I. IdentitasPasienNama

: Tn. SNomor Rekam Medis

: 90. 03. 01JenisKelamin

: Laki-lakiUmur

: 46 TahunAgama

: IslamSukuBangsa

: MinangkabauPendidikan Terakhir

: SMPPekerjaan: Tidak bekerjaStatus pernikahan

: DudaAlamat: Jalan Simpang Padang, Padang Lapai, Kayu Tanam (alamat lengkap ada pada pemeriksa)WargaNegara

: IndonesiaPasien masuk rumah sakit tanggal 2 Maret 2015 diantar oleh keluarga pasien

II. Riwayat PsikiatriData diperoleh dari :

Alloanamnesis dengan :Nama/umur

: EpiPekerjaan

: Ibu rumah tanggaPendidikan Terakhir: SMA

Jenis kelamin

: PerempuanAlamat

: Jalan simpang padang, Kayu Tanam (Tinggal serumah dengan Pasien)Hubungan

: Kakak KandungA. Keluhan Utama dan sebab utama Keluhan utama pasien di rawat adalah pasien tidak mau bicara dan hanya banyak diam saja. Sebab utama pasien dirawat adalah pasien mencoba bunuh diri dengan cara gantung diri.B. Riwayat Penyakit SekarangPasien dibawa oleh keluarganya karena mencoba bunuh diri dengan cara gsntung diri 5 jam sebelum masuk rumah sakit, namun gagal karena tali putus dan pasien terjatuh. Keluarga yang menemukan pasien terjatuh langsung membawa pasien ke puskesmas Kayu Tanam, kemudian pasien dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang. Sebelumnya pasien beraktivitas seperti biasa. Namun Pada hari yang sama pasien menerima telepon dari istrinya yang tinggal di Pesisir Selatan, keluarga tidak mengetahui apa isi pembicaraanya namun setelah itu pasien tampak sedih. Ketika di bawa ke rumah sakit pasien mengamuk dan memukul-mukul keluarga yang membawanya ke rumah sakit. C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tahun 2011

Pada tahun 2011 sapi tetangga yang dikembala pasien mati tanpa sebab. Pada tahun yang sama pula anak perempuan satu-satunya pasien meninggal karena demam tinggi. Sesudah kejadian itu pasien sangat sedih, banyak menung, tidak mau berbicara dengan orang lain, terus menangis, dan terkadang berbicara tak tentu arah. Keluarga dari padang kemudian menjemput pasien yang pada saat itu tinggal dengan istri dan anaknya di Pesisir Selatan untuk berobat ke RSJ HB. Saanin. Saat itu pasien hanya berobat jalan dan mendapat obat makan. Obat harus dijemput setelah 2 minggu. Setelah 4 kali berobat keluarga pasien merasakan kemajuan pengobatan pasien. Pasien yang awalnya malas mengerjakan aktivitas ruti seperti mandi sudah mau mandi. Namun pasien masih banyak diam dan menyendiri. Pasien kemudian diantar lagi ke rumah istrinya namun kembali mengamuk, banyak sedih, dan bicara tentu arah. Pasien kemudian dijemput lagi oleh keluarga dan tinggal di kayu tanam bersama keluarga. Tahun 2011-2015Pasien sudah tidak minum obat lagi. Pasien tidak mau bertemu orang-orang, lebih banyak sedih, mneyendiri, dan bicara ngawur.

2. Riwayat Gangguan Medis

Tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Adiktif lainnya

Tidak ada riwayat penggunaan alkohol dan zat adiktif lainnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal

Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, tidak ada riwayat kejang, biru ataupun kuning.

2. Masa kanak awal(0-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya.

3. Masa kanak pertengahan (3-11)

Pasien tidak terkendala dalam pergaulan.4. Masa kanak akhir dan remaja

Banyak teman, mudah bergaul, bersosialisasi dengan baikMasa dewasa

a. Riwayat pendidikan

SD

: SD Sutera, Pesisir Selatan.

