[Type text][Type text][Type text]

Kasus: Ulkus Kornea Marginalis

BAB IKASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. W Jenis Kelamin: Laki-laki Usia: 22 tahun Alamat: Kab. Tulang Bawang, Lampung Pekerjaan: Wiraswasta Agama: Islam Status Perkawinan: Belum Kawin Tanggal Masuk RS: 19 November 2013 No. Rekam Medik: -

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan Pasien, pada tanggal 19 November 2013, pukul 11.00 WIB di Poliklinik Mata, RSAL Mintohardjo, Jakarta.

A. Keluhan UtamaMata kiri merah sejak 1 minggu yang lalu.B. Keluhan TambahanMata kiri terasa nyeri, belekan dan merasa sakit saat terkena cahaya. C. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang berobat ke Poliklinik Mata RSAL Mintohardjo dengan keluhan mata merah pada mata sebelah kiri. Pasien menceritakan bahwa penyakit yang dideritanya sudah terjadi sejak 1 tahun yang lalu. Pasien menceritakan bahwa mata kirinya saat itu tiba-tiba merah setelah naik motor, pasien lalu memberikan tetes mata yang dijual di warung dan sempat mengalami perbaikan walau hanya sementara. Sejak saat itu, mata kirinya sering tiba-tiba merah. Pasien menyangkal adanya rasa gatal pada mata kirinya apabila sedang kambuh. Pasien hanya menceritakan bahwa apabila mata kirinya sedang merah, tidak lama kemudian akan mengeluarkan kotoran (belekan) dan terasa nyeri. Nyeri semakin memberat apabila pasien berada di tempat yang terang. Pasien menyangkal pernah berobat ke dokter, dirinya hanya menggunakan tetes mata yang dijual di warung untuk mengurangi keluhan mata merahnya.Sejak satu minggu belakangan ini, pasien mengatakan mata kirinya kembali memerah, nyeri yang dirasakan juga semakin memberat, nyeri tersebut bertambah berat lagi apabila pasien sedang berada di tempat yang terang. Pasien juga mengatakan bahwa pada bagian bawah kiri mata kirinya muncul semacam selaput berwarna keputihan. Pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam pengelihatannya, hanya merasa tidak nyaman dengan penampilan mata kirinya yang sering memerah dan terdapat selaput tersebut. Selama satu minggu ini, pasien belum pernah berobat ke dokter dan tidak menggunakan tetes mata seperti yang biasa pasien lakukan. Pasien juga menyangkal adanya riwayat trauma pada mata kirinya. D. Riwayat Penyakit DahuluPasien menyangkal adanya riwayat trauma pada mata kirinya, pasien juga menyangkal pernah melakukan tindakan operasi pada mata kirinya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asthma maupun alergi.E. Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit yang sama dengan dirinya, pasien juga mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit alergi dan asthma dalam keluarga. F. Riwayat KebiasaanPasien memiliki kebiasaan merokok, tetapi tidak minum-minuman keras.

III. PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan umum : Baik Kesan sakit: Tampak sakit ringan Kesadaran: Compos mentis Tanda Vital: Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 72x/menit Suhu : 37 C Pernafasan : 20 x/menit Mata : Lihat status oftalmologis THT Telinga: Normotia, sekret (-/-), serumen (-/-) Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), konka hiperemis (-/-) Tenggorokan: Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-) Mulut: Oral higine baik Gigi: Caries dentis (-) Thoraks: Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Suara napas vesikuler, rh (-/-), wh (-/-) Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) Ekstremitas : Akral hangat dan tidak terdapat oedem

