Case Vertigo
-
Upload
thomas-darwin -
Category
Documents
-
view
247 -
download
18
Transcript of Case Vertigo
VERTIGO
A. Definisi
Vertigo adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya
atau rasa berputar yang khayal dengan disorientasi ruang yang biasanya
menimbulkan gangguan keseimbangan (1,2,3). Penderita merasa dirinya berputar
atau lingkungannya yang bergerak mengelilinginya. Penderita yang lain merasa
dirinya seperti ditarik atau dalam keadaan ketidakseimbangan (4).
B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibularis
Membran labirin berisi endolimf dan dikelilingi perilimf, terletak di dalam
rongga labirin tulang di dalam tulang temporal dasar tengkorak. Sistem
vestibularis terdiri dari labirin statik yang memberikan informasi mengenai posisi
kepala di dalam ruang (makula dan utrikulus), dan labirin kinetik yang
mengirimkan informasi mengenai pergerakan kepala dari area khusus di dalam
ampula (1,2).
Jaras vestibularis cabang perifer berjalan dari neuroepitel khusus di dalam
ampula dan dari makula, utrikulus dan sakulus. Sementara cabang sentral
memasuki batang otak dan berhenti di dalam nukleus vestibularis (1,2).
1
Syaraf vestibularis menghantarkan 2 jenis informasi yaitu posisi kepala
dalam ruang dan rotasi angular kepala. Seluruh peralatan vestibuler memberikan
informasi yang membantu dalam mempertahankan keseimbangan dan bersama-
sama dengan sistem penglihatan dan proprioseptif, memberikan rasa posisi yang
kompleks di dalam batang otak dan serebelum.
2
C. Patofisiologi dan Etiologi
Vertigo timbul bila terdapat gangguan pada alat-alat vestibuler atau pada
serabut-serabut yang menghubungkan alat/nukleus vestibularis dengan pusatnya
di serebelum atau di korteks cerebri (1).
Gangguan ini dapat ditimbulkan oleh berbagai hal yang dapat
dikelompokkan menjadi (1,10,11) :
1. Fisiologis , seperti mabuk kendaraan
2. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian perifer dari
susunan vestibularis, diantaranya :
- Penyakit-penyakit telinga
- Neuronitis vestibularis
- Vertigo posisional benigna
3
- Penyakit meniere
Penyakit meniere ditandai oleh serangan vertigo yang
berulang dan berlangsung dari beberapa menit sampai beberapa
hari, disertai tinitus dan pekak yang progresif. Pada ¾ kasus
penyakit mulai usia 20-50 tahun, dan pria lebih sering dari wanita.
Pada penyakit meniere diduga bahwa volume endolimf
yang meningkat mengakibatkan membran labirin robek dan
endolimf yang mempunyai kadar kalium yang tinggi menjadi
bercampur dengan perilimf yang kadar kaliumnya rendah. Robekan
ini mengakibatkan gejala dari penyakit meniere, yaitu : tinitus,
pendengaran berkurang, vertigo dan rasa tertekan atau rasa penuh
di telinga.
- Pengaruh obat-obatan yang bersifat toksik terhadap vestibuler,
seperti streptomisin, anti konvulsan, gentamisin dll.
- Trauma kepala dan leher
- Infeksi
- Oklusi arteri labirin
- Tumor di fosa posterior seperti neuroma akustik, dll
3. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian sentral dari
susunan vestibularis, antara lain :
- Neoplasma
- Migren basiler
- Gangguan di serebelum
- Epilepsi
4
- Stroke batang otak atau TIA di daerah arteri vertebro basilaris
- Spondilitis servikalis, dll
4. Kelompok penyakit sistemik yang menimbulkan gangguan di bagian
perifer atau sentral, seperti Diabetes Mellitus, hipoglikemi, anemia,
hipotensi postural, dll.
D. Gejala Klinis
Keluhan dari pasien dapat berupa rasa berputar, atau tempat di sekitarnya
bergerak atau perasaan bahwa mereka mengelilingi sekitarnya dan tidak dapat
menentukan tempatnya. Beberapa orang menggambarkan perasaan tertarik ke arah
lantai atau ke arah satu sisi ruangan, sukar untuk memfokuskan penglihatan dan
merasa tidak enak untuk membuka mata selama serangan. Disertai pula dengan
mual muntah, keringatan dan dada berdebar-debar (4).
