Cavum Thorax Van

16
BAB 1 PENDAHULUAN Pemeriksaan radiologik toraks merupakan pemeriksaan yang sangat penting. Kemajuan yang sangat pesat selama dasawarsa terakhir dalam teknik pemeriksaan radiologik toraks dan pengetahuan untuk menilai suatu roentgenogram toraks menyebabkan pemeriksaan toraks dengan sinar roentgen ini suatu keharusan rutin. Pemeriksaan paru tanpa pemeriksaan roentgen saat ini dapat dianggap tidak lengkap. Suatu penyakit paru belum dapat disingkirkan dengan pasti sebelum dilakukan pemeriksaan radiologik. Selain itu,berbagai kelainan dini dalam paru juga sudah dapat dilihat dengan jelas pada foto roentgen sebelum timbul gejala-gejala klinis. Tidak ada cara lain yang sebanding pentingnya dengan pemeriksaan radiologi untuk dokumentasi dan pemeriksaan berkala yang obyektif. Foto roentgen yang dibuat pada suatu saat tertentu dapat merupakan dokumen yang abadi dari penyakit seorang penderita, dan setiap waktu dapat dipergunakan dan diperbandingkan dengan foto yang dibuat pada saat- saat lain.

Transcript of Cavum Thorax Van

Page 1: Cavum Thorax Van

BAB 1

PENDAHULUAN

Pemeriksaan radiologik toraks merupakan pemeriksaan yang sangat penting. Kemajuan

yang sangat pesat selama dasawarsa terakhir dalam teknik pemeriksaan radiologik toraks dan

pengetahuan untuk menilai suatu roentgenogram toraks menyebabkan pemeriksaan toraks

dengan sinar roentgen ini suatu keharusan rutin.

Pemeriksaan paru tanpa pemeriksaan roentgen saat ini dapat dianggap tidak lengkap. Suatu

penyakit paru belum dapat disingkirkan dengan pasti sebelum dilakukan pemeriksaan radiologik.

Selain itu,berbagai kelainan dini dalam paru juga sudah dapat dilihat dengan jelas pada foto

roentgen sebelum timbul gejala-gejala klinis.

Tidak ada cara lain yang sebanding pentingnya dengan pemeriksaan radiologi untuk

dokumentasi dan pemeriksaan berkala yang obyektif. Foto roentgen yang dibuat pada suatu saat

tertentu dapat merupakan dokumen yang abadi dari penyakit seorang penderita, dan setiap waktu

dapat dipergunakan dan diperbandingkan dengan foto yang dibuat pada saat- saat lain.

Page 2: Cavum Thorax Van

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Foto Thorax NormalSuatu penilaian yang tepat dan teliti terhadap foto thorax memerlukan pengetahuan yang

mendalam mengenai anatomi normal toraks. Dalam keadaan normalpun anatomi seseorang itu mungkin sangat berbeda satu sama lainya, sedangkan batas-batas antara yang sehat da yang sakit kadang-kadang sangat samar-samar. Oleh karena itu, untuk mengetahui apa yang sakit, maka terlebih dahulu perlu dimiliki pengetahuan-pengetahuan dasar tentang apa yang masih termasuk dalam batas-batas normal.

2.1.1 Toraks Orang DewasaFoto toraks pada orang dewasa memperlihatkan tulang-tulang toraks termasuk

tulang-tulang rusuk, diafragma, jantung, paru-paru, klavikula, scapula, dan jaringan lunak dinding toraks.

Toraks terbagi dua oleh mediastinum di tengah-tengah. Di sebelah kanan dan kiri mediastinum terdapat paru-paru yang berisi udara, yang oleh karenanya relative radiolusen bila dibandingkan dengan mediastinum, dinding toraks dan bagian atas abdomen. Bagian-bagian tesebut belakangan ini dikatakan mempunyai densitas otot.

