Case_Study_Wrong_Site_Surgery soal indonesia.pdf

IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery of 23

KASUS SALAH OPERASI (WRONG SITE SURGERY)

Latar belakang kasus

Seorang laki-laki, 27 tahun, menderita rheumatoid arthritis sejak ia kanak-kanak, sehingga pada tahun 1992 dilakukan operasi revisi total lutut kiri (left total knee replacement). Tahun 1993 dilakukan operasi revisi total lutut kanan (right total knee replacemet). Kemudian kembali lagi lutut kanan direvisi pada tahun 1995. Tahun 1996 lutut kanan kembali lagi direvisi oleh dokter tersebut. Tetapi ternyata lutut tsb tetap tidak stabil.

Pada November 2000, menurut dokternya, pasien setuju untuk dilakukan operasi revisi sekali lagi pada lutut kanan. Dari catatan dokter bedah pasien direncanakan operasi tgl 12 Desember 2001, tapi tidak jadi karena tidak terdapat kamar yang sesuai, dan operasi ditunda. Kemudian dijadwalkan tanggal 7 Januari 2002 tetapi karena saat itu banyak pasien ortopedik menderita infeksi MRSA maka operasi ditunda lagi. Sekali lagi dijadwalkan tanggal 4 Februari 2002 tapi ditunda lagi karena tidak ada tempat tidur. Jadwal operasi kemudian direncanakan tgl 19 Maret 2002.

Tim investigasi :

1. Manajer risiko klinik

2. dr. SpOG(K)

3.

Pengumpulan data :

Informasi yang diperoleh berasal dari : 1. Laporan awal 2. Laporan insiden 3. Rekam medis


4. Laporan operasi 5. SOP 6. Staf 7. Skema ruang operasi

Dokter / Staf yang terlibat / diwawancarai :

1. SpB(K) 2. SpAn(K) 3. Residen 2 4. Perawat OK 5. Staf departemen OK 6. Petugas senior (supervisor) 7. Perawat ruangan 8. Pasien


RIWAYAT KRONOLOGI DAN INFORMASI TAMBAHAN HASIL INVESTIGASI

31 Januari 2002 pk 14.00

Pasien ke klinik pre-admission untuk re-re-revisi total lutut kanan (right total knee replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.

4 Februari 2002 pk 08.00

Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur. Pasien merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan.

8 Maret 2002 pk 14.00

Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan medis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.

18 Maret 2002 pk 15.00

Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena ada beberapa kasus darurat, yaitu kasus cardiac arrest dan perdarahan pasca bedah. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorang perawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawab atas 18 tempat tidur Ortopedik.

18 Maret pk 17.00

Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter konsultan dalam rondenya, yg biasanya selesai dilakukan pada pk 16.30


SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat dan memeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan operasi, termasuk memberi tanda pada lokasi yang akan dibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya”. Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan. Konsultan mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien prabedah adalah di ruangan saat ia ronde ruangan sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwa ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS terlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Konsultan bedah memang melakukan ronde ruangan tidak pada waktu yang sama setiap harinya.

18 Maret 2002 pk 19.15

Pasien divisit oleh konsultan anestesi di ruangan. Pasien menolak tawaran anestesi regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002.

Klarifikasi ke dr SpAn: “Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS untuk mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudian menyalinnya ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini banyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang. Pada saat menyalin informasi tersebut, tindakan yang direncanakan tidak terdokumentasi pada kolom (space) yang tersedia.

18 Maret 2002 pk 20.00

Pasien diperiksa oleh Perawat OK. (Ia baru pertama kali bekerja di ruang Ortopedi). Ia memberi tanda lokasi operasi di tungkai bawah kanan (right shin) dengan pensil kulit Tanda tsb kemudian ditutupi dengan stocking anti-emboli hingga bawah lutut. Tanda lokasi operasi telah ditandai di tempat yang tidak biasa karena biasanya ditandai di lokasi operasinya yaitu lutut itu sendiri sehingga dapat terlihat karena terletak di atas kaus kaki. Diskusi dengan Perawat OK diperoleh pernyataan bahwa tidak ada petunjuk atau instruksi tentang cara penandaan tanda lokasi operasi.

19 Maret 2002 pk 07.30

Residen 2 menemui pasien di ruangan dan mengecek informed consent pasien, catatan medis dan foto rontgen.

19 Maret 2002 pk 07.35

Residen 2 diberitahu oleh Perawat OK bahwa lokasi operasi telah ditandai. Residen 2 tidak mengeceknya atau bertanya dimana ditandainya.