Dari gejala yang didapatkan dapat dibedakan apakah kelainannya di perifer
atau sentral, seperti terlihat pada tabel 1.
Tabel 1. Perbedaan vertigo tipe perifer dengan sentral
Gejala Perifer Sentral
Onset Tiba-tiba Perlahan
Beratnya keluhan Gejala hebat, episodik Gejala ringan, kontiniu
Durasi dan Gejala Beberapa menit sampai jam Kronik
Sifat vertigo Rasa berputar Rasa melayang, hilang
keseimbangan, light headed
Nistagmus (+) satu arah (dengan fase
cepat atau lambat)
Kadang-kadang dua arah
5
Fiksasi visual Dihambat oleh nistagmus
dan vertigo
Tidak ada hambatan
Arah post pointing Ke arah fase lambat Berubah-ubah
Arah jatuh pada
Romberg test
Ke arah fase lambat Berubah-ubah
Gangguan lain Tuli, tinitus, mual, muntah Jarang
E. Pemeriksaan Penderita dengan Vertigo
1. Anamnesis
Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk
penderita vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak
memerlukan waktu (6,7).
Penderita diminta melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang
dimaksudnya dengan pusing
Anamnesis khusus dengan vertigonya
o Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan
vertigonya
o Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu
o Bagaimana timbul dan bagaimana berakhirnya
o Pengaruh lingkungan atau situasi
o Keluhan lain seperti telinga berdenging, mual, muntah dll
Anamnesis untuk keluhan-keluhan lain (drop attack, gangguan
penglihatan, disatria, disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas)
6
bilamana keluhan ini ada dan bersamaan dengan penurunan kesadaran
maka perlu dicurigai kelainan serebrovaskuler.
Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan, sepeti streptomisin, anti
konvulsan, gentamisin, anti hipertensi, kanamisin, penenang, neomisin,
alkohol, fenilbutazol, kinin, asam eta-akrinik, tembakau.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mata dilakukan pada kondisi mata bergerak dan dalam posisi
netral. (6,7,8)
1. Mencari adanya strabismus dan atau diplopia
2. Mencari adanya nistagmus
Pada saat mata melirik ke kiri, kanan, atas, dan bawah. Bila ada
nistagmus disebut nistagmus tatapan.
Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan sistem syaraf pusat
mempunyai ciri-ciri :
a. Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak memiliki fase cepat
dan lambat.
b. Nistagmus vertikal yang murni : nistagmus yang geraknya ke
atas dan ke bawah
c. Nistagmus rotarorri yang murni : nistagmus yang geraknya
berputar
d. Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus
sebenarnya
7
e. Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah
arahnya bila arah lirik mata berubah.
Pemeriksaan nistagmus dengan tes elektronistagmografi
Pemeriksaan dengan alat ini diberikan stimulus kalori ke liang telinga
dan lamanya serta cepatnya nistagmus timbul dapat dicatat pada kertas,
menggunakan teknik yang mirip dengan elektrokardiografi.
Nistagmus di dapat dengan memeriksa gerakan bola mata,
mempunyai ciri sesuai gerakannya, misalnya jerk dan penduler menurut
bidang gerakannya, arah gerakan, amplitudo, dan lamanya nistagmus
berlangsung.
Nistagmus dapat lebih mudah dievaluasi dengan menggunakan lensa
frenzel. Lensa ini ialah suatu kaca mata dengan lensa positif 20 dioptri.
Lensa ini membuat penderita tidak dapat memfiksasi pandangannya dan
pemeriksa dapat menilai gerakan mata lebih mudah.
3. Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh
Cari kemungkinan posisi yang membangkitkan nistagmus atau
vertigo.
Test baring terlentang, baring miring ke kiri, kanan dan tes baring
terlentang dengan kepala menggantung. Tiap-tiap test dilakukan
selama 1 menit dengan kecepatan perubahan posisi 90 derajat dalam 5
detik sehingga pengaruh gaya gravitasi ditiadakan (9)
8
4. Manuver Hallpike
Langkah-langkah :
- Tolehkan kepala pasien 450 ke arah kiri
- Kemudian pasien direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir
tempat tidur
- Pasien tetap membuka mata agar pemeriksa dapat melihat gejala
nistagmus.
- Tolehkan kepala pasien ke arah kanan, perhatikan munculnya
nistagmus ke arah yang berlawanan.
