medis lainnya: male chronic superficial gastritis dan pernah 12x rawat inap, pasien berobat ke RSU Magelang, RS Sarjito Magelang, RS PKU Jogja, pasien mengakui sering kontrol dan riwayat berpindah-pindah dokter.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

3. Riwayat Penggunaan NAPZA, Alkohol, RokokTidak ada riwayat penggunaan NAPZA, dan alcohol,ada riwayat merokok

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien adalah anak ke lima dari enam bersaudara. Pasien dibesarkan oleh kedua orang tua kandungnya. Pasien tinggal bersama mertua, istri dan empat orang anaknya. Tidak ada anggota keluarga lain baik dari pihak pasien atau pihak istri pasien yang memiliki riwayat gangguan serupa.

GENOGRAM

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak ke lima dari enam bersaudara. Kondisi ibu saat hamil dan riwayat kelahiran tidak diketahui.

Riwayat masa kanak awal (0-3)

tahun

Pasien diasuh oleh kedua orang tua kandungnya yang berbeda agama, ayah seorang muslim dan ibu kandung seorang kristiani, tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan saudara kandungnya di rumah sendiri.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat masa kanak

pertengahan (3-11) tahun

Sekolah dasar saat berusia 6 tahun

Prestasi di atas rata-rata.

Pasien bisa bersosialisasi dengan baik terhadap teman dan gurunya

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat masa kanak akhir

(11-18 tahun)

Pasien dapat bergaul dengan teman sebaya dan prestasi diatas rata-rata,

memiliki banyak teman.

Riw.pendidikan

TK, SD, SMP, hingga lulus SMK. Pasien merupakan anak yang pandai di

sekolahannya dan sering mendapat rangking namun karena ada krisis

finansial keluarga pasien tidak melanjutkan ke perguruan tinggi.

Riw. pekerjaan

Riw. keagamaan

seorang mualaf, dan kini beragama Islam, dahulu pasien beragama Kristen. Dalam

penggunaan waktu luang (saat mengalami insomnia) pasien sering

berdzikir, namun untuk sholat pasien tidak menjalankan 5 waktu/

sesanggupnya.

dahulu bekerja di Armada group sebagai pengawas enginering bagian produksi selama ± 5 tahun, dan kini

pasien bekerja serabutan.

MASA DEWASA

MASA DEWASA

• Ri

Riw. PsikoseksualBerpakaian dan berpenampilan sebagaimana layaknya laki laki

Riw.pelanggaran hukum Tidak ada riwayat

Riw. PsikoseksualMenikah 2 kali,isteri pertama cerai

dan punya anak satu sedangkan isteri ke 2 punya anak 4

STATUS MENTAL

DESKRIPSI UMUM

Tampak seorang laki-laki , berpakaian rapi, rawat diri baik, berambut hitam memakai baju kaos dan celana

kain panjang.

1. PENAMPILAN

2. Kesadaran psikiatri : Jernih

• Hiperaktif • Normoaktif• Hipoaktif• Gelisah• Stupor• Agresif• Streotipik

• Maniseren• Gimaseren• Ambivalensi• Negativisme Aktif• Perseverasi• Verbigerasi• Echolalia

4. Tingkah laku

5. Sikap

• Kooperatif• Non kooperatif• Indifferent• Apatis• Negativisme Pasif• Dependent• Infantile• Pasif• Aktif• Katalepsi• Rigid

6.Mood

• Disforik• Euthyme

• Euphoria• Ekspansive• Irritable• Elevated

• Appropiate• Inappropiate• Restrictive• Blunted• Flat• Labil

7. Afek

Gangguan Persepsi

1. Ilusi • Visual : -• Auditorik : -• Olfaktorik : -• Gustatorik : -• Taktil : -

2. Halusinasi• Visual : -• Auditorik : -• Olfaktorik : -• Gustatorik : -• Taktil : -• Kinestetik : -

3. Depersonalisasi : -4. Derealisasi : -

Proses Pikir• Isi Pikir• Idea of reference : -• Preokupasi : -• Obsesi : -• Fobia : -• Bersalah : +

• Waham • Kebesaran : -• Berdosa : -• Dikejar : -• Curiga : -• Cemburu : -• Somatic : -• Magic Mistic : -• Kacau (Bizzare) : -• Thought of Echo : -• Thought of Insertion : -• Thought of Withdrawl : -• Thought of Broadcasting: -• Delution of Control : -• Delution of Influence : -• Delution of Passivity : -• Delution of Perception : -