19 Maret 2002 pk 07.45


Pasien disiapkan untuk operasi oleh staf perawat senior di ruangan. Tanda lokasi operasi terlihat dan dicatat.

19 Maret 2002 pk 11.25

Pasien tiba di OK didampingi oleh siswa perawat dari ruangan.

19 Maret 2002 pk 11.38

Konsultan anestesi meminta perawat OK untuk membantu mengecek pasien karena Penanggungjawab OK tidak ditempat. Pedoman mengatakan bahwa “dua staf bedah agar ditunjuk untuk mengecek semua pasien yang terdaftar di kamar anestesi. Namun demikian, para staf tidak konsisten dalam menunjuk siapa “kedua” staf tersebut. Sebagian beranggapan bahwa Konsultan anestesi adalah salah satu staf tersebut. Staf di OK setuju bahwa biasanya memang ahli anestesi, Penanggungjawab OK dan perawat OK yang melakukan pengecekan pasien.

Saat itu Penanggungjawab OK tidak ditempat karena sedang mencari cuff tensimeter yg tidak ada . Ia membawa pasien sebelumnya ke ruang pemulihan, dimana biasanya pasien masih terpasang cuff dari OK. Penanggungjawab OK akan mengembalikan cuff ke OK. Saat itu di ruang pemulihan tidak terdapat cuff sehingga ia harus mencarinya ke tempat lain. Penanggungjawab OK belum terbiasa dengan layout OK.

19 Maret 2002 pk 11.45

Pasien selesai dicek oleh konsultan anestesi dan perawat bedah 1. Tanda lokasi operasi terlihat sesuai catatan, yaitu di tungkai bawah kanan (right shin). Kelihatannya pasien menunjukkan lokasi operasi kepada konsultan anestesi dan perawat bedah dan kemudian memasang kembali kaus kaki kompresi (anti emboli), sehingga mungkin menutupi tanda lokasi operasi.

19 Maret 2002 pk 11.55

Perawat 1 menyerahkan formulir informed consent ke scrub nurse di laying up area untuk pengecekan. Pedoman menyatakan bahwa “ adalah tanggungjawab scrub nurse untuk memastikan bahwa pasien yang dibawa ke OK sudah benar dan memastikan bahwa mereka sudah mengetahui secara rinci tentang consent pasien sebelum masuk ke tahap operasi”. Namun demikian, pedoman tidak memberikan indikasi bahwa harus ada dialog antara ahli bedah, anestesi dan anggota tim bedah lainnya untuk memastikan bahwa pengecekan yang dilakukan oleh masing-masing tersebut konsisten satu dengan lainnya.


OK dan instrumen set adalah sama untuk operasi revisi lutut kanan maupun kiri. Baki instrumen (instrument tray) juga sama baik untuk kanan ataupun kiri, kecuali baki untuk komponen lutut yang tidak diperlukan pada operasi kali ini.

Perawat bedah keluar OK untuk mengambil prostesis yang sesuai. Satu set sudah disiapkan untuk kasus ini, yang khusus untuk operasi lutut kanan tidak di siapkan.

19 Maret 2002 pk 12.00

Penanggungjawab OK tiba kembali ruang anestesi dan membantu Konsultan anestesi.

19 Maret 2002 pk 12.10

Pasien dibawa ke OK.

19 Maret 2002 pk 12.15

Konsultan bedah dan asistennya membantu menyiapkan posisi pasien. Pemeriksaan dalam keadaan teranestesi dilakukan di OK oleh konsultan bedah. Lutut kiri tidak stabil didalam catatannya. Di bawah lutut terpasang stocking anti emboli. Tanda lokasi operasi tidak terlihat.

Beban pekerjaan tinggi pada saat itu. Konsultan dan staf mengatakan bahwa “hari-hari itu tidak seperti biasa” beban kerjanya dan operasi sering selesai satu jam setelah waktu kerja yaitu 16.30. Dua dari pasien-pasien dalam daftar telah ditunda beberapa kali akibat terbatasnya tempat tidur.

Tim OK berkomentar bahwa kebanyakan mereka sering bekerja bersama dengan ahli bedah tersebut. Telah ada perasaan saling percaya dan moral yg baik di dalam tim.

Protokol pengecekan dilakukan tetapi tidak dikomunikasikan antar anggota tim.

Dalam pedoman tidak terdapat instruksi yang menyatakan bahwa tanda letak operasi tidak boleh tertutupi.

