Case Vertigo

33
VERTIGO A. Definisi Vertigo adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya atau rasa berputar yang khayal dengan disorientasi ruang yang biasanya menimbulkan gangguan keseimbangan (1,2,3) . Penderita merasa dirinya berputar atau lingkungannya yang bergerak mengelilinginya. Penderita yang lain merasa dirinya seperti ditarik atau dalam keadaan ketidakseimbangan (4) . B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibularis Membran labirin berisi endolimf dan dikelilingi perilimf, terletak di dalam rongga labirin tulang di dalam tulang temporal dasar tengkorak. Sistem vestibularis terdiri dari labirin statik yang memberikan informasi mengenai posisi kepala di dalam ruang (makula dan utrikulus), dan labirin kinetik yang 1

Transcript of Case Vertigo

Page 1: Case Vertigo

VERTIGO

A. Definisi

Vertigo adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya

atau rasa berputar yang khayal dengan disorientasi ruang yang biasanya

menimbulkan gangguan keseimbangan (1,2,3). Penderita merasa dirinya berputar

atau lingkungannya yang bergerak mengelilinginya. Penderita yang lain merasa

dirinya seperti ditarik atau dalam keadaan ketidakseimbangan (4).

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibularis

Membran labirin berisi endolimf dan dikelilingi perilimf, terletak di dalam

rongga labirin tulang di dalam tulang temporal dasar tengkorak. Sistem

vestibularis terdiri dari labirin statik yang memberikan informasi mengenai posisi

kepala di dalam ruang (makula dan utrikulus), dan labirin kinetik yang

mengirimkan informasi mengenai pergerakan kepala dari area khusus di dalam

ampula (1,2).

Jaras vestibularis cabang perifer berjalan dari neuroepitel khusus di dalam

ampula dan dari makula, utrikulus dan sakulus. Sementara cabang sentral

memasuki batang otak dan berhenti di dalam nukleus vestibularis (1,2).

1

Page 2: Case Vertigo

Syaraf vestibularis menghantarkan 2 jenis informasi yaitu posisi kepala

dalam ruang dan rotasi angular kepala. Seluruh peralatan vestibuler memberikan

informasi yang membantu dalam mempertahankan keseimbangan dan bersama-

sama dengan sistem penglihatan dan proprioseptif, memberikan rasa posisi yang

kompleks di dalam batang otak dan serebelum.

2

Page 3: Case Vertigo

C. Patofisiologi dan Etiologi

Vertigo timbul bila terdapat gangguan pada alat-alat vestibuler atau pada

serabut-serabut yang menghubungkan alat/nukleus vestibularis dengan pusatnya

di serebelum atau di korteks cerebri (1).

Gangguan ini dapat ditimbulkan oleh berbagai hal yang dapat

dikelompokkan menjadi (1,10,11) :

1. Fisiologis , seperti mabuk kendaraan

2. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian perifer dari

susunan vestibularis, diantaranya :

- Penyakit-penyakit telinga

- Neuronitis vestibularis

- Vertigo posisional benigna

3

Page 4: Case Vertigo

- Penyakit meniere

Penyakit meniere ditandai oleh serangan vertigo yang

berulang dan berlangsung dari beberapa menit sampai beberapa

hari, disertai tinitus dan pekak yang progresif. Pada ¾ kasus

penyakit mulai usia 20-50 tahun, dan pria lebih sering dari wanita.

Pada penyakit meniere diduga bahwa volume endolimf

yang meningkat mengakibatkan membran labirin robek dan

endolimf yang mempunyai kadar kalium yang tinggi menjadi

bercampur dengan perilimf yang kadar kaliumnya rendah. Robekan

ini mengakibatkan gejala dari penyakit meniere, yaitu : tinitus,

pendengaran berkurang, vertigo dan rasa tertekan atau rasa penuh

di telinga.

- Pengaruh obat-obatan yang bersifat toksik terhadap vestibuler,

seperti streptomisin, anti konvulsan, gentamisin dll.