Status OftalmikusODOS

6/30 dengan S 1.75 visus 6/6 Visus6/20 dengan S-1.50 visus 6/7,5 dengan PH tetap

OrtoforiaKedudukan bola mataOrtoforia

Bergerak ke segala arahPergerakan bola mataBergerak ke segala arah

Ptosis (-) lagoftalmos (-) blefaritis (-) hordeolum (-) kalazion (-) ektropion (-) entropion (-) oedem (-) trikiasis (-) hematoma (-)Palpebra superiorPtosis (-) lagoftalmos (-) blefaritis (-) hordeolum (-) kalazion (-) ektropion (-) entropion (-) oedem (-) trikiasis (-) hematoma (-)

Ptosis (-) lagoftalmos (-) blefaritis (-) hordeolum (-) kalazion (-) ektropion (-) entropion (-) oedem (-) trikiasis (-) hematoma (-)Palpebra inferiorPtosis (-) lagoftalmos (-) blefaritis (-) hordeolum (-) kalazion (-) ektropion (-) entropion (-) oedem (-) trikiasis (-) hematoma (-)

Injeksi (-) pterigium (-) subkonjungtiva bleeding (-) pinguekula (-) folikel (-) papil (-), sekret (-) serousKonjungtivaInjeksi (+) pterigium (-) subkonjungtiva bleeding (-) pinguekula (-) folikel (-) papil (-), sekret (-) serous

Jernih, arkus senilis (-)sikatrik (-) ulkus (-)neovaskular (-) perforasi (-) benda asing (-)KorneaJernih, arkus senilis (-)sikatrik (-) ulkus (+) arah jam 5neovaskular (+) perforasi (-) benda asing (-)

Dalam, hifema (-)hipopion (-) flare (-)COADalam, hifema (-)hipopion (-) flare (-)

Coklat, kripti(-) sinekia (-), shadow test (-)IrisCoklat, kripti(-) sinekia (-), shadow test (-)

Tepi reguler, bulat, RCL(+)RCTL (+), PupilTepi reguler, bulat, RCL(+)RCTL (+),

JernihLensaJernih

JernihVitreusJernih

Papil bentuk bulat, merah, berbatas tegas, C/D ratio 3:10, A:V = 2:3, refleks macula (+), kontur pembuluh darah retina baikFunduskopiPapil bentuk bulat, merah, berbatas tegas, C/D ratio 3:10, A:V = 2:3, refleks macula (+), kontur pembuluh darah retina baik

8/7,5TIO8/7,5

Sama dengan pemeriksaUji konfrontasiSama dengan pemeriksa

Gambar 1. Ulkus Kornea Marginalis pada pasien Tn. W

Gambar 2. Ulkus Kornea Marginalis pada pasien Tn. W dengan pemeriksaan Slit lamp

IV. RESUMEPasien, seorang laki-laki berusia 22 tahun, datang ke Poliklinik Mata RSAL Mintohardjo dengan keluhan mata kiri merah sejak satu minggu yang lalu. Mata merah disertai dengan perasaan nyeri terutama saat berada di tempat terang. Keluhan ini telah berlangsung selama satu tahun terakhir, namun semakin memberat sejak 1 minggu belakangan ini dan hanya terjadi pada mata kiri saja, pasien mengatakan belum pernah berobat ke dokter dan hanya menggunakan obat tetes mata yang dijual bebas di warung. Selain itu, sejak satu minggu belakangan ini, muncul selaput keruh pada bagian bawah kiri mata kiri (arah jam 5) yang membuat pasien merasa tidak nyaman. Dari hasil pemeriksaan status oftalmologis mata kiri, didapatkan visus 6/20 dengan S-1.50 visus 6/7,5 dengan PH tetap, injeksi silier (+), kornea jernih, ulkus (+) arah jam 5, neovaskularisasi (+).

V. DIAGNOSIS KERJA Ulkus Kornea Marginalis Orbicularis Sinistra

VI. DIAGNOSIS BANDING Konjungtivitis Keratitis herpes marginal

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Test Fluoresein Untuk melihat adanya defek pada kornea Pewarnaan Gram dan KOH Untuk menentukan mikroorganisme penyebab ulkus Kultur Dapat dilakukan apabila dirasa perlu untuk mengisolasi mikroorganisme penyebab ulkus.