2.1.1.1 Tulang-tulang ToraksWalaupun pemeriksaan roentgenologik dada terutama dimaksudkan untuk

menyelidiki alat-alat intratorakal seperti jantung dan paru-paru, namun semua tulang-tulang kerangka toraks juga dapat dilihat dengan jelas, sehingga dapat pula diketahui bila

Page 3: Cavum Thorax Van

ada kelainan pada tulang-tulang tersebut. Tul;ang-tulang ini ialah kedua belah scapula dan scapula serta sternum, vertebra servikal dan torakal, dan iga-iga.

Bentuk toraks mempunyai variasi yang sangat luas pada keadaan normal dan bergantung pada umur dan habitus seseorang. Sternum biasanya tidak dapat dilihat jelas pada foto PA, karena adanya superposisi dengan vertebra torakal, tetapi bagian-bagian pinggir manubrium sering dapat dilihat dengan baik. Untuk menyeldiki sternum, lebih baik dibuat foto lateral dan fotodengan teknik kusus dari belakang agak miring ke depan tengah.

Semua tulang iga hamper serupa bentuknya. Iga-iga yang terletak di sebelah anterior adalah lebih tinggi di sebelah lateral daripada di sebelah medial, sehingga iga-iga kiri-kanan yang sama nomornya kira-kira merupakan huruf V, sedangkan iga yang terletak di sebelah posterior lebih tinggi di sebelah medial daripada di sebelah lateral dan iga-iga kiri-kanan yang sama nomornya kira-kira merupakan huruf A. bagian-bagian iga yang terletak paling anterior dan berhubungan dengan sternum pada orang muda masih merupakan tulang rawan (karilago) sehingga tidak terlihat pada foto Roentgen. Tetapi dengan meningkatnya umur dan juga pada beberapa keadaan lain, sebagian kartilago ini mengapur dan mengakibatkan bayangan-bayangan dengan densitas tinggi, berbintik-bintik secara tidak teratur. Dalam keadaan normalpun iga-iga mungkin menunjukan anomaly bentuk, seperti ujung-ujung yang bifida (bentuk garpu), penyatuan (fusi) antara 2 iga yang berdekatan, atau kadang-kadang salah satu iga atau lebih tidak ada sama sekali. Suatu anomaly yang sering terlihat ialah iga servikal yang membujur dari paru dan jembatan iga.

Sela-sela intercostal diberi angka menurut iga di sebelah atasnya. Iga-iga yang terletak di bawah diafragma tidak terlihat sejelas iga-iga yang di atas diafragma karena lebih tingginya densitas alat-alat abdomen.

Kedua scapula sering menyebabkan superposisi atas dinding toraks sehingga margovertebralis dan margo inferiornya menutup bagian lateral paru-paru bagian ats. Superposisi ini dapat dihindarkan dengan mengadakan endorotasi maksimal di persendian bahu waktu foto dibuat.

Pada foto yang dibuat untuk menyelidiki paru, sebagian besar vertebra torakal tidak dapat dilihat satu per satu karena tertutup oleh bayangan mediastinum yang sangat dens. Untuk dapat melihat semua vertebra torakal dengan jelas perlu dibuat foto yang keras dengan daya tembus yang lebih tinggi. Hanya bila ada scoliosis, vertebra keluar dari bayangan mediastinum dan dapat dilihat.

2.1.1.2 Jaringan-jaringan LunakJaringan lunak dinding toraks, baik yang terletak di sebelah depan maupun

belakang, mungkin merupakan bayangan luas yang menyelubungi isi toraks, dan yang terpenting diantaranya adalah payudara wanita. Bagian-bagian tubuh ini menyebabkan bayangan-bayangan suram, yang luas dan letaknya bergantung pada besarnya. Kadang-kadang bayangan payudara ini terletak rendah sampai di bawah diafragma pada wanita-wanita yang telah lanjut umurnya, sedangkan pada anak gadis letaknya lebih tinggi; juga

Page 4: Cavum Thorax Van

papilla mammae mengakibatkan bayangan yang lebih tinggi lagi densitasnya, bergantung pada tebalnya.