- Trauma kepala dan leher

- Infeksi

- Oklusi arteri labirin

- Tumor di fosa posterior seperti neuroma akustik, dll

3. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian sentral dari

susunan vestibularis, antara lain :

- Neoplasma

- Migren basiler

- Gangguan di serebelum

- Epilepsi

4

Page 5: Case Vertigo

- Stroke batang otak atau TIA di daerah arteri vertebro basilaris

- Spondilitis servikalis, dll

4. Kelompok penyakit sistemik yang menimbulkan gangguan di bagian

perifer atau sentral, seperti Diabetes Mellitus, hipoglikemi, anemia,

hipotensi postural, dll.

D. Gejala Klinis

Keluhan dari pasien dapat berupa rasa berputar, atau tempat di sekitarnya

bergerak atau perasaan bahwa mereka mengelilingi sekitarnya dan tidak dapat

menentukan tempatnya. Beberapa orang menggambarkan perasaan tertarik ke arah

lantai atau ke arah satu sisi ruangan, sukar untuk memfokuskan penglihatan dan

merasa tidak enak untuk membuka mata selama serangan. Disertai pula dengan

mual muntah, keringatan dan dada berdebar-debar (4).

Dari gejala yang didapatkan dapat dibedakan apakah kelainannya di perifer

atau sentral, seperti terlihat pada tabel 1.

Tabel 1. Perbedaan vertigo tipe perifer dengan sentral

Gejala Perifer Sentral

Onset Tiba-tiba Perlahan

Beratnya keluhan Gejala hebat, episodik Gejala ringan, kontiniu

Durasi dan Gejala Beberapa menit sampai jam Kronik

Sifat vertigo Rasa berputar Rasa melayang, hilang

keseimbangan, light headed

Nistagmus (+) satu arah (dengan fase

cepat atau lambat)

Kadang-kadang dua arah

5

Page 6: Case Vertigo

Fiksasi visual Dihambat oleh nistagmus

dan vertigo

Tidak ada hambatan

Arah post pointing Ke arah fase lambat Berubah-ubah

Arah jatuh pada

Romberg test

Ke arah fase lambat Berubah-ubah

Gangguan lain Tuli, tinitus, mual, muntah Jarang

E. Pemeriksaan Penderita dengan Vertigo

1. Anamnesis

Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk

penderita vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak

memerlukan waktu (6,7).

Penderita diminta melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang

dimaksudnya dengan pusing

Anamnesis khusus dengan vertigonya

o Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan

vertigonya

o Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu

o Bagaimana timbul dan bagaimana berakhirnya

o Pengaruh lingkungan atau situasi

o Keluhan lain seperti telinga berdenging, mual, muntah dll

Anamnesis untuk keluhan-keluhan lain (drop attack, gangguan

penglihatan, disatria, disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas)

6

Page 7: Case Vertigo

bilamana keluhan ini ada dan bersamaan dengan penurunan kesadaran

maka perlu dicurigai kelainan serebrovaskuler.

Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan, sepeti streptomisin, anti

konvulsan, gentamisin, anti hipertensi, kanamisin, penenang, neomisin,

alkohol, fenilbutazol, kinin, asam eta-akrinik, tembakau.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan mata dilakukan pada kondisi mata bergerak dan dalam posisi

netral. (6,7,8)

1. Mencari adanya strabismus dan atau diplopia

2. Mencari adanya nistagmus

Pada saat mata melirik ke kiri, kanan, atas, dan bawah. Bila ada

nistagmus disebut nistagmus tatapan.

Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan sistem syaraf pusat

mempunyai ciri-ciri :

a. Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak memiliki fase cepat

dan lambat.

b. Nistagmus vertikal yang murni : nistagmus yang geraknya ke

atas dan ke bawah

c. Nistagmus rotarorri yang murni : nistagmus yang geraknya

berputar

d. Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus

sebenarnya

7

Page 8: Case Vertigo

e. Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah

arahnya bila arah lirik mata berubah.