Di dalam rencana tindakan OK terdapat kolom untuk mencatat dimana macam-macam peralatan medis diletakkan, tetapi tidak ada dalam prosedur operasi. Ini dapat menjadi trigger bagi staf OK untuk melengkapi catatannya.


19 Maret 2002 pk 12.25

Tourniquet dipasang di tungkai bawah kiri oleh konsultan bedah dan asistennya. Selama tindakan, tidak ada orang di dalam OK yang mendeteksi bahwa operasi dilakukan di ekstremitas yang salah. Satu-satunya catatan yang ada adalah catatan anestesi, dan disana tertulis “revisi lutut kiri”.

Dokter bedah berkomentar bahwa dahulu Penanggungjawab OK biasanya memasang tourniquet, tetapi beberapa tahun terakhir mereka lebih mencurahkan perhatiannya kepada prosedur anestesi, sehingga pemasangan tourniquet lebih banyak dilakukan ahli bedah. Lagi pula dalam rangka mengurangi beban kerja dalam tim OK, ahli bedah sering memberi tugas lain, seperti memindahkan pasien dan untuk memastikan bahwa daftar operasi sedapat mungkin tidak terlambat. Hal ini dibenarkan oleh tim staf OK.

Di dalam dokumen rencana perawatan OK terdapat kolom untuk mencatat lokasi dan waktu pemasangan tourniquet. Sayangnya pada kasus ini tidak tercatat. Hal ini dapat mengakibatkan tidak adanya trigger bagi tim untuk menyadari kesalahan lokasi. Letak tourniquet dan waktu pemasangan hanya tercatat di dokumen anestesi, yaitu tungkai bawah kiri. Dalam diskusi dengan ahli anestesi ia mengatakan bahwa ia mencatat apa yang dilihatnya – yang dilakukan dokter bedah. Selain itu “planned procedure” tidak dilengkapi di dalam catatan anestesi. Ia mengatakan bahwa apabila anestesi regional yang dilakukan, dan itu yang biasanya ia lakukan, akan dapat mentrigger respons nya.

19 Maret 2002 pk 13.20

Operasi selesai. Konsultan bedah memiliki riwayat yang panjang dalam hubungannya dengan pasien. Fakta bahwa pasien telah berulangkali operasi pada kedua lutut dan bahwa lutut kiri tidak stabil pada pemeriksaan dibawah anestesi turut berperan dalam terjadinya kesalahan. Dalam wawancara, dokter bedah mengatakan “saya memeriksa lutut kiri dibawah anestesi ... dan saya menemukan lutut kiri hiper-ekstended dibanding dengan lutut kanan, dan pada ekstensi menunjukkan varus-valgu yang menunjukkan adanya medial ligament laxity. Lutut kanan stabil pada ekstensi”.

19 Maret 2002 pk 13.30

Pasien masuk ke ruang pemulihan.


19 Maret 2002 pk 13.45

Pasien memberitahu staf pemulihan bahwa terdapat kesalahan operasi. Staf pemulihan memberitahu konsultan bedah bahwa pasien mengatakan kalau lutut yang salah yang dioperasi.

19 Maret 2002 pk 14.15

Pasien dikunjungi oleh konsultan bedah dan konsultan anestesi. Perawat OK memberitahu koordinator OK. Formulir Patient safety incident diisi dan prosedur penyelidikan yang serius dilakukan.

19 Maret 2002 pk 18.40

Konsultan berbicara kepada pasien didampingi Residen 2 tentang insiden tersebut. Konsultan juga memberitahu kepada “the clinical risk, medical and personal injury litigation departments” dan General Manajer tentang insiden ini.

20 Maret 2002 pk 11.00

Konsultan berbicara ke pasien lagi tentang kesalahan dan menawarkan konsultan lain untuk melanjutkan perawatan tapi Pasien menolaknya. Akhirnya direncanakan untuk melakukan tindakan pada lutut kanan tgl 2 April 2002. Konsultan juga berbicara kepada keluarga pasien.

2 April 2002

Operasi pada lutut kanan dilakukan.

Pemetaan Informasi

Selain informasi naratif di atas, disediakan pula beberapa instrumen yaitu :

• TABULAR TIMELINE untuk memberi peluang memetakan informasi tambahan ke dalam kejadian, Praktek yang sudah sesuai SOP dan memetakan masalah pelayanan.

• TIME-PERSON GRID memberi peluang bagi Tim untuk menelusuri dimana individu-individu yang terlibat berada pada tiap tahap insiden tersebut.