Pada laki-laki, teristimewa pada mereka yang berbadan tegap, muskulus pektoralis mayor mengakibatkan bayangan suram kira-kira di bagian tengah toraks. Sering yang sebelah kiri di bagian tengah toraks. Sering yang sebelah kiri dan kanan tidak sama besar, dan oleh karena itu bayangan yang disebabkannya berlainan pula suramnya.

Bayangan muskulus sternokleidomastoideus mungkin jelas sekali kelihatan membujur dari leher di luar toraks sampai ke manubrium sterni; bagian paru-paru ini yang tidak tertutup oelh bayangan ini kelihatan amat jelas, radiolusen. Kalau batas bayangan muskulus sternokleidomastoideus ini konkaf, maka bersama dengan batas medial iga 1 dan apeks juga konkaf, meungkin terlihat bayangan menyerupai seperti kavitas, yang menyebabkan banyak radiolog amatir sampai tertipu.

Bayangan lunak yang tipis selebar 2mm-1cm mungkin pula terlihat sejajar dengan apeks yang biasanya dibentuk oleh iga-iga I dan II belakang, disebabkan lapisan pleura, yaitu tempat yang dilalui oleh sinar dalam jarak yang agak panjang; begitu pula bayangan jaringan lunak ikutan (accompanying shadows) ini dapat dilihat sejajar dengan klavikula.

Pada orang tua yang kurus, bayangan jaringan lunak ini mungkin disebabkan oelh lipatan-lipatan kulit, terutama di punggung.

Akhirnya bayangan-bayangan dengan densitas jaringan lunak mungkin pula disebabkan oleh pailla mammae, tumor dinding toraks, benjolan-benjolan dalam kulit seperti pada neurofibromatosis, kutil yang agak besar, dan corpora aliena; rambut wanita yang menyebabkan superposisi atas paru-paru mungkin pua disalah tafsirkan sarang tuberculosis.

Untuk menghindari diagnosis yang salah ini serta mengetahui dengan tepat apa yang menyebabkan terjadinya bayangan-bayangan tersebut, maka sering diperlukan pemeriksaan yang teliti pada tubuh penderita, fluoroskopi, foto-foto dalam beberapa jurusan, bahkan kadang-kadang diperlukan foto stereoskopik.

2.1.1.3 Bangunan IntratorakalRongga toraks diisi oleh bangunan-bangunan yang densitasnya satu sama lain

sangat berbeda, yaitu densitas yang tinggi dari jaringanlunak terhadap densitas yang rendah dari udara; hal ini tentu sangat menguntungkan, sehingga bangunan-bangunan tersebut menjadi mudah terlihat.

Di sebelah bawah rongga toraks dibatasi oelh kedua diafragma; di tengah-tengahnya tampak bayangan padat yang disebabkan oleh mediastinum, jantung, pembuluh-pembuluh darah besar, akar paru, trachea, dan bronki yang besar. Sebelah kiri dan kanan bayangan padat tersebut berada paru-paru yang berisi udara; bayangan-bayangannya disebabkan oelh bangunan-bangunan vaskuler, limfatik, bronkial, dan endothelial, dikelilingi oleh udara.