Pemeriksaan nistagmus dengan tes elektronistagmografi

Pemeriksaan dengan alat ini diberikan stimulus kalori ke liang telinga

dan lamanya serta cepatnya nistagmus timbul dapat dicatat pada kertas,

menggunakan teknik yang mirip dengan elektrokardiografi.

Nistagmus di dapat dengan memeriksa gerakan bola mata,

mempunyai ciri sesuai gerakannya, misalnya jerk dan penduler menurut

bidang gerakannya, arah gerakan, amplitudo, dan lamanya nistagmus

berlangsung.

Nistagmus dapat lebih mudah dievaluasi dengan menggunakan lensa

frenzel. Lensa ini ialah suatu kaca mata dengan lensa positif 20 dioptri.

Lensa ini membuat penderita tidak dapat memfiksasi pandangannya dan

pemeriksa dapat menilai gerakan mata lebih mudah.

3. Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh

Cari kemungkinan posisi yang membangkitkan nistagmus atau

vertigo.

Test baring terlentang, baring miring ke kiri, kanan dan tes baring

terlentang dengan kepala menggantung. Tiap-tiap test dilakukan

selama 1 menit dengan kecepatan perubahan posisi 90 derajat dalam 5

detik sehingga pengaruh gaya gravitasi ditiadakan (9)

8

Page 9: Case Vertigo

4. Manuver Hallpike

Langkah-langkah :

- Tolehkan kepala pasien 450 ke arah kiri

- Kemudian pasien direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir

tempat tidur

- Pasien tetap membuka mata agar pemeriksa dapat melihat gejala

nistagmus.

- Tolehkan kepala pasien ke arah kanan, perhatikan munculnya

nistagmus ke arah yang berlawanan.

9

Page 10: Case Vertigo

Pemeriksaan Keseimbangan

Berdiri tegak, berjalan, berjalan di atas jari kaki, berjalan di atas tumit dan

berjalan secara tandem.

Duduk di kursi dan angkat kedua lengan serta kedua kaki dengan mata

tertutup.

Pemeriksaan Pendengaran

Garpu tala

Audiometri

F. Pengobatan

1. Medikamentosa

Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. Beberapa obat yang dapat

diberikan antara lain sebagai berikut (6,7) :

1. antikolinergik/parasimpatolitik

2. antihistamin

3. penenang minor dan mayor

4. simpatomimetik

5. vasodilator

2. Fisioterapi

Bertujuan untuk mempercepat tumbuhnya mekanisme kompensasi/

adaptasi atau habituasi sistem vestibuler yang mengalami gangguan

tersebut(6,7).

10

Page 11: Case Vertigo

Pengobatan vertigo :

Terapi kausal : merupakan pengobatan terbaik yaitu sesuai dengan etiologi

– Pengobatan terhadap kelainan susunan saraf pusat seperti iskemia,

hipotensi, infeksi, trauma kepala, tumor, migren

– Pengobatan kelainan sistem vaskuler perifer seperti kelainan

telinga tengah/dalam

Terapi simptomatik (medika mentosa) ditujukan kepada 2 gejala

a. rasa vertigo, mutar melayang

b. gejala otonom (mual, muntah)

Pemilihan obat: sesuai efek obat, berat dan fase vertigo

Golongan obat :

a. Menekan irritabilitas vestibular

- Anti histamin: dimenhidrinat (dramamin)

- Prometazine (phenergan)

- Sinarizin (vertizin, stugoron)

- Benzodiazepin

- Beta blocker : carvedilol

- Ca entry blocker (flunarizine)

b. Memperbaiki aliran darah ke labirin dan batang otak

(meningkatkan oksigenasi)

- Histaminik : betahistin (merislon)

- Ca entry blocker (flunarizine)

c. Mengatasi mual, muntah

- Fenotiazine (proklorperazin, stemetil)