9
Pemeriksaan Keseimbangan
Berdiri tegak, berjalan, berjalan di atas jari kaki, berjalan di atas tumit dan
berjalan secara tandem.
Duduk di kursi dan angkat kedua lengan serta kedua kaki dengan mata
tertutup.
Pemeriksaan Pendengaran
Garpu tala
Audiometri
F. Pengobatan
1. Medikamentosa
Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. Beberapa obat yang dapat
diberikan antara lain sebagai berikut (6,7) :
1. antikolinergik/parasimpatolitik
2. antihistamin
3. penenang minor dan mayor
4. simpatomimetik
5. vasodilator
2. Fisioterapi
Bertujuan untuk mempercepat tumbuhnya mekanisme kompensasi/
adaptasi atau habituasi sistem vestibuler yang mengalami gangguan
tersebut(6,7).
10
Pengobatan vertigo :
Terapi kausal : merupakan pengobatan terbaik yaitu sesuai dengan etiologi
– Pengobatan terhadap kelainan susunan saraf pusat seperti iskemia,
hipotensi, infeksi, trauma kepala, tumor, migren
– Pengobatan kelainan sistem vaskuler perifer seperti kelainan
telinga tengah/dalam
Terapi simptomatik (medika mentosa) ditujukan kepada 2 gejala
a. rasa vertigo, mutar melayang
b. gejala otonom (mual, muntah)
Pemilihan obat: sesuai efek obat, berat dan fase vertigo
Golongan obat :
a. Menekan irritabilitas vestibular
- Anti histamin: dimenhidrinat (dramamin)
- Prometazine (phenergan)
- Sinarizin (vertizin, stugoron)
- Benzodiazepin
- Beta blocker : carvedilol
- Ca entry blocker (flunarizine)
b. Memperbaiki aliran darah ke labirin dan batang otak
(meningkatkan oksigenasi)
- Histaminik : betahistin (merislon)
- Ca entry blocker (flunarizine)
c. Mengatasi mual, muntah
- Fenotiazine (proklorperazin, stemetil)
11
Terapi rehabilitatif
• Meningkatkan kompensasi sentral dan habituasi pasien dengan gangguan
vestibular
• Menimbulkan habituasi, yaitu berkurangnya respon terhadap stimulasi
yang dilakukan berulang-ulang
Cara latihan antara lain :
1. Latihan visual vestibular :
– Pasien berbaring melirik keatas-kebawah-kesamping kiri-kanan
mula-mula lambat makin lama makin dipercepat
– Gerakan fleksi ekstensi kepala dan ke kiri - ke kanan
– Lakukan hal yang sama pada posisi duduk
– Bila sudah mungkin lakukan waktu berdiri
– Kemudian latihan berjalan, tenden dengan mata terbuka kemudian
mata tertutup
2. Metode Eplay
12
3. Metode Semont
Instruksi untuk gangguan di telinga kiri :
Duduk di pinggir tempat tidur dengan tungkai tungkai tergantung,
tolehkan kepala 450 ke arah kanan.
Rebahkan badan pasien dengan cepat ke arah kiri sehingga kepala
menyentuh tempat tidur, tunggu selama 30 detik
Rebahkan badan pasien dengan cepat ke arah kanan, tunggu selama 30
detik.
Kembali keposisi semula, ulangi 3 kali. Gerakan ini dilakukan 2-3 kali
sehari setiap hari sampai vertigo hilang.
13
ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien laki-laki umur 46 tahun dirawat di bangsal Neurologi RS.
DR. Achmad Muchtar Bukittinggi tanggal 16 Juni 2011 :
Keluhan utama :
Kepala terasa pusing berputar bertambah hebat sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kepala terasa pusing berputar bertambah hebat sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pusing sudah dirasakan sejak 3 minggu sebelum
masuk rumah sakit, hilang timbul, pusing terasa saat bangun tidur.
Pusing dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala, bertambah berat
saat duduk, berdiri, serta menutup mata, dan berkurang saat
berbaring.
Pusing disertai mual dan muntah. Muntah tidak menyemprot,
muntah > 10 kali, muntah berisi apa yang dimakan dengan jumlah
lebih kurang 3 sendok makan.