Penelitian yang seksama terhadap suatu foto roentgen toraks memerlukan pengetahuan yang mendalam tentang anatomi dan histologi paru. Di bagian tengah

Page 5: Cavum Thorax Van

terlihat bayangan hilus paru, yang kiri terletak lebih tinggi sedikit daripada yang kanan. Bayangan hilus ini terutama dibentuk oleh arteri pulmonalis, tetapi secara anatomis ia juga terdiri ats venae pulmonalis, bronki besar dan kelenjar-kelenjar limfe hilus atau peribronkial. Dari akar ini tampak memancar ke segala jurusan di perifer bayangan-bayangan linear, yang lumennya semakin sempit bila semakin jauh dari hilus serta semakin dekat ke perifer. Bayangan-bayangan seperti garis-garis ini terutama dibentuk oleh arteriae pulmonalis, disamping dibentuk oleh venae pulmonalis, jaringan dinding-dinding bronki dan saluran-saluran limfe. Bayangan tersebut sangat jelas dan menonjol di daerah parakardiak kanan dan disebabkan oleh beberapa venae pulmonalis yang besar, bayangan suram, yang luas dan letaknya bergantung pada besarnya. Bayangan juga jelas kelihatan di kedua belah mediastinum, daerah suparhilier, membujur sampai ke puncak paru-paru. Kadang-kadang pembuluh darah ini kelihatan sebagai bayangan bundar, homogeny, agak dens, yaitu bila pembuluh darah tersebut kelihatan orptograd, maka akan kelihatan juga bayangan bundar, tetapi tidak homogeny, dengan pusatnya berwarna hitam terang yang disebabkan oleh udara yang terkandung di dalamnya.

Di lapangan perifer bayangan-bayangan bronkovaskular ini menjadi sangat tipis; penaksiran tebalnya pembuluh-pembuluh darah ini adalah sangat penting untuk mendiagnosis suatu kelainan dalam toraks.

Page 6: Cavum Thorax Van

ij=

2.2 Syarat kondisi foto standar:1. Simetris: proyeksi prosesus spinosus berada tepat di tengah antara caput clavicula.2. Kualitas baik: hal ini berkaitan dengan kualitas sinar X di kamar rontgen. Yang meliputi

factor: Waktu/lama exposure millisecond (ms) Arus listrik tabung miliAmpere (mA) Tegangan tabung kilovolt (kV)Ketiga hal di atas menentukan kualitas foto: Cukup: normal.Diketahui dari melihat lusensi udara yang terdapat di luar tubuh dan

vertebra torakalis. Pada PA kondisi cukup tampak vert ThI-IV. Kurang: bila foto terlihat putih (samar-samar) Lebih: bila foto sangat hitam

3. Inspirasi maksimalDiafragma setinggi Vert.Th X (dalam keadaan ekspirasi diafragma setinggi Vert.Th VII-VIII). Kosta 6 anterior memotong dome diafragma. Pada keadaan inspirasi yang kurang ukuran jantung dan mediastinum meningkat sehingga dapat menyebabkan salah interpretasi, corakan bronkovaskuler meningkat sehingga dapat terjadi salah interpretasi juga.Mediastinum adalah rongga di antara paru-paru kanan dan kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya.Mediastinum terbagi atas 4 rongga penting:a. Mediastinum superior, mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebra torakal ke-5

dan bagian bawah sternum.b. Mediastinum anterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di depan

jantungc. Mediastinum posterior, dari garis batas mediastinum superiro ke diafragma di

belakang jantung

Page 7: Cavum Thorax Van

d. Mediastinum medial (tengah) dari garis batas Mediastinum superior ke diafragma di antara mediastinum anterior dan posterior

4. Skapula di luar paruBerkaitan dengan masalah posisi, apakah foto itu PA atau AP: Pada foto AP scapula terletak di dalam bayangan toraks, sementara pada foto PA

scapula terletak di luar bayangan toraks Pada foto AP klavikula terlihat lebih tegak dibanding foto PA Pada foto PA jantung biasanya terlihat lebih jelas Pada foto AP gambaran vertebra biasanya terlihat lebih jelas

Posisi lainnya terkait dengan foto toraks:a. Lordotik (apical lordotic), arah sinar dari AP tapi bersudut 50-600 dari arah bawah, untuk

melihat sarang-sarang di apeks (puncak paru) yang pada foto PA tersembunyi di bawah clavicula dan costa I. Dilakukan untuk memeriksa TB, biasanya jenis minimal lesion.

