CBD

KEJANG TETANUS

Novrizal Tri Santoso01.207.5405

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2012

IDENTITAS PASIEN• Nama Penderita : An. K• Umur : 3 tahun 11 bulan• Jenis Kelamin : Laki-laki• Pendidikan : Belum sekolah• Agama : Islam• Suku : Jawa• Alamat : Tambakmulyo• Nama Ayah : Tn. R• Umur : 29 tahun• Pekerjaan : Pedagang• Nama Ibu : Ny. E• Umur : 28 tahun• Pekerjaan : Pedagang• Bangsal : B. Nisa• Masuk RS : 11 September 2012• Keluar RS : 3 Oktober 2012

DATA DASAR

Anamnesis tgl 11 September 2012 jam 15.00 WIB• Keluhan utama : Kejang• Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien datang dengan keluhan kejang pada sore hari, kejang 1x pada sore hari sebelum masuk rumah sakit, lamanya sekitar 4 menit, anak sadar saat kejang. Saat kejang, tubuh anak kaku dan punggung melengkung, setelah kejang menangis, setelah sampai di rumah sakit pasien juga mengeluh sulit membuka mulut, pasien merasa kaku di sekitar mulut, kekakuan rahang, nyeri tenggorok, demam (-), sakit kepala (-), ekspresi pasien seperti menyringai dengan kedua alis terangkat

• 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh mual (+), muntah (+), batuk (+), pilek (+),sakit perut (-), mimisan (-), gusi berdarah (-),sesak nafas (-),makan dan minum masih baik, mimisan (-), menggigil (-) ,BAB (+), BAK(+) tidak ada keluhan.

• 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh telinga kesogok mainan, 2 hari setelah kesogok keluar darah, 3 hari sebelum masuk rumah sakit telinga keluar cairan, bau (-),

Riwayat Penyakit Dahulu• Belum pernah kejang sebelumnya.• Riwayat cedera kepala disangkal.

Penyakit lain yang mungkin pernah diderita anak :

• Faringitis : disangkal• Bronkitis : disangkal• Pnemonia : disangkal• Morbili : disangkal• Pertusis : disangkal• Varicella : disangkal• Difteri : disangkal• Malaria : disangkal• Polio : disangkal

• Enteritis : disangkal• Disentri basilar : disangkal

• Disentri amoeba : disangkal

• Thyp.Abdominalis : disangkal

• Cacingan : disangkal• Operasi : disangkal• Trauma : disangkal• Reaksi obat/alergi : disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

• Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama bapak, ibu, nenek dan adiknya, bapak bekerja dagang, ibu bekerja dagang. Biaya perawatan ditanggung oleh Jamkesda .• Kesan ekonomi : cukup

DATA KHUSUS • Riwayat Perinatal

Lahir spontan, aterm, ditolong oleh Bidan

Aktif, menangis cukup kuat, warna kemerahan, BB : 2900 kg, PB: 41 cm

• Riwayat Makan-Minum

Anak hanya diberi ASI sampai usia 1 tahun, setelah itu anak diberi air putih + gula, nasi ;embek dan ikan sampai sekarang

Kesan : Kualitas : Kurang

Kuantitas : Cukup

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :Umur : 3 tahun 11 bulan = 47 bulanBB : 11 kgTB : 97 cm

• WAZ = 11-15,7 / 1,8 = -2,6 (Gizi kurang)• HAZ = 97-99,1 / 4,1 = -0,5 (Normal)• WHZ = 11-15 / 1,3 = -3,07 (Kurus sekali)

Kesan : Gizi buruk

Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulangan

No Imunisasi Berapa Kali Umur

1 BCG 1 x lupa

2 DPT 1 x lupa

3 Polio 1 x lupa

4 Hepatitis B - -

5

Campak - -

6 MMR - -

7 HIB - -

8 Tifus Abdominalis - -

9 Cacar Air - -

Kesan : Imunisasi tak lengkap

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

• Tersenyum dan miring : lupa• Tengkurap : lupa• Duduk : lupa• Gig keluar : lupa• Merangkak : lupa• Berdiri : lupa• Berjalan : 1,5 tahun

Kesan pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

Riwayat KB Orang Tua

• Ibu memakai sistem KB suntik

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 15 September 2012 jam 10.32 WIB :• Umur : 3 tahun 11 bulan• Berat badan : 11 kg • Panjang Badan : 97 cm• Nadi : 180 x/menit• Suhu : 37,7 oC (axilla)• Frekuensi pernafasan : 50 x/menit• Saturasi : 90

• KEADAAN UMUM : Apatis, tidak sesak napas, tampak gizi kurang

• Kepala : mesocephale, tampak ekspresi wajah meringai/meringis (rhisus sardonicus (+))