Demam sebelumnya tidak ada
Kejang tidak ada, perasaan kebas-kebas disekitar wajah tidak ada
Telinga berdenging ada, pandangan ganda dan sakit kepala tidak ada
Riwayat trauma kepala tidak ada
Riwayat makan obat-obatan tidak ada
Buang air kecil dan buang air besar biasa
14
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
Pasien ada riwayat penyakit infeksi telinga kanan sebelumnya,
berobat kebagian THT
Pasien tidak pernah menderita penyakit stroke, dan tidak ada riwayat
penyakit kejang berulang
Pasien diketahui menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan
dianjurkan untuk kontrol teratur.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama
seperti pasien.
Orangtua pasien menderita hipertensi
Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi
Pasien seorang pegawai swasta sebagai petugas admistrasi.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Napas : 22x/menit
Suhu : 37 oC
Status Internus
15
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kulit dan kuku : sianosis tidak ada, turgor kulit baik
KGB : tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening
Keadaan regional
Kepala : tidak ditemukan kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : tak ditemukan kelainan
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Leher : JVP 5-2 cmH2O
PARU
Inspeksi : simetris kiri dan kanan dalam bentuk dan gerakan
Palpasi : fremitus normal sama kanan dan kiri
Perkusi : sonor disemua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler normal, ronkhi(-), wheezing(-)
JANTUNG
Inspeksi : ictus tidak terlihat
Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V
Perkusi : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
Kanan : linea sternalis dextra
Atas : RIC II kiri
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)
ABDOMEN
16
Inspeksi : tak tampak membuncit
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Status Neurologis
Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)
Tanda Rangsangan Meningeal (-)
Tanda Peningkatan Intra Kranial (-)
Nervus Kranialis :
Nervus I : penciuman baik
Nervus II : pupil isokor, Ø 3mm, reflek cahaya +/+
Nervus III,IV,VI : bola mata bisa digerakkan ke segala arah,
nistagmus (-)
Nervus V : buka mulut(+),menggigit(+),menguyah (+)
Nervus VII : raut muka simetris kiri dan kanan, menutup
mata +/+, mengerutkan dahi (+)
Nervus VIII :
o Rhinne -/+,
o Scwabah memendek
o Weber lateralisasi ke kiri
Nervus IX : Refleks muntah (+)
Nervus X : arkus faring simetris kiri dan kanan, uvula
ditengah, menelan(+), artikulasi baik
17
Nervus XI : dapat menoleh dan mengangkat bahu kiri
dan kanan
Nervus XII : kedudukan lidah normal, deviasi (-)
Koordinasi dan keseimbangan : Tes telunjuk hidung tidak terganggu
Tes supinasi pronasi tidak terganggu
Tes jari-jari tidak terganggu
Tes tumit-lutut tidak tertanggu
Tes Romberg (-)
Tes Romberg yang dipertajam (+)
Stepping Test (+)
Tandem Gait (+)
Motorik : Kekuatan 555 555 eutonus,eutrofi
555 555
Sensibilitas halus dan kasar baik
Reflek fisiologis ++/++
Reflek Patologis -/-
Fungsi luhur tak terganggu
Fungsi otonom : miksi dan defekasi terkontrol, sekresi keringat baik
Laboratorium
Hb : 14 gr/dL
Leukosit : 5470/mm3
LED : 14 mm/jam
Trombosit : 298000/mm3
GDR : 141 mg/dL
18
Diagnosis Klinis : Vertigo tipe perifer
Diagnosis Topik : Organ vestibularis
Diagnosis Etiologi : Infeksi susp OMSK
Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage I
Pemeriksaan Anjuran :
- Konsul THT
- Pemeriksaan darah lengkap
- Pemeriksaan ENG
- Rontgen foto cervical AP, lateral, obliq
Terapi
1. Umum :
Bedrest dengan elevasi kepala 30o
DIET MB rendah garam rendah kolesterol
2. Khusus :
Sibelium 2x1
Domperidon 2x1
Captopril 2x25mg
19
FOLLOW UP
17-06-2011
S/ - Pusing berputar
- Mual(+) Muntah (-)
- Nafsu makan biasa
- BAK dan BAB biasa
Pf/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg cmc 160/110 80 22 36,8oC
SI : dalam batas normal