VIII. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan pada pasien ini yaitu diberikan:Medikamentosa Tetes mata antibiotic topical: Lefofloxacin 5 mg. 1 tetes/hari Salep mata antibiotic: Gentamycin 3 x 3 mg/hari Bila terasa sangat nyeri, dapat diberikan siklopegik: Atropine 1% 1-2 tetes/kpNon-Medikamentosa Edukasi pasien untuk menjaga kebersihan mata, apabila terasa gatal atau nyeri dapat dilakukan pengompresan dengan air hangat. Karena penyakit pasien sering kambuh, maka pasien disarankan untuk kontrol dalam jangka waktu tertentu hingga dinyatakan sembuh oleh dokter.

IX. PROGNOSISPrognosis penyakit pada pasien ini bergantung pada etiologinya. Menurut beberapa literature, apabila tidak terjadi komplikasi, maka prognosisnya baik.

BAB IIANALISA KASUS

Pasien seorang laki-laki berusia 22 tahun datang ke Poliklinik Mata RSAL Mintohardjo dengan keluhan mata kiri merah sejak 1 minggu yang lalu. Pasien menceritakan bahwa keluhan mata kiri merah ini sudah berlangsung sejak 1 tahun yang lalu dan sering hilang timbul. Pasien juga mengeluh mata kirinua nyeri terutama saat berada di tempat terang. Pasien mengatakan bahwa pengelihatannya tidak terganggu. Dari anamnesis awal ini, kita dapat mengetahui bahwa perjalanan penyakit pada pasien termasuk kronis dengan eksaserbasi akut dan termasuk dalam keadaan mata merah dengan visus normal. Hipotesis awal untuk pasien ini adalah konjungtivitis akut, tukak kornea dan keratitis.

Keluhan mata merah dan adanya nyeri saat berada di tempat terang (fotofobi) mengindikasikan bahwa keadaan merah pada mata pasien disebabkan oleh adanya injeksi siliar. Pada keratitis dan ulkus kornea, dapat terjadi pelebaran arteri siliaris anterior yang kemudian akan memberikan gambaran injeksi siliar pada mata. Injeksi silier memberikan gambaran khas pada mata dimana terjadi pelebaran pembuluh darah yang tampak di limbus dan semakin berkurang kearah sentral

Keluhan nyeri pada mata juga merupakan gejala yang khas ditemukan pada uveitis anterior, glaukoma akut, maupun endoftalmitis. Keluhan nyeri pada mata dapat disebabkan karena suatu proses inflamasi atau gangguan pada kornea dan juga dapat disebabkan karena peningkatan tekanan intraokuler. Keluhan silau pada mata atau fotofobia dapat disebabkan karena spasmus siliar dan kelainan kornea bukan karena sensitif terhadap cahaya. Fotofobia merupakan gejala yang sering terdapat pada uveitis anterior dan keratitis.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, compos mentis dan tanda vital dalam batas normal. Pada status oftalmologis mata kiri didapatkan visus 6/21 dengan S-1.50 visus 6/7,5 dengan PH tetap, injeksi silier (+), kornea jernih, ulkus (+) arah jam 5, neovaskularisasi (+). Visus 6/20 dengan S-1.50 visus 6/7,5 dengan PH tetap mengindikasikan adanya suatu kelainan anatomis sehingga visus tidak maju dengan pemeriksaan pinhole. Adanya gambaran ulkus pada bagian perifer mengindikasikan adanya suatu kemungkinan reaksi toksik, alergi, autoimmune, dan infeksi yang biasanya disebabkan oleh adanya kuman S. aureus, H. influenza atau M. lacunata. Gambaran ulkus ini terjadi karena adana kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Adanya neovaskularisasi mengindikasikan adanya suatu proses peradangan aktif pada bagian yang terkena.