Buatlah pemetaan informasi dengan menggunakan Tabular Timeline dan Time Person Grid Identifikasi Masalah Pelayanan

1. Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi, akibat keterlambatan masuk perawatan dan perawat sangat sibuk (5 W)

2. Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam catatan anestesia (Analisa Perubahan) 3. Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan (fishbone) 4. Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya (fishbone) 5. Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah dan asistennya (Analisa Hambatan) 6. Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki (Analisa Perubahan). 7. Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk (Analisa Perubahan)

Analisis Pengelolaan Buatlah Analisis masalah pelayanan (CMP) yang sudah teridentifikasi dengan memilih beberapa instrumen seperti dibawah ini :

• Analisis Perubahan / Change Analysis • Teknik “5 Mengapa” / 5 Whys • Analisis Hambatan / Barrier Analysis • Diagram Tulang Ikan / Fish Bone Diagram


M A S A L A HP E L A Y A N A N

R is ik o tin d a k a n te la hd ije la sk a n d a nte rd o k u m e n ta s i

R is ik o tin d a k a n te la h d ije la sk a n d a nT e rd o k u m e n ta s i

G o o d P ra c tic e

P a s ie n p u la n gk a re n a te m p a tp e n u h , p a s ie n d ib e rita h u p e m b a ta la n

IN F O R M A S IT A M B A H A N

P a s ie n d a ta n g k e m b a li,d iru a n g p e n e rim a a n p a s ie nd ite rim a o le h p e tu g a sre s id e n 1 . D ib u a t in fo rm e d co n se n t

P a s ie n tib a d i R SP a s ie n te rlih a t d iru a n g p e n e rim a a np a s ie n u n tu k d i o p e ra s i u la n gR ig h t to ta l k n e e re p la ce m e n t d ila k u k a n in fo rm e d c o n se n t

K E J A D IA N

8 -3 -2 0 0 2 J .1 4 .0 04 -2 -2 0 0 2 j.0 8 .0 03 1 -1 -2 0 0 2 j.1 4 .0 0W A K T U /K E J A D IA N

F O R M T A B U L A R T IM E L IN E


Tidak mendokumenta-sikan rencana tindakan

Konsultan bedahtidak melihat pasiensebelum operasi

MASALAHPELAYANAN

Good Practice

Pasien menolak untukanastesi regional. Penilaian anastesi dicatatdi log book. Kemudiandipindahkan dicatatananastesi saat harioperasi.Tetapi kadang tidakdipindahkan

Pasien masukterlalu sore sehingga tdkdipeiksa olehkonsultan bedah

Perawat sedang sibuk karena adakeadaan daurat. Pasien tidakdilihat

INFORMASITAMBAHAN

Pasien dilihat olehkonsultan anastesi diruangan

Pasien dirawatuntuk operasi elektifPasien tiba di RS untuk dirawatKEJADIAN

18-3-2002 j. 19.1518-3-2002 j. 17.0018-3-2002 j.15.00WAKTU /KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE


Operasi dapat dilakukan padatempat yang salahMASALAH

PELAYANAN

Good Practice

Residen 2 tidak mencekkembali lokasi operasi

Ini merupakan tugas pertamaPerawat OK. Perawat OK menandai lokasi operasi dgn pensilkulit. Dan bagian tersebut tertutupstoking. Perawat OK belum pernahdilatih menandai tempat operasi

INFORMASITAMBAHAN

Residen 2, telah diberiinformasi oleh perawatOK tentang lokasi operasi

Residen 2 pergi keruangan, mencetakinformed consent, rontgen, danmendaftarkanrencana operasipasien

Pasien diperiksa oleh perawat OK Untuk ditandai daerah operasinya.

KEJADIAN




Tidak tersedianya cuff (manset) tensimeter diruang operasi

MASALAHPELAYANAN

Catatan Medis telah di UpdatedGood Practice

Dua perawat seharusnyamengevaluasi tiap pasientapi tidak konsisten

Lokasi operasi dicatat, dan terletakpada daerah kananINFORMASI

TAMBAHAN

Konsultan anastesimemanggil staf perawatuntuk evaluasi ulangpasien

Pasien tiba di ruangoperasi dibantisiswa perawat

Pasien disiapkan di ruang operasioleh perawat senior ruangan

KEJADIAN




Pasien diperiksa oleh staf yang tidak seharusnyaMASALAH

PELAYANAN

Good Practice

Tidak ada pedomanyang jelas bahwaharus ada dialog antar ahli bedahanastesi & Tim lain