11

Page 12: Case Vertigo

Terapi rehabilitatif

• Meningkatkan kompensasi sentral dan habituasi pasien dengan gangguan

vestibular

• Menimbulkan habituasi, yaitu berkurangnya respon terhadap stimulasi

yang dilakukan berulang-ulang

Cara latihan antara lain :

1. Latihan visual vestibular :

– Pasien berbaring melirik keatas-kebawah-kesamping kiri-kanan

mula-mula lambat makin lama makin dipercepat

– Gerakan fleksi ekstensi kepala dan ke kiri - ke kanan

– Lakukan hal yang sama pada posisi duduk

– Bila sudah mungkin lakukan waktu berdiri

– Kemudian latihan berjalan, tenden dengan mata terbuka kemudian

mata tertutup

2. Metode Eplay

12

Page 13: Case Vertigo

3. Metode Semont

Instruksi untuk gangguan di telinga kiri :

Duduk di pinggir tempat tidur dengan tungkai tungkai tergantung,

tolehkan kepala 450 ke arah kanan.

Rebahkan badan pasien dengan cepat ke arah kiri sehingga kepala

menyentuh tempat tidur, tunggu selama 30 detik

Rebahkan badan pasien dengan cepat ke arah kanan, tunggu selama 30

detik.

Kembali keposisi semula, ulangi 3 kali. Gerakan ini dilakukan 2-3 kali

sehari setiap hari sampai vertigo hilang.

13

Page 14: Case Vertigo

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki umur 46 tahun dirawat di bangsal Neurologi RS.

DR. Achmad Muchtar Bukittinggi tanggal 16 Juni 2011 :

Keluhan utama :

Kepala terasa pusing berputar bertambah hebat sejak 1 hari sebelum

masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Kepala terasa pusing berputar bertambah hebat sejak 1 hari sebelum

masuk rumah sakit. Pusing sudah dirasakan sejak 3 minggu sebelum

masuk rumah sakit, hilang timbul, pusing terasa saat bangun tidur.

Pusing dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala, bertambah berat

saat duduk, berdiri, serta menutup mata, dan berkurang saat

berbaring.

Pusing disertai mual dan muntah. Muntah tidak menyemprot,

muntah > 10 kali, muntah berisi apa yang dimakan dengan jumlah

lebih kurang 3 sendok makan.

Demam sebelumnya tidak ada

Kejang tidak ada, perasaan kebas-kebas disekitar wajah tidak ada

Telinga berdenging ada, pandangan ganda dan sakit kepala tidak ada

Riwayat trauma kepala tidak ada

Riwayat makan obat-obatan tidak ada

Buang air kecil dan buang air besar biasa

14

Page 15: Case Vertigo

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

Pasien ada riwayat penyakit infeksi telinga kanan sebelumnya,

berobat kebagian THT

Pasien tidak pernah menderita penyakit stroke, dan tidak ada riwayat

penyakit kejang berulang

Pasien diketahui menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan

dianjurkan untuk kontrol teratur.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama

seperti pasien.

Orangtua pasien menderita hipertensi

Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi

Pasien seorang pegawai swasta sebagai petugas admistrasi.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Nadi : 83 x/menit

Napas : 22x/menit

Suhu : 37 oC

Status Internus

15

Page 16: Case Vertigo

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Kulit dan kuku : sianosis tidak ada, turgor kulit baik

KGB : tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening

Keadaan regional

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : tak ditemukan kelainan

Telinga : tidak ditemukan kelainan

Leher : JVP 5-2 cmH2O

PARU

Inspeksi : simetris kiri dan kanan dalam bentuk dan gerakan

Palpasi : fremitus normal sama kanan dan kiri

Perkusi : sonor disemua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi(-), wheezing(-)

JANTUNG

Inspeksi : ictus tidak terlihat

Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V

Perkusi : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan : linea sternalis dextra

Atas : RIC II kiri

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

ABDOMEN

16

Page 17: Case Vertigo

Inspeksi : tak tampak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Status Neurologis

Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)

Tanda Rangsangan Meningeal (-)

Tanda Peningkatan Intra Kranial (-)

Nervus Kranialis :

Nervus I : penciuman baik

Nervus II : pupil isokor, Ø 3mm, reflek cahaya +/+

Nervus III,IV,VI : bola mata bisa digerakkan ke segala arah,

nistagmus (-)

Nervus V : buka mulut(+),menggigit(+),menguyah (+)

Nervus VII : raut muka simetris kiri dan kanan, menutup

mata +/+, mengerutkan dahi (+)

Nervus VIII :

o Rhinne -/+,

o Scwabah memendek

o Weber lateralisasi ke kiri

Nervus IX : Refleks muntah (+)

Nervus X : arkus faring simetris kiri dan kanan, uvula

ditengah, menelan(+), artikulasi baik

17

Page 18: Case Vertigo

Nervus XI : dapat menoleh dan mengangkat bahu kiri

dan kanan

Nervus XII : kedudukan lidah normal, deviasi (-)

Koordinasi dan keseimbangan : Tes telunjuk hidung tidak terganggu

Tes supinasi pronasi tidak terganggu

Tes jari-jari tidak terganggu

Tes tumit-lutut tidak tertanggu

Tes Romberg (-)

Tes Romberg yang dipertajam (+)

Stepping Test (+)

Tandem Gait (+)

Motorik : Kekuatan 555 555 eutonus,eutrofi

555 555

Sensibilitas halus dan kasar baik

Reflek fisiologis ++/++

Reflek Patologis -/-

Fungsi luhur tak terganggu

Fungsi otonom : miksi dan defekasi terkontrol, sekresi keringat baik

Laboratorium

Hb : 14 gr/dL

Leukosit : 5470/mm3

LED : 14 mm/jam

Trombosit : 298000/mm3

GDR : 141 mg/dL

18

Page 19: Case Vertigo

Diagnosis Klinis : Vertigo tipe perifer

Diagnosis Topik : Organ vestibularis

Diagnosis Etiologi : Infeksi susp OMSK

Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage I

Pemeriksaan Anjuran :

- Konsul THT

- Pemeriksaan darah lengkap

- Pemeriksaan ENG

- Rontgen foto cervical AP, lateral, obliq

Terapi

1. Umum :

Bedrest dengan elevasi kepala 30o

DIET MB rendah garam rendah kolesterol

2. Khusus :

Sibelium 2x1

Domperidon 2x1

Captopril 2x25mg

19

Page 20: Case Vertigo

FOLLOW UP

17-06-2011

S/ - Pusing berputar

- Mual(+) Muntah (-)

- Nafsu makan biasa

- BAK dan BAB biasa

Pf/ KU Kes TD Nd Nf T

Sdg cmc 160/110 80 22 36,8oC

SI : dalam batas normal

SN: GCS 15, TRM (-), TIK (-)

Nn Cranialis : Pupil Isokor, Diameter 3 mm, Refleks Cahaya +/+

Nistagmus (-)

Rhine -/+ , swabach memendek, weber lateralisasi kekiri

Motorik : 555 555

555 555

Sensorik : Baik

Otonom : Baik

Rf ++/++ , Rp -/-

Koordinasi dan keseimbangan : Tes telunjuk hidung tidak terganggu

Tes supinasi pronasi tidak terganggu

Tes jari-jari tidak terganggu

Tes tumit-lutut tidak tertanggu

Tes Romberg (-)

20

Page 21: Case Vertigo

Tes Romberg yang dipertajam (+)

Stepping Test (+)

Tandem Gait (+)

Th/

1. Umum :

Bedrest dengan elevasi kepala 30o

DIET MB rendah garam rendah kolesterol

2. Khusus :

Sibelium 2x1

Domperidon 2x1

Captopril 2x25mg

18-06-2011

S/ - Pusing berputar

- Mual(+) Muntah (-)