SMP

: SMP N 1 Sutera prestasi biasa, tidak pernah tinggal kelas. SMA

: SMK N I Sutera jurusan Akuntansi. Pasien tidak melanjutkan sekolahnya karena masalah biaya dan merasa rendah diri disbanding teman-teman di sekolahnya.

b. Riwayat pekerjaan

Pasien tidak bekerja setelah sakit. Sebelum sakit pasien bekerja serabutan.c. Riwayat perkawinan

Pasien telah menikah namun semenjak sakit tidak tinggal dengan istrinya lagi.d. Riwayat agama

Pasien beragama islam.

e. Riwayat psikoseksual

f. Aktivitas sosial

Pasien tidak memiliki konflik dengan teman ataupun tetangga.

g. Riwayat pelanggaran hukum

Tidak ada riwayat melakukan pelanggaran hukum

E. Riwayat Keluarga

PasienKeterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: keluarga dengan kelainan psikiatri

: tinggal dengan pasien

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal serumah dengan Orang tua dan kakak pasien. Sudah Tidak tinggal serumah lagi dengan istri semenjak pasien sakit.G. Persepsi dan Harapan Keluarga

Keluarga mengetahui pasien sakit dan menginginkan pasien sembuh dan hidup dengan baik.

H. Persepsi dan Harapan pasien

Pasien tidak mengetahui dirinya sakit dan pasien berharap dapat pulang bertemu dengan keluarganya.III. Status internus

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Komposmentis

TekananDarah

: 120/80 mmHg

Nadi

: teraba kuat, teratur, frekuensi 85x/menit

Nafas

: abdominothorakal, teratur, frekuensi 20x/menit

Suhu

: 37,80C

Tinggibadan

: 160 cm

Beratbadan

: 60 kg

Status gizi

: Baik

Sistim kardiovaskular: Inspeksi: Iktus tidak terlihat

Palpasi

: Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi: Batas jantung normal

Auskultasi: Bunyi jantung reguler murni, bising tidak ada

Sistim respiratorik: Inspeksi: Simetris kiri kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi: Sonor di seluruh lapangan paruAuskultasi: Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Kelainan khusus: tidak adaIV. Status NeurologikusGCS

: 15

Tanda rangsang meningeal

: Tidak ada

Tanda-tanda efek samping ekstrapirimidal

: Tidak adaMotorik

:

Tonus:eutonus

Turgor:baik

Kekuatan:555555

555555

Koordinasi:baik

Sensorik

: normal

Refleks

:

Refleks Fisiologis: ++/++ Refleks Patologis: -/-V. Status MentalAutoanamnesa

PertanyaanJawabanInterpretasi

Selamat siang, perkenalkan kami dokter muda Miftah dan dokter muda ShabrinaIyoKesadaran baik

Boleh kami bertanya-tanya dengan bapak sedikit Pak?(terdiam) lalu menjawab bolehKontak psikis dapat dilakukan, lambat

Siapa nama bapa?Sais

Berapa umur Bapak?Pasien diam (sambil melihat gelang pasien)Daya ingat terganggu

Sudah berapa lama dirawat disini?Menggeleng

Apa bapak tahu dimana bapak sekarang?Diam, lalu menggelengOrientasi tempat terganggu

Apa bapak tahu tanggal berapa sekarang?Diam lalu menggelengOrientasi waktu terganggu

Dimana bapak tinggal? Dimana rumah bapak?Rumah di Kayu tanam

Apa yang membuat bapak ada di sini?Pasien diamDiskriminatif insign terganggu

Sudah berapa lama bapak di sini?Apa bapak tau ?Pasien menggeleng

Apa bapak pernah mendengar suara-suara tapi tidak ada sumber suaranya pak?menggelengHalusinasi auditorik tidak ada

Apa bapak pernah melihat sesuatu yang aneh? Melihat orang-orang yang sudah tidak ada?Diam, lalu menggelengHalusinasi visual tidak ada