2. Arus Pikir

Kuantitas• Logorrhea• Rhemming• Blocking• Mutisme

Kualitas• Inkoherensi• koheren• Konfabulasi• Asosiasi longgar• Sirkumtansial• Asosiasi bunyi• Word Salad• Jawaban Irrelevan• Flight of Idea• Neologisme• Tangensialitas• Perseverasi• Verbigerasi• Ekolalia

3. Bentuk Pikir :

• Realistik• Nonrealistik• Autistik• Dereistik

Sensorium dan Kognitif• Tingkat Kesadaran : jernih• Orientasi Waktu : baik• Orientasi Tempat : baik• Orientasi Personal : baik• Orientasi Situasional : baik• Daya Ingat Jangka Panjang : cukup• Daya Ingat Jangka Pendek : cukup• Daya Ingat Segera : cukup• Konsentrasi : cukup• Perhatian : cukup• Kemampuan Baca Tulis : baik• Pikiran Abstrak : cukup

Tilikan

• True insight• Intelectual insight• Impaired insight

Pemeriksaan Fisik• Status Internus• Keadaan umum : kesan gizi cukup• Kesadaran : Compos mentis• Tanda vital– Tekanan darah : 115/85 mmHg– Nadi : 80 kali/menit– Respirasi : 18 kli/menit– Suhu : 36,5 ºc

• Kepala (Mata dan THT)• Kepala : Normocephali• Mata : strabismus (+), konjungtiva tidak anemis (-),

sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+)• Telinga : discharge (-)• Mulut : sianosis (-)• Tenggorokan : faring hiperemis (-)• Leher : simetris dan pembesaran kelenjar getah

bening (-)• Hidung : sekret ‑/-

Paru• - Inspeksi : hemitorak dextra= sinistra• - Palpasi : stem framitus dextra dan sinistra• - Perkusi : sonor di seluruh lapang pandang paru• - Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/- Jantung• - Inspeksi : ictus cordis tidak teraba• - Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2cm medial line mid

clavicula• - Perkusi : batas jantung normal• - Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen • - Inspeksi : Datar, simetris• - Auskultasi : bising usus(+)• - Palpasi : supel, nyeri tekan(-),

hepar dan lien tidak teraba• - Perkusi : timpani

Tonus dan pergerakan normal, edema(-), akral dingin (-), deformitas (-), capillary refill test < 2 detik.

1. Kaku kuduk : tidak ditemukan2. Saraf kranialis : dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologis

Ekstrimitas

3. Motorik

Superior Inferior

Gerakan N/N N/N

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

4. Sensorik : sensibilitas dalam batas normal

5. Refleks fisiologis : ++/++6. Refleks patologis : -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan• Foto Toraks : tidak dilakukan pemeriksaan

Resume

• Pasien laki-laki 44 tahun datang ke poli dengan keluhan sulit tidur, pusing pada kepala, nyeri pada ulu hati, jantung berdebar-debar, berkeringat pada telapak tangan. Pasien juga merasa cemas, kehilangan kegembiraan, menjadi cepat lelah, kurang konsentrasi, merasa bersalah, tidak percaya diri, menjadi pesimistik, nafsu makan berkurang. Keluhan selalu hilang timbul setiap waktu, timbul ketika pasien sedang memiliki masalah ekonomi dengan keluarganya. Pasien juga merasa kepikiran dengan penyakitnya yang tak kunjung sembuh dan memikirkan anak pertamanya dari istri kedua yang hingga saat ini masih belum bisa berjalan serta khawatir terjadi apa-apa dengan dirinya karena anak-anaknya masih kecil.

• Didapatkan:• Kesadaran : CM dan jernih• Pembicaraan : meningkat, spontan, ide cerita banyak• Sikap : kooperatif• Perilaku : normoaktif• Mood : disforik• Afek : tidak sesuai dan datar• Gangguan persepsi : tidak ada• Arus pikir : koheren• Isi Pikir : merasa bersalah• Bentuk pikir : realistik• orientasi waktu,tempat, orang, situasi : baik,• daya ingat segera, jangka pendek, jangka panjang : cukup, • konsentrasi : kurang, • kemampuan baca tulis baik,• pikiran abstrak : kurang, • reliabilitas : (autoanamnesis : bisa dipercaya dan alloanamnesis : bisa dipercaya),• Tilikan : true insight

Diagnosis Banding

• F 41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan DepresiTerdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan (terpenuhi)

Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan (terpenuhi)

Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik (terpenuhi)

Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian (terpenuhi)

Semua 3 gejala utama depresi harus ada(terpenuhi)

Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejala secara rinci(tidak terpenuhi)

Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di antaranya harus berintensitas berat (terpenuhi)

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu(terpenuhi)Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali, pada taraf yang terbatas.(tidak terpenuhi)

• F 32.1 Episode Depresif sedang dengan gejala somatisasi

F 41.1 Gangguan Cemas MenyeluruhPenderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang”) (terpenuhi)

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic berulang yang menonjol. (terpenuhi)

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:a). Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb).b). Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat snatai); c). Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb) (terpenuhi)

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresi (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40,-), gangguan panic (F41,0, atau gangguan obsesif-kompulsif (F42,-).(tidak terpenuhi)

Diagnosis Multiaksial

• AXIS I : F 41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

• AXIS II : Pasien termasuk individu dengan ciri kepribadian kelompok C depresif

• AXIS III : Bab XI K00-K93 penyakit sistem pencernaan (male chronic superficial gastritis)

• AXIS IV : Masalah keluarga (masalah ekonomi yang kurang, anak pertama yang belum bisa jalan, serta mertua yang tinggal serumah, dan belum memiliki pekerjaan tetap)

• AKSIS V : GAF admission : 60-51

PenatalaksanaanNon Farmakologis• Edukasi pasien dan keluarga• Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga, perjalanan penyakitnya dan

prognosisnya• Menasehati keluarga untuk memberikan dukungan moral kepada pasien.• Menasehati keluarga untuk saling memahami, saling terbuka, dan mencari jalan keluar secara

bersam-sama.• Menasehati keluarga agar jangan selalu membebani semua masalah kepada pasien• Memberi pengertian untuk sabar dalam menghadapi penyakit anaknya yang belum mampu

untuk berjalan tersebut• Menasehati keluarga supaya mengawasi pasien untuk minum obat dan mengantar pasien

KontrolTerapi suportif• Terapi ini bertujuan untuk membantu penderita mencapai penyesuaian diri yang sebaik

mungkin untuk penderita yang sedang mengalami masalah psikologis. Hal ini akan membantu penderita untuk menjalani hidup sehari-hari dengan lebih baik.

• Farmakoterapi

• Antianxietas• Lorazepam 1 x 1 mg (tiap malam)• mempunyai daya kerja yang lebih kuat karena adanya

atom klor yang meningkatkan afinitasnya untuk reseptor otak

• Dosis lorazepam sebagai transquilizer 2-3dd 0,5-1 mg, sebagai obat tidur malam hari 1-2.5 mh. Dosis untuk lansia separuhnya.

• Efek samping dari lorazepam adalah sedasi, vertigo, sakit kepala, konstipasi, impotensi, mual, kadang muncul gejala bingung dan dosorientasi

AntidepresanFluoxetin 1 x 10 mg (tiap pagi)Fluoxetine, obat ini bekerja dengan menghambat reuptake serotonin (5-HT1A, 5-HT2C, dan 5-

HT3C) ke dalam prasinap saraf terminal. Sehingga akan terjadi peningkatan neurotransmisi oleh serotonin sehingga menimbulkan efek antidepresan.

• pemberian awal, biasanya dosis fluoxetine dimulai 20 mg per hari pada pagi hari. Selanjutnya, dosis lazim untuk mengatasi depresi berkisar 20-40 mg per hari.

• Efek samping yang paling umum dijumpai pada pemakaian fluoxetine adalah agitasi, insomnia, dan neuromuscular restlessness mirip akathisia. Ini mungkin karena kurang selektifnya fluoxetine terhadap reseptor norepinefrin dan serotonin-2C (5-HT2C). Tapi untungnya, efek samping ini biasa berlangsung singkat dan bisa membaik dengan pengurangan dosis.

• Pemberian temporer bersama dengan penghambat beta adrenergik atau benzodiazepine kerja panjang juga bisa mengurangi efek samping yang timbul.

X. Prognosis• Premorbid • Riwayat gangguan jiwa pada keluarga (-) baik• Status pernikahan : menikah baik• Dukungan keluarga : baik baik• Status ekonomi : kurang buruk• Stressor : (+) baik• Kepribadian premorbid : tertunda• Morbid• Onset usia > 30 tahun baik• Jenis penyakit : Gangguan Cemas Menyeluruh buruk• Perjalanan penyakit : kronis buruk• Regresi : (-) baik• Respons terhadap obat baik

Foto Home Visit

Terima kasih