Pasien menunjukkan lutut kananyang akan dioperasi kepadaDr.Anastesi & perawat OK, kemudian memindahkan kaus kaki kompresi sehingga daerah ygditandai tertutup

INFORMASITAMBAHAN

Penanggung jawab tiba diruang operasi membantuDokter anastesi

Staff perawatmengambil formulirinfomed consent

Pasien diperiksa oleh konsultananastesi

KEJADIAN




MASALAHPELAYANAN

Good Practice

Beban kerja tinggi.2 pasien ditundaoperasinya karena tempatpenuh

Tim operasi dalam kondisi baikINFORMASITAMBAHAN

Konsultan bedah & asistennya membantuperpindahan pasien

Pasien tiba di ruang operasiKEJADIAN

19-3-2002 j. 12.1519-3-2002 j.12.10WAKTU /KEJADIAN



L e ta k T o r n iq u e t t id a k te r c a ta t d a la m d o k u m e nr e n c a n a p e r a w a t a n O K

M A S A L A HP E L A Y A N A N

L e ta k T o r n iq u e t d a n w a k t u p e m a s a n g a n , h a n y ate r c a t a t d i d a la m d o k u m e n ta s i a n a s te s i y a i t utu n g k a i b a w a h k i r i

G o o d P r a c t ic e

T id a k s a tu o r a n g p u n d i d a la m r u a n g O KY a n g m e n d e te k s i , b a h w a o p e r a s i d i l a k u k a n d ib a g ia n tu b u h y a n g s a la h

IN F O R M A S IT A M B A H A N

O p e r a s i S e le s a iT o r n iq u e t d ip a s a n g d i t u n g k a i b a w a h k i r iO le h k o n s u l t a n b e d a h d a n a n a s te s i n y a

K E J A D IA N

1 9 - 3 - 2 0 0 2 j . 1 3 .2 01 9 - 3 - 2 0 0 2 j . 1 2 .2 5W A K T U /K E J A D IA N

F O R M T A B U L A R T I M E L I N E


-T id a kS p B ta h u k o n d is i p a s ie n , b a h w a k e d u a lu tu t b e rm a s a la h

S p B h a ru s m e n g e ta h u i k o n d is i p a s ie n

M a s a la hY a

T a n d a i tu n g k a i b a w a h k a n a n , d a n te r tu tu p k a u s k a k i h in g g a tid a k te rlih a t. D a n in it id a k d ie v a lu a s i u la n g o le hd o k te r b e d a h

T a n d a i b a g ia n y a n g a k a n d io p e ra s i

-T id a kS u d a h d ila k u ka n p e rs ia p a no le h O D P & p e ra w a t O K

P e rs ia p a n d i O K d ila k u ka n o le h O D P d a n p e ra w a t O K

M a s a la hy aT o u rn ik e t d ip a sa n g o le h d o k te r

b e d a hP e m a s a n g a n to u rn ike to le h O D P

M a s a la hy aT id a k d iis i

K o lo m D o k u m e n ta s i a n e s te s i d a n re n c a n a o p e ra s ih a ru s d iis is e b e lu m o p e ra s i

A T A U S E B A G A I A K IB A T ?

M E N Y E B A B K A N M A S A L A HP E R U B A H A N D L M P R O S E SS A A T IN S ID E NN O R M A L

A P A K A H P E R U B A H A N A P A K A H T E R D A P A T B U K T IP R O S E D U R Y G D IL A K U K A NP R O S E D U R Y G

F O R M A N A L IS IS P E R U B A H A N


FORM TEHNIK (5) MENGAPA

Karena kebijakan Direksi untuk efisiensiMengapa hanya2 Orang ?

Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi danmasalah seperti ini sudah sering terjadi

Mengapa tidak adaPerawat yang lain dalam Shift itu ?

Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dancardiac arrest

Mengapa Sibuk ?

Karena Perawat sibukMengapa Perawattidak menghubungi

Konsultan ?

Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawatMengapa Konsultantidak memeriksa

Pasien ?

Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),MASALAH

Form G


FORM ANALISIS PENGHALANG

Karena penanggung jawab OK, tidakditempatDampaknya yang memasang tourniketadalah dokter bedah & terjadikesalahan pemasangan touniket

TidakPenanggung jawab OK yang memasang tourniket,

Karena pasien masuk sudah terlalusoreDampaknya yang menandai adalahperawat OK yang belum tahu prosedurpenandaan lokasi operasi

Tidak

Konsultan bedah harus melihat pasien sehari sebelumtindakan dan menandai daerah operasinya sendiri.