Apa bapak pernah mencium bau-bau namun tidak jelas sumbernya dari mana?diam

Bagaimana perasaan bapak sekarang? Apa bapak merasa kurang sehat?Diam, lalu menggelengDiskriminatif insign terganggu

Apa pekerjaan bapak? Apa da masalah di lingkungan kerja bapak?Kerja di PT, Buat tripleks

Di rumah bapak tinggal dengan siapa saja?Jo urang gaek

Istri dan anak bapak tidak tinggal bersama bapak?Diam..kemudian baru menjawab istri di kampung

Dimana kampung bapak? Di pesisir selatan

Apa yang ingin sekali bapak lakukan sekarang?diam

Apa bapak ingin keluar dari sini?diam

Apa bapak ingin pulang?Diam, lalu mengangguk

Berapa orang anak bapak ? laki-laki atau perempuan?menggeleng

Dulu apa bapak pernbah sakit ?menggeleng

Baiklah pak, terima kasih, bapak yang rutin minum obatnya ya pak, bapak juga jangan segan menceritakan masalah bapak sama kami supaya beban bapak ringan..diam

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 15 Maret 2015

I. Keadaan umum

a. Kesadaran/sensorium

:komposmentis

b. Sikap

: kooperatifc. Tingkah Laku

: pasifd. Ekspresi fasial

:miskine. Verbalisasi dan cara berbicara:dapat bicara,lancar dan jelasf. Kontak psikik

:dapat dilakukan, lamag. Perhatian

:baikh. Inisiatif

:tidak adaII. Keadaan spesifik

A. Keadaan alam perasaaan

1. Kesadaran afektif: hipotim2. Emosi

:

a. Stabilitas

:labilb. Pengendalian

:kurangc. Ech-unecht

:echtd. Einfuhlung

:inadekuat

e. Dalam dangkal:dangkalf. Skala differensiasi:sempitg. Arus emosi

:lambatB. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat

:kurangb. Daya konsentrasi

:kurangc. Orientasi

:terganggud. Luas pengetahuan umum dan sekolah:tidak bisa dievaluasie. Discriminative insight

:terganggu

f. Dugaan taraf intelegensia

:rata-rata normalg. Discriminative judgement

:terganggu

h. Kemunduran intelek

:tidak adaC. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi

:tidak ada

b. Halusinasi

- Akustik

:tidak ada

- Visual

:tidak ada

- Olfaktorik:tidak ada

- Taktil

:tidak ada

-Gustatorik:tidak ada

D. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir

: Lambatb. Mutu proses berpikir:

1. Jelas dan tajam

:tidak jelas dan tidak tajam2. Sirkumtansial

:tidak ada

3. Inkoheren

:tidak ada

4. Terhalang

:tidak ada

5. Terhambat

:tidak ada

6. Meloncat-loncat (flight of ideas):tidak ada7. Verbigerasi dan Persevarative

:tidak ada

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

1. Pola sentral dalam pikirannya:tidak ada

b. Fobia

:tidak ada

c. Obsesi

:tidak adad. Delusi

:tidak adae. Kecurigaan

:tidak ada

f. Konfabulasi

:tidak adag. Rasa permusuhan/ dendam:tidak ada

h. Perasaan inferior

:tidak adai. Banyak/ sedikit

:sedikitj. Perasaan berdosa

:tidak ada

k. Hipokondria

:tidak adal. Lain-lain

F. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

1. Abulia

:tidak ada2. Stupor

:tidak ada

3. Raptus

:tidak ada4. Kegaduhan umum

:tidak ada5. Deviasi seksual

:tidak ada

6. Ekhopraksia

:tidak ada

7. Vagabondage

:tidak ada8. Piromani

:tidak ada9. Mannerisme

:tidak ada

10. Lain-lain

: tidak ada

G. Anxietas yang terlihat secara overt:tidak ada

H. Hubungan dengan realitas

:terganggu (pikiran, tingkah laku, dan perasaan)VI. Pemeriksaan PenunjangHb

: 13,5Leukosit

: 12030Trombosit

: 214.000Hematokrit: 40%GDS

: 75 mg/dlVII. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa pasien Nn. K, 17 tahun, seorang pelajar, islam dan suku minangkabau. Pasien sering marah-marah tanpa sebab, bicara dan tertawa sendiri, merasa menjadi orang hebat, merasa menjadi orang paling pintar, curiga terhadap orang lain, dan berjalan-jalan tanpa tujuan lebih kurang 21 hari yang lalu. Pasien mengeluh melihat bayangan kakek tua bertongkat. Bayangan itu berwarna sebelah hitam dan sebelah putih. Pasien mempunyai banyak teman, namun sedikit tertutup.

Pasien sudah didiagnosis menderita gangguan jiwa sejak 2014 dan belum pernah dirawat sebelumya. Pasien hanya berobat jalan pada Desember 2014 di RSJ Puti Bungsu, kontrol tidak teratur.Riwayat premorbid didapatkan permasalahan pada masa anak tidak ada. Pemasalahan yang ditemukan pada masa remaja pasien ingin memiliki barang-barang seperti teman-teman SMAnya yang kaya, namun keluarga tidak mampu untuk memenuhinya. Pasien merasa rendah diri dengan keadaan ekonomi keluarganya.Selama wawancara pasien cukup tenang dan sikap pasien kooperatif, pasien melakukan kontak mata. Ditemukan kelainan persepsi. Ditemukan mood yang stabil, afek inappropriate, discriminative insight dan discriminative judgement terganggu. Terlihat adanya halusinasi auditorik dan visual.

VIII. Formulasi Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku, pikiran dan perasaan yang secara klinis bermakna dan disability dalam fungsi sosial dengan demikian berdasarkan PPGDJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis, riwayat penyakit medis pasien tidak pernah mengalami trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-09).

Pada pasien ini tidak ditemukan riwayat pemaikanan NAPZA sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).

Pada pasien ini ditemukan adanya halusinasi yang menetap dari audiovisual dan arus pikiran yang inkoheren. Kedua gejala ini sudah berlangsung lebih dari 1 bulan. Hal ini memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia (F20.0-20.9). Sebagai tambahan pada pasien terdapat halusinasi audiovisual dan waham kebesaran sehingga memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia paranoid (F20.0). Sesuai penjelasan diatas maka pada aksis I pasien ditegakkan diagnosis skizofrenia paranoid.Pada aksis II pasien ini tidak ada diagnosis, sesuai data yang diperoleh dari keluarga bahwa pasien tidak memiliki gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Pada Aksis III tidak ada diagnosis karena tidak ditemukan kondisi medik umum pada pasien.

Aksis IV pada pasien ini ditemukan masalah yang berhubungan dengan lingkungan sosial, pendidikan, dan ekonomi. Pada aksis V, hubungan sosial tidak dapat dilakukan sejak lebih kurang 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Saat ini pasien berada pada nilai 40-31, beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.IX. Evaluasi Multiaksial

Aksis 1 F.20.0 Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gangguan psikotikAksis 2 belum ada diagnosis.Aksis 3 Tidak ada diagnosisAksis 4 Masalah keluarga dan masalah ekonomiAksis 5 GAF 20-11X. Diagnosis Banding

XI. Daftar Masalah

A. Organobiologik : Tidak ada masalah organobiologikB. Psikologis

: mudah bergaul C. Lingkungan dan psikososial : lingkungan social XII. Prognosis

Quo ad vitam

:dubia ad malam

Quo ad fungsionam:dubia ad malam

Quo ad sanationam:dubiaXIII. PenatalaksanaanA. Penatalaksanaa yang telah dilakukan a) Rawat inapb) FarmakoterapiHaloperidol 3x1 tab @5 mg

Fluoxetin 1x1 tab @ 20 mg (pagi)Vit B Kompleks 3x1 tab

Vit C 3x1 tabc) ECTd) Terapi modalis

14