SN: GCS 15, TRM (-), TIK (-)
Nn Cranialis : Pupil Isokor, Diameter 3 mm, Refleks Cahaya +/+
Nistagmus (-)
Rhine -/+ , swabach memendek, weber lateralisasi kekiri
Motorik : 555 555
555 555
Sensorik : Baik
Otonom : Baik
Rf ++/++ , Rp -/-
Koordinasi dan keseimbangan : Tes telunjuk hidung tidak terganggu
Tes supinasi pronasi tidak terganggu
Tes jari-jari tidak terganggu
Tes tumit-lutut tidak tertanggu
Tes Romberg (-)
20
Tes Romberg yang dipertajam (+)
Stepping Test (+)
Tandem Gait (+)
Th/
1. Umum :
Bedrest dengan elevasi kepala 30o
DIET MB rendah garam rendah kolesterol
2. Khusus :
Sibelium 2x1
Domperidon 2x1
Captopril 2x25mg
18-06-2011
S/ - Pusing berputar
- Mual(+) Muntah (-)
- Nafsu makan biasa
- BAK dan BAB biasa
Pf/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg cmc 170/110 87 22 36,5oC
SI : dalam batas normal
SN: GCS 15, TRM (-), TIK (-)
Nn Cranialis : Pupil Isokor, Diameter 3 mm, Refleks Cahaya +/+
Nistagmus (-)
21
Rhine -/+ , swabach memendek, weber lateralisasi kekiri
Motorik : 555 555
555 555
Sensorik : Baik
Otonom : Baik
Rf ++/++ , Rp -/-
Koordinasi dan keseimbangan : Tes telunjuk hidung tidak terganggu
Tes supinasi pronasi tidak terganggu
Tes jari-jari tidak terganggu
Tes tumit-lutut tidak tertanggu
Tes Romberg (-)
Tes Romberg yang dipertajam (+)
Stepping Test (+)
Tandem Gait (+)
Th/
1. Umum :
Bedrest dengan elevasi kepala 30o
DIET MB rendah garam rendah kolesterol
2. Khusus :
Sibelium 2x1
Domperidon 2x1
Captopril 2x25mg
22
DISKUSI
Telah diperiksa seorang laki-laki berumur 46 tahun dirawat di bangsal
Neurologi RS. DR. Achmad Muchtar Bukittinggi tanggal 16 Juni 2011 dengan di
diagnosa Diagnosis Klinis Vertigo tipe perifer; Diagnosis Topik Vestibulogenik;
Diagnosis Etiologi A. Vertebra basiler dan Diagnosis Sekunder hipertensi stage
I.
Diagnosis vertigo perifer ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Dari anamnesis diketahui pasien merasa pusing berputar yang
timbul secara tiba-tiba. Pusing bertambah dengan perubahan posisi kepala. Pusing
diiringi dengan mual dan muntah serta kadang-kadang telinga berdenging.
Dari riwayat penyakit dahulu, diketahui pasien pernah menderita infeksi
ditelinga kanan yang tidak menutup kemungkinan terjadinya kerusakan pada
sistem vestibular perifer yang dapat merupakan suatu etiologi terjadinya vertigo.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan nistagmus (-) dan adanya gangguan
koordinasi berupa tes romberg pertajam (+), tandem gait (+) dan stepping gait (+),
hal ini menunjukkan vestibulogenik.
Penatalaksanaan umum pada pasien ini yaitu Bed rest dengan elevasi
kepala 30o dan diet MBRG. Untuk terapi khusus pasien diberikan Analsik 1x1,
Cephalium 2x1, Captopril 2x25mg yang dapat mengatasi simtomatis dan untuk
penurunan hipertensi. Serta menganjurkan pemeriksaan kimia darah yang lebih
lengkap dan konsul THT.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Ngoerah I. G. N. Dalam : Dasar-dasar Ilmu Penyakit Syaraf. Penerbit dan
Percetakan Universitas Airlangga. Denpasar, 1990.
2. Debroot J. Dalam : Neuroanatomi Korelatif. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta, 1997.
3. Marjono M, Sdharta P. Dalam : Neurologi Klinik Dasar. Dian Rakyat. Jakarta,
1997
4. Neurologi Channel, Vertigo. Diakses dari :
http://www.neurologychannel.com/vertigo. Pada Mei 2011
5. A.D.A.M. Vertigo-assosiated disorder. Diakses dari :
http://www.health.yahoo.com/health. Pada Mei 2011.
6. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada Press. Yogyakarta, 2000.
7. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani W.I, Setiowulan W. Dalam : Kapita
Selekta Kedokteran, edisi tiga, jilid kedua. Media Aesculapius Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2000.
8. Lumbantobing S.M. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2003.
9. Sidharta P. Dalam : Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat.
Jakarta, 1999.
24