MENGAPA PENGHALANGGAGAL ? APA DAMPAKNYA ?

APAKAH PENGHALANG /

DILAKUKAN ?

APA PENGHALANG /PADA MASALAH INI ?


Communication factors Task factors

Team and Social Working Conditions Patient Factors

Invisibility of operative site mark

Guidelines do not make itclear HOW the scrub nurseshould satisfy themselvesthat the right patient is in

theatre and are aware of thepatients consent form.

Instrument trays aredesigned the same for leftand right revision of kneereplacement procedures.

Team have worked togetherfor sometime, so there is a

relaxed feeling and trustamongst the team.

General pressure tocomplete a long list of

operations, which normallyoverran.

Education/Trainingfactors

Confusion in the guidelines -states that 2 theatre staff

should check all pts into theanaesthetic room. Lacked

consistency on who thisshould be.

Theatre is set-up the same for left and right revision

surgery.Failure torecogniseoperation

occurring on wrongleg

Individual Factors

Patient has possible replacedsocks above operative sitemark, making it invisible to

the surgeon.

Some individuals werefeeling fatigued due to a full

days list, and no rest periods.


Equipment/Resources Organisational andStrategic factors

Individual factors Working conditions Task factors

BP cuff unavailability and no redundancy in the system in terms of spares being readily

available. Lack of task understanding

by senior management,therefore they did not realise

the need for increasednumbers of BP cuffs.

Poor familiarisation andtraining in theatre layout for

locum ODP.

Quiet locum ODP who didnot like to keep asking for

help and information.

Locum ODP was unfamiliarwith theatre layout, which ledto delays in obtaining a spare

BP cuff.

Systems design failures,facilitated BP cuff being

regularly unavailable, whichslowed the procedure.

Unavailability of BP cuff in theatre when needed

Education/Trainingfactors

Poor labelling of drawer wherespare cuffs kept. Equipment procurement

policy led to limited numbers of BP cuffs being purchased.

Poor task design leading tosmall numbers of BP cuffsbeing available - leading tothe ODP running between

theatre and recovery toretrieve BP cuff.


Prioritas Akar masalah Pilihlah salah satu faktor kontribusi yang paling berperan dalam Analisis Diagram Tulang Ikan.dan buatlah prioritas Akar masalahnya.

1. Tugas dan desain dimengerti 2. Klarifikasi pedoman/instruksi 3. Pengaturan beban tugas

Rekomendasi untuk Improvement

1. Tugas dan desain dimengerti • Dokumentasi

1. Rencana pelayanan ruang operasi termasuk pencatatan dan tindakan yang diambil 2. Termasuk pendokumentasian rencana tindakan 3. Audit ruang operasi secara rutin

• Proses tugas 1. Konsultan dan asistennya seharusnya mengadakan ronde ruangan ortopedi sebelum waktu tindakan, sehingga perawat dapat

memberikan pelayanan yang terbaik dan membantu dokter saat ronde 2. Konsultan dan asistennya dapat melakukan ronde ruangan pada akhir kegiatan seperti menjelang malam. 3. Pastikan seluruh staf dapat secara familiar dengan cara kerja dan perlengkapan sebelum dilakukan pekerjaan

• Klarifikasi pedoman/instruksi 1. Klarifikasi kapan konsultan bedah dapat melihat pasien dan bagaimana letak operasi yang akan dilakukan tindakan 2. Klarifikasi ulang oleh petugas di ruang operasi dengan checklist 3. Klarifikasi consent tindakan di luar ruang operasi 4. Klarifikasi bagaiman staf harus mencek kembali identifikasi pasien di ruang operasi 5. Kembangkan prosedur check sebelum pisau mengenai kulit 6. Setiap spesialis atau bagian setuju dengan tempat operasi dan disebarkan kepada SHO


• Beban tugas 1. Tinjau kembali beban tugas dan alokasi staf - Bila beban tugas berlebih carikan pemecahannya - Redesain tugas sehinggan tugas perawat efisien - Tambahkan jumlah petugas pada jam sibuk 2. Audit beban tugas dan beban kerjadi ruang operasi 3. Pertimbangkan masuknya pasien pada jam sibuk ke ruangan

Case_Study_Wrong_Site_Surgery soal indonesia.pdf

Documents

Transcript of Case_Study_Wrong_Site_Surgery soal indonesia.pdf