b. Foto lateral decubitus, dapat menunjukkan adanya cairan dalam pleura, misalnya untuk membedakan gambaran efusi subpulmoner (efusi yang hanya mengisi ruang costofrenikus; pergeseran titik tertinggi diafragma ke lateral, bertambahnya jarak antara udara gaster dengan udara dasar paru) dengan gambaran diafragma yang terlalu tinggi.

c. Foto posisi berbaring, untuk melihat letak dan sifat cairan dalam kavitas, rongga pleura atau sela pleura interlobaris. Sinar diarahkan dari samping, bisa dari kiri, bisa dari kanan. Jadi seperti foto lateral, hanya saja pasien dalam posisi tidur.

d. Foto posisi oblique, dapat menunjukkan area retrocardia, sudut posterior ruang costophrenica dan dinding dada.LAO: terlihat area maksimum dari paru-paru kiri dengan susunan serabut-serabut brochialus, tampak trachea, tampak gambaran paru-paru kanan yang mengalami pemendekkan, tampak jantung, arcus aorta dan aortaRAO: terlihat area maksimum dari paru-paru kanan dengan susunan serabut-serabut brochialus, tampak trachea, tampak gambaran paru-paru kiri yang mengalami pemendekkan, posisi ini dapat untuk melihat gambaran atrium kiri, pulmonary arteri, bagian anterior dari apex ventrikel kiri dan ruang retrocardiac kanan.Bila diberi kontras (OMD) foto RAO dapat untuk melihat jelas bagian esophagus.Pada LAO dan RAO pasien diposisikan PA,

Page 8: Cavum Thorax Van

Foto ekspirasi maksimal, selain ekspirasi dapat digunakan untuk menunjukkan air atau fluid trapping pada emfisema obstruktif yang mengenai seluruh paru, lobus atau segmen, serta untuk melihat pergerakan diafragma pada kelainan diafragma, misalnya paralisis nervus phrenicus, dll.

Emfisema: dilatasi ireversibel dan kronis distal dari bronchiolus terminal yang disertai kerusakan dinding. Kerusakan septum alveolar à area pertukaran gas ¯ dan total area vaskuler ¯ ® resistensi vaskular dan hipertensi pulmoner. Barrel chest à diameter torak melebar, costae posterior posisi relatif horisontal, intercostae space melebar. Diafragma depresif à kubah mendatar, sudut costofrenikus hampir 90 derajat. Jantung kesan posisi menggantung dan lebih kecil. Retrosternal space tampak melebar à rongga torak membesar. Hilus tampak melebar dan menebal à resistensi pulmoner. Perifer paru hiperlusen à overinflasi paru dan vaskularisasi berkurang. Gambaran kaliber pembuluh darah hilus dari proksimal ke distal menurun cepat (amputasi hilus) à resistensi pulmoner. Pada emfisema fokal, gambaran corakan pembuluh darah di area normal tampak meningkat à dilatasi vascular.

5. Identitas dan marker

Syarat gambaran toraks normal:1. CTR (cardio-thoracic ratio) < 50%. Perbandingan jarak terjauh jantung dengan lebar toraks.

Page 9: Cavum Thorax Van

Jadi, CTR: {(A+B)/Z}x100%Keadaan CTR < 50% hanya berlaku pada orang dewasa, sedang pada neonates biasanya CTR > 66%. Cardiac diameter pada dewasa normal, untuk laki-laki biasanya < 15,5 cm dan pada wanita < 14,5 cm. Perbedaan diameter 1,5 cm antara 2 foto masih dianggap normal. Sebab-sebab yang menungkinkan pembesaran > 50%:

Cardiac failurePericardial effusionLeft or right ventricular hypertrophy

2. Aorta Tak melebar

U/ mengukur diameter arcus aorta (dilatasi (-), aneurisma (-) dll ) Diameter arcus aorta < 6 – 8 cm (a) Melebar pada aneurisma aorta dan hipertensi kronik atau tersembunyi Pada hipertensi aorta melebar lebih dulu, karena otot jantung lebih besar sehingga

resistensi terhadap tekanan lebih tinggi daripada aorta. Tak elongatio

Apakah aorta turtous Jarak dari tip aorta ke garis mid caput klavicula > 1,5 – 2 cm (b) Pada hipertensi lebih dulu elongasi daripada melebar

Tak kalsifikasi (aterosklerosis) Elastisitas berkurang à aneurisma Lumen mengecil Kaku à melar à tekanan darah meningkat Kalsifikasi di

aorta, berarti ada kalsifikasi di

perifer à stroke, karena sklerosis à a. serebri

Page 10: Cavum Thorax Van

3. Mediastinum Superior- Tidak melebar à batas mediastinum tidak melebihi 1/3 hemitorak- Tumor di dada (tumor mediastinum)

4. Trachea di tengah / midline- Tidak deviasi ke kanan/kiri o/k pendesakan (massa) atau penarikan (atelektasis)

5. Hilus; normalnya hilus sebelah kiri lebih tinggi daripada hilus sebelah kanan.- Tak melebar à tidak lebih lebar dari trachea. A.V pulmonalis tidak berdilatasi,

kalau berdilatasi berarti ada gangguan paru dan atau jantung. Pada hipertensi awal decomp, hilus sudah melebar tapi jantung belum membesar. Derajat decomp:I: masih bisa jalan dan beraktivitas tetapi sudah mulai sesak pada jarak 100 meterII: tidak sampai 100 meter jalan, sudah sesakIII: tidak bisa melakukan aktivitas ringanIV: hanya bisa berbaring di tempat tidur

- Tak menebal à kurang radioopaq dibanding jantung. Bila menebal berarti ada hipertrofi, yang merupakan tanda penyakit kronis.

- Tak suram à lining hilus jelas, tidak kabur. Kalau batas tidak jelas berarti ada infiltrate di hilus karena ekstravasasi (merembes); ada bendungan.

6. Paru

Page 11: Cavum Thorax Van

- Bronchovaskuler à vaskuler à dikotomi (bercabang) - Corakan bronchovaskular < 2/3 lap paru. Bila > 2/3 kemungkinan ada bronchitis

kronikàpeningkatan tekanan pembuluh darah à pembuluh darah dilatasi. Bila corakan mengarah ke apeks, biasanya pada decomp.

- Tak tampak infiltrat - Tak tampak lesi à nodul, corakan meningkat, kranialisasi dll

7. Diafragma - Kanan > kiri - < 1.5 tinggi corpus vert - Licin à tidak suram (bergerak)- Pada hernia diafragmatika traumatika, diafragma kiri lebih tinggi dari kanan.

8. Sinus kostofrenikus - Sudut yang dibentuk oleh costae dan diafragma - Lancip - Bila tumpul biasanya merupakan pertanda adanya cairan di rongga pleura

9. Tulang - Costae, vertebra torakalis, Calvicula dan Skapula - Ada/tidak fraktur - Ada/tidak skoliosis - Struktur tulang à osteoporosis / tidak - Lesi blastik / lusen à metastase ke tulang

10. Jaringan lunak - Ketebalan - Soft tissue mass (c/ tiroid intratorakal, kgb aksila dll)- Emfisema subkutis

DAFTAR PUSTAKA

Page 12: Cavum Thorax Van

1. Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta,2005.

2. Palmer P.E.S, Cockshott W.P, Hegedus V, Samuel E. Manual of Radiographic Interpretation

for General Practitioners (Petunjuk Membaca Foto Untuk Dokter Umum). Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta : EGC,1995.

3. Armstrong Peter, L.Wastie Martin. Pembuatan Gambar Diagnostik. Jakarta : EGC,1989