• Rambut : hitam, tumbuh merata, tidak mudah dicabut• Kulit : tidak sianosis, ptechie (-)• Mata : oedem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-)• Hidung : epistaksis (-), nafas cuping (-), sekret (-)• Telinga : discharge (+/-), nyeri (+/-), bengkak (-/-)• Mulut : trismus (+) 1cm, mukosa mulut dan bibir basah• Tenggorokan : tonsil dan faring sukar diperiksa• Leher : simetris, kaku kuduk (+)

THORAXParu-paru :• Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi• Palpasi : Stem fremitus hemithorax dextra dan sinistra sama• Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru• Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)Jantung :• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, tak kuat angkat• Perkusi : tidak dilakukan• Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)

ABDOMEN :• Inspeksi : distensi (-), epistotonus (+), vertebra lumbalis

hiperlordosis (+)• Palpasi : dinding abdomen teraba kaku/keras

• Hati : Tidak teraba• Limpa : Tidak teraba

• Perkusi : Tak dilakukan• Auskultasi : peristaltik (+)

• EKSTREMITAS

• GENITALIA : Laki-laki, dalam batas normal

Superior Inferior

Akral dinginAkral sianosisOedemCapillary refill

-/--/--/-

< 2 detik/< 2detik

-/--/--/-

< 2 detik/< 2detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium :• Leukosit : 16,67 ribu /uL• Hb : 12,8 gr/ dl• Hematokit : 37,4 %• Trombosit : 434 ribu /uL• Eritrosit : 4,92 juta /uL• Neutrofil : 65,4%• Limfosit : 25,9%• Monosit : 5,4%• Eosinofil : 3,2%• Basofil : 0,1%

ASSESMENT 1. Kejang spastik

DD : - Abses peritonsil- Tetani - Keracunan strichnine- Rabies- Tetanus

Initial plans :Assesment : Demam ThypoidIPDx : S = -

O = -IP Tx :- Infus 2A ½ N 10tpm

- O2 2l/menit- Metronidazol 250 mg IV- Diazepam 4mg/kgbb/hari IV- Parasetamol 10-15 mg/kgbb/hari- Pasang NGT

IP Mx : Keadaan umum dan tanda vital

IP Ex : - Istirahat cukup - Minum obat secara teratur dan tepat waktu - Menjaga hygienitas

2. Status GiziDD : - Gizi Baik

- Gizi Kurang - Gizi Buruk

Initial Plans :Assesment : Gizi buruk• IPDx : S : Kualitas dan kuantitas makanan

O : -• IP Tx : makan makanan yang mengandung banyak protein, banyak

kalori, cukup cairan, vitamin, mineral (masing-masing dalam bentuk yang mudah dicerna)

• IP Mx : KU, tanda vital, peningkatan BB dan nafsu makan

• IP Ex : Makan teratur dengan gizi seimbang, jaga higienitas dan sanitasi makanan

TINJAUAN PUSTAKA • DEFINISI Tetanus (lock jaw )adalah penyakit

yang ditandai dengan kejang paralitik akutatau spasme otot tanpa disertai penurunan kesadaran yang disebabkan eksotoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan bakteri Clostridium tetani yang berefek pada sinapsganglion sambungan sumsum tulang belakang, neuromuskular junction dan saraf otonom.

• ETIOLOGI

- Clostridium tetani merupakan bakteri gram positif yang mampu membentuk spora anaerob dan habitat alaminya adalah di tanah, debu, dan saluran pencernaan berbagai hewan. - Pada bagian ujung Clostridium tetani terdapat spora sehingga secaramikroskopis bakteri ini tampak seperti raket tenis. Spora tetanus dapat bertahan dalamsuhu tinggi, desinfektan, atau kekeringan, namun sel-sel vegetative dapat dibunuh olehantibiotik, pemanasan, dan disinfektan biasa.

-Tidak seperti Clostridia lainnya, C. tetani tidak menginvasi jaringan danmenimbulkan penyakit melalui efek racun tunggal, yaitu tetanospasmin atau seringdisebut neurotoksin. Tetanospasmin adalah substansi paling beracun kedua yangdiketahui, selain toksin botulinum berdasarkan potensinya. Dosis mematikan toksintetanus pada manusia diperkirakan

• MANIFESTASI KLINIS :

Diagnosis tetanus ditegakkan secara klinis. Khas pada pasien adalah tidak adariwayat imunisasi disertai trismus, otot kaku lainnya, dan sensorium jelas. Perluditanyakan adanya riwayat infeksi telinga, adanya luka tusuk, patah tulang terbuka, ataugigitan binatang, riwayat imunisasi dasar lengkap dan selang waktu antara gejala klinis pertama dengan kejang pertama