- Nafsu makan biasa

- BAK dan BAB biasa

Pf/ KU Kes TD Nd Nf T

Sdg cmc 170/110 87 22 36,5oC

SI : dalam batas normal

SN: GCS 15, TRM (-), TIK (-)

Nn Cranialis : Pupil Isokor, Diameter 3 mm, Refleks Cahaya +/+

Nistagmus (-)

21

Page 22: Case Vertigo

Rhine -/+ , swabach memendek, weber lateralisasi kekiri

Motorik : 555 555

555 555

Sensorik : Baik

Otonom : Baik

Rf ++/++ , Rp -/-

Koordinasi dan keseimbangan : Tes telunjuk hidung tidak terganggu

Tes supinasi pronasi tidak terganggu

Tes jari-jari tidak terganggu

Tes tumit-lutut tidak tertanggu

Tes Romberg (-)

Tes Romberg yang dipertajam (+)

Stepping Test (+)

Tandem Gait (+)

Th/

1. Umum :

Bedrest dengan elevasi kepala 30o

DIET MB rendah garam rendah kolesterol

2. Khusus :

Sibelium 2x1

Domperidon 2x1

Captopril 2x25mg

22

Page 23: Case Vertigo

DISKUSI

Telah diperiksa seorang laki-laki berumur 46 tahun dirawat di bangsal

Neurologi RS. DR. Achmad Muchtar Bukittinggi tanggal 16 Juni 2011 dengan di

diagnosa Diagnosis Klinis Vertigo tipe perifer; Diagnosis Topik Vestibulogenik;

Diagnosis Etiologi A. Vertebra basiler dan Diagnosis Sekunder hipertensi stage

I.

Diagnosis vertigo perifer ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Dari anamnesis diketahui pasien merasa pusing berputar yang

timbul secara tiba-tiba. Pusing bertambah dengan perubahan posisi kepala. Pusing

diiringi dengan mual dan muntah serta kadang-kadang telinga berdenging.

Dari riwayat penyakit dahulu, diketahui pasien pernah menderita infeksi

ditelinga kanan yang tidak menutup kemungkinan terjadinya kerusakan pada

sistem vestibular perifer yang dapat merupakan suatu etiologi terjadinya vertigo.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan nistagmus (-) dan adanya gangguan

koordinasi berupa tes romberg pertajam (+), tandem gait (+) dan stepping gait (+),

hal ini menunjukkan vestibulogenik.

Penatalaksanaan umum pada pasien ini yaitu Bed rest dengan elevasi

kepala 30o dan diet MBRG. Untuk terapi khusus pasien diberikan Analsik 1x1,

Cephalium 2x1, Captopril 2x25mg yang dapat mengatasi simtomatis dan untuk

penurunan hipertensi. Serta menganjurkan pemeriksaan kimia darah yang lebih

lengkap dan konsul THT.

23

Page 24: Case Vertigo

DAFTAR PUSTAKA

1. Ngoerah I. G. N. Dalam : Dasar-dasar Ilmu Penyakit Syaraf. Penerbit dan

Percetakan Universitas Airlangga. Denpasar, 1990.

2. Debroot J. Dalam : Neuroanatomi Korelatif. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Jakarta, 1997.

3. Marjono M, Sdharta P. Dalam : Neurologi Klinik Dasar. Dian Rakyat. Jakarta,

1997

4. Neurologi Channel, Vertigo. Diakses dari :

http://www.neurologychannel.com/vertigo. Pada Mei 2011

5. A.D.A.M. Vertigo-assosiated disorder. Diakses dari :

http://www.health.yahoo.com/health. Pada Mei 2011.

6. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada Press. Yogyakarta, 2000.

7. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani W.I, Setiowulan W. Dalam : Kapita

Selekta Kedokteran, edisi tiga, jilid kedua. Media Aesculapius Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2000.

8. Lumbantobing S.M. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2003.

9. Sidharta P. Dalam : Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat.

Jakarta, 1999.

24