Diagnosis ulkus korena marginalis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, yaitu adanya injeksi siliar, terdapatnya gambaran ulkus dan neovaskularisasi pada mata, serta adanya keluhan fotofobia.

Pemeriksaan penunjang pada pasien tidak dilakukan. Namun, jika kita akan melakukan pemeriksaan penunjang, maka dapat dilakukan pemeriksaan test fluoresin, pewarnaan Gram dan KOH, serta kultur untuk menentukan penyebab dari keadaan ini.

Penatalaksanaan pada pasien adalah dengan pemberian antibiotic topical berupa tetes mata lefovloxacin dan salep mata gentamycin. Menurut beberapa literature, pengobatan dengan antibiotic dapat disertakan dengan steroid local setelah kemungkinan infeksi virus semisal herpes simplex disingkirkan. Pemberian steroid sebaiknya dalam waktu yang singkat disertai pemberian vitamin B dan C dosis tinggi.Selain itu, apabila pasien merasa nyeri, dapat diberikan obat-obatan siklopegik yang berfungsi sebagai analgetik selain fungsi midriasis dan fungsi agen siklopegia.

Prognosis pada pasien adalah bonam. Prognosis penyakit ulkus kornea tergantung etiologinya. Menurut beberapa literature, apabila tidak terjadi komplikasi, maka prognosisnya baik.

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

I. ANATOMI DAN FISIOLOGI KORNEAKornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda beda, yaitu lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea.

Gambar 1. Kornea

Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam, yaitu: Lapisan EpitelTebalnya 50 m , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng.Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier.Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ectoderm permukaan. Membran BowmanTerletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi. Jaringan StromaTerdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan.Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. Membran DescementMerupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya. Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m. EndotelBerasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 mm. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden.

Gambar 2. Potongan Melintang KorneaKornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan didaerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea.Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh - pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfer. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.

II. ULKUS KORNEAa. DefinisiUlkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang.b. EpidemiologiMenurut Suharjo dan Fatah Widodo, penelitian di RS Sardjito, Yogyakarta, terhadap 57 kasus ulkus kornea dengan tingkat keparahan ringan (43,9%), sedang (31,6%), dan berat (24,7%). Faktor predisposisi terbanyak adalah trauma (68,4%). Gambaran mikroskopik dan kultur dari hasilscrapingdidapatkan basil gram (26,8%), coccus gram (16,7%), jamur (13,6%), coccus gram + (7,8%), basil gram + (3%), dan yang tidak terdeteksi (33,4%). Komplikasi yang terjadi perforasi 6 kasus, desmetocel 2 kasus, dan endopthalmitis 1 kasus. Keberhasilan terapi yang dinilai dari visus didapatkan visus baik > 6/18 (21,1%), visus rendah 10 mg / ml, golongan Imidazol. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal, Natamicin, Imidazol Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai jenis anti biotic Anti Viral Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi.Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA, interferon inducer. Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu : Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.i. KomplikasiKomplikasi yang paling sering timbul berupa: Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis Prolaps iris Sikatrik kornea Katarak Glaukoma sekunderj. PrognosisPrognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika, maka dapat menimbulkan resistensi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaiser, PK. Friedman, NJ. Pineda II, R. The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophtalmology. Philadelphia: Saunders. 2004. Pg. 153-55. 2. Langston, DP. Manual of Occular Diagnosis and Therapy. 5th Ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins. 2002. Pg 82-7.3. Liesegang, TJ. Deutsch, TA. Grand MG. Basic and Clinical Science Course. External Disease and Cornea. Section 8. San Fransisco: The Foundation of the American Academy of Ophtalmology. 2001. Pg. 215-7.4. Biswell R. Kornea. Dalam: Eva, PR. Whitcher, JP. Vaughn & Asbury. Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta: EGC. 2009. Hal. 135-8.5. Ilyas S. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam : Ilyas S. Ilmu Penyakit mata Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI ; 2008. H.l-13.

1