Dari pemeriksaan perlu dicari adanya gigi berlubang dan pemeriksaan teliti padatelinga. Hasil pemeriksaan laboratorium rutin biasanya normal. Leukositosis perifer dapat disebabkan oleh infeksi bakteri sekunder dari luka.C. tetani tidak selalu terlihat pada pewarnaan gram. Hasil pemeriksaan cairan serebrospinal normal, walaupun padakontraksi otot yang berat dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Gambaran EEGatau EMG menunjukkan pola yang khas

• DIAGNOSIS :Trismus dapat diakibatkan dari abses parafaringeal, retrofaringeal, gigi, atau jarang ditemukan pada ensefalitis akut yang melibatkan batang otak. Baik rabies atautetanus dapat terjadi setelah gigitan hewan, dan rabies dapat hadir sebagai trismusdengan kejang. Namun, rabies dapat dibedakan dari tetanus akibat gigitan dengangejala disfagia, kejang terutama klonik, dan pleositosis.

Meskipun keracunan strychnine dapat mengakibatkan kejang otot tonik danaktivitas kejang umum, tetapi gejala trismus tidak ditemukan dan berbeda dari tetanus,relaksasi umum biasanya terjadi antara kejang. Hipokalsemia dapat menghasilkan tetaniyang ditandai dengan kejang laring dan carpopedal, tapi tidak ditemukan trismus

• PENATALAKSANAAN :

Penatalaksanaan mencakup :

1) Pemberantasan C. tetani dan lingkungan luka yang kondusif untuk  perkembangbiakkan anaerobik.

2) Netralisasi toksin tetanus.

3) Mengendalikan kejang dan respirasi.

4) Pencegahan kekambuhan

• PROGNOSIS:• Pemulihan tetanus terjadi melalui regenerasi sinapsis dalam

medula spinalissehingga terjadi relaksasi otot. Namun, karena infeksi tetanus tidak memproduksiantibodi penetral racun, imunisasi aktif dengan tetanus toksoid tetap perlu dilakukan.

• Faktor yang paling penting yang mempengaruhi prognosis adalah kualitas perawatan pendukung. Kematian tertinggi terjadi pada usia sangat muda atau sangattua. Prognosis baik ditandai dari masa inkubasi yang panjang, tidak adanya demam, dankelainan lokal. Prognosis kurang baik terkait dengan jarak onset dengan munculnyatrismus yang kurang dari 7 hari dan jarak trismus dan timbulnya kejang umum yangkurang dari 3 hari. Tingkat kematian yang dilaporkan pada kasus tetanus generalisataadalah 5-35%, dan untuk tetanus neonatorum berkisar dari < 10% pada perawatanintensif sampai > 75% tanpa perawatan intensif. Cephalic tetanus memiliki prognosisyang buruk karena kesulitan bernapas dan intake yang sulit

• PENCEGAHAN

- Tetanus merupakan penyakit yang dapat dicegah. Imunisasi aktif harus dimulai pada masa bayi awal dengan vaksin gabungan toksoid difteri pertusis-tetanus toksoid-aselular (DTaP) pada usia 2, 4, dan 6 bulan dan booster pada usia 4-6 tahun daninterval 10 tahun sesudahnya. Imunisasi toksoid tetanus pada wanita mencegah tetanusneonatorum, sesuai yang disarankan WHO dengan 2 dosis toksoid tetanus

- Untuk anak usia lebih dari 7 tahun yang belum diimunisasi, imunisasi primer terdiri dari 3 dosis toksoid yang diberikan secara intramuskular, dengan jarak  pemberian kedua 4-6 minggu setelah pemberian pertama dan pemberian ketiga 6-12 bulan setelah pemberian kedua. Reaksi Arthus (reaksi hipersensitivitas tipe III), berupavaskulitis ditempat deposisi kompleks imun dan komplemen, dilaporkan jarang terjadi pada vaksinasi tetanus.

• Manajemen LukaLangkah-langkah pencegahan tetanus setelah trauma terdiri dari induksikekebalan secara aktif terhadap toksin tetanus dan secara pasif memberikan antibodi profilaks tetanus. Tetanus toksoid harus selalu diberikan setelah gigitan anjing ataugigitan binatang lain, meskipun C. tetani jarang ditemukan di flora mulut anjing. Dalamsetiap situasi (misalnya, pasien dengan riwayat imunisasi tidak diketahui atau tidak lengkap, luka tusuk, luka yang terkontaminasi oleh air liur, tanah, atau feses, cedera avulsi, patah tulang), TIG 250 IU harus diberikan secara intramuskular, dengan pemberian 500 IU untuk luka tetanus berbahaya, yaitu pada kasus yang tidak dilakukandebridement, luka dengan kontaminasi bakteri, atau luka yang lebih dari 24 jam. JikaTIG tidak tersedia, maka 3.000-5.000 IU ATS dapat diberikan intra muskuler setelahuji sensitivitas

PEMBAHASAN• Pada pasien anak K yang berusia 3 tahun 11 bulan, di

diagnosa tetanus adalah tepat, karena dari anamnesa awal ditemukan data-data yang dapat mengarah pada diagnosa tetanus, antara lain adanya kejang spastik , sekujur tubuhnya kaku, wajahnya meringai, mulut sulit dibuka, pasien mempunyai riwayat tertusuk pada telinga kanannya dengan mainan.

• Pada pemeriksaan fisik ,dari inspeksi tampak ekspresi wajah meringai/meringis (risus sardonicus), tampak mulut tegang, hanya dapat dibuka 1 cm (trismus +). Pada abdomen tampak perut seperti papan (opistotonus) dan vertebrae lumbalis hiperlordosis, dari palpasi leher terasa kaku, kaku kuduk (+), dinding abdomen kaku/keras. Selain tetanus kejang spastik dapat dtemukan pada tetani (hipokalsemia), keracunan strihnine, abses peritonsil dan rabies. Pada hipokalsemia, tidak ditemukan trismus dengan riwayat intake yang kurang. Pada keracunan strihnine, terdapat riwayat minum tonikum berlebihan, tidak ditemukan adanya trismus dan diantara kejang, terdapt relaksasi umum otot. Pada abses peritonsil ditemukan spasme otot wajah, namun cenderung asimetris dan unilateral. Pada rabies, terdapat riwayat gigitan binatang dan ditemukan gejala hidrofobia, acrophobia dan fotofobia

• Pada anak d pasang infus 2A ½ N untuk mencukupi kebutuhan cairan dan sebagai jalan masuk obat-obatan intravena, untuk mencukupi kebutuhan nutrisi secara parenteral diberikan makanan cair melalui NGT sebagai nutrisi enteral untuk mencegah atrofi fili usus.

• Anti kejang dipilih adalah diazepam karena efektif mengatasi kejang, menurunkan anxietas, memberikan efek sedasi dan merelaksasi otot secara bersamaan tanpa menekan pusat kortikal. Untuk mencegah penyebaran toksin lebih lanjut, diberikan ATS 20.000 IU IM selama 2 hari, dan eradikasi kuman Clostridium tetani dipilih metronidazole karena efektif terhadap kuman anaerob dan belum ditemukan resistensi terhadap Clotridium tetani. Parasetamol diberikan jika pasien panas.

KESIMPULAN• Pada pasien anak K yang berusia 3 tahun 11 bulan, di

diagnosa tetanus karena dari anamnesa awal ditemukan, adanya kejang spastik , sekujur tubuhnya kaku, wajahnya meringai, mulut sulit dibuka, pasien mempunyai riwayat tertusuk pada telinga kanannya dengan mainan.

• Pada pemeriksaan fisik ,dari inspeksi tampak ekspresi wajah meringai/meringis (risus sardonicus), tampak mulut tegang, hanya dapat dibuka 1 cm (trismus +). Pada abdomen tampak perut seperti papan (opistotonus) dan vertebrae lumbalis hiperlordosis, dari palpasi leher terasa kaku, kaku kuduk (+), dinding abdomen kaku/keras

• Kepada orang tua pasien diberikan tentang edukasi higienitas di dalam maupun luar rumah, penanganan luka secara steril dan pemberian anti tetanus serum jika terjadi luka kotor dan dalam. Orang tua juga disarankan untuk membawa anak ke pusat kesehatan untuk mendapat imunisasi DT

Daftar Pustaka• Soedarmo PS, Garna H, Hadinegoro SR, dkk. Buku ajar infeksi &

pediatri tropis.Edisi kedua. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008. h. 322-9

• Kliegman R, Behrman R, Jenson HB, et al. Nelson textbook of pediatrics 18

• thed.Elsevier Saunders 2007;16• Tetanus. Diakses dari

www.emedicine.medscape.com/article/786414;tanggal 8 Oktober 2012.

• Tetanus. Diakses dariwww.emedicine.medscape.com/article/229594;tanggal 8Oktober 2012.

• Tetanus vaccine. Diakses dari www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/  tetanus.pdf 2008; tanggal 8 Oktober 2012.

TERIMA KASIH