Case Toni Geri

64
Presentasi Kasus Geriatri Toni Periyanto 406137001 Pembimbing dr. Noer Saelan T, Sp KJ

description

Case

Transcript of Case Toni Geri

Presentasi Kasus Geriatri

Presentasi Kasus GeriatriToni Periyanto406137001

Pembimbing dr. Noer Saelan T, Sp KJ

IdentitasNama: Tjih Tjih Dewiningsih (D3)Tempat/Tanggal Lahir: Tasikmalaya, 4 Agustus 1931Umur: 84 tahunStatus Pernikahan: MenikahJenis Kelamin: PerempuanBahasa: IndonesiaAgama: MuslimSuku/Bangsa: SundaPendidikan Terakhir: SDPekerjaan Terakhir: PNS Golongan 3B di PEMDA Jawa Barat Bandung Tanggal Masuk: 29 Agustus 2013

RIWAYAT MEDISANAMNESIS ( 16- 18 Maret 2015)Keluhan UtamaBatuk pilek berdahak lebih kurang 3 hari.Keluhan TambahanSakit pada Kedua lutut Kaki Kepala Terasa pusingSering Merasa CapekRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOma mengatakan sedang batuk pilek berdahak yang sudah dirasakan 3 hari ini. Dahak berwarna putih, kental, tidak ada darah. Oma juga mengeluhkan pilek terlebih dahulu baru tidak lama disusul batuk. Keluhan batuk pilek ini sering dirasakan ketika perubahan musim dari musim panas ke musim hujan. Oma mengatakan tidak merasakan sesak napas, nyeri menelan dan nyeri dada ketika batuk pilek. Oma tidak mengkonsumsi obat batuk apapun karena ingin bertemu dokter terlebih dahulu.Pada tahun 1982 sampai sekarang oma terkena DM Tipe 2 dan saat ini mengkonsumsi metformin 2 x 500 mg dan Insulin Novomix 30 U ( 16 U pagi dan 14 U sore).Tahun 2013 Hipertensi Grade II terkontrol dengan obat Valsartan 80 mg (1x1 pagi) dan clonidin 0,15 mg (1x0,5)Tahun 2011 Osteoarthritis Genu dengan obat Piroxicam 10 mg ( 2x1)Tahun 2013 Kolesterol dengan simvastatin 10 mg (1x1)

RIWAYAT MAKAN,BAB, BAKRiwayat makanan: Nafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup. Riwayat BAK: Lancar, tidak sakit, darah (-), lendir (-).Riwayat BAB: Lancar, 1x sehari, tidak sakit, konsistensi lunak, darah (-), lendir (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUMaag dari 2011 di rawat di Rs Hasan SadikinDemam Tifoid tahun 2014 di rawat di STWOma pernah patah tulang pada siku kiri Tahun 2009 Patah pada pergelangan tangan kanan 2007

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAHipertensi:Ibu (+), Ayah (+)DM:Ibu (+)Jantung:Ibu(+)Ginjal:disangkalAsam urat:disangkalDislipidemia:disangkalAsma:disangkalAlergi:disangkal

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat Prenatal, Perinatal, Masa Kanak-Kanak, dan RemajaOma merupakan anak yang diinginkan kedua orang tuanya dan lahir sehat diCiawi, Tasikmalaya. Anak ke tiga dari 12 bersaudara, Tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. Oma bersekolah di SD Ciawi Tasikmalaya Tidak melanjutkan melanjutkan ke SMA. Oma memiliki banyak teman dan disenangi banyak teman. Riwayat PendidikanOma sekolah hanya sampai lulus SD lalu setelah bekerja Sebagai PNS mengikuti beberapa kursus kursus kearsipan, tata negara dan kursus mengetik.

Riwayat Masa DewasaRiwayat PekerjaanSetelah lulus SD oma bekerja menjadi PNS di PEMDA jawa Barat Bandung sampai pensiun. Dari tahun 1953-1987 mulai masuk dari golongan 2 sampai 3B. Sudah pensiun skitar 28 Tahun, Oma sangat menyukai pekerjaan-nya namun oma mengaku saat bekerja dahulu sangat di segani oleh bawahan nya karena oma suka marah marah.

Genogram

Riwayat PerkawinanOma menikah 4x, pernikahan pertama menikah karena dijodohkan saat oma berusia 16 tahun dan bercerai usia 18 tahun, dari pernikahan ini di karuniakan 1 orang anak laki-laki (meninggal). Lalu menikah lagi usia 23 tahun selama kurang lebih 8 Tahun dan bercerai lagi dan pada pernikahan kedua ini oma mengalami kekerasaan dalam rumah Tangga dan tidak dikaruniai anak. Dan akhirnya oma menikah lagi di usia 31 tahun(1962) pada pernikahan ini suami oma meninggal setelah 3 tahun menikah dan akhirnya oma pada usia 34 tahun dan menjadi istri kedua setelah 1 tahun menikah bercerai.Riwayat kehidupan sosial

Sebelum tinggal di STW Cibubur, Oma Pernah tinggal di daerah Bandung. Oma tinggal seorang diri di sana setelah di tinggal meninggal suami ke 3. Selama tinggal di sana tidak ada kegiatan yang oma ikuti. Sehari-hari oma hanya di rumah saja menghabiskan waktu dengan membaca buku, menonton televisi dan pergi kepasar.

Riwayat AgamaOma menganut agama Islam sejak lahir dan sangat taat melaksanakan ibadahnya. Oma pernah naik haji pada tahun 1980. Oma senang dan puas dengan agama yang dianut sekarang.

Riwayat kehidupan sekarangOma ingat kapan beliau masuk dan tinggal di STW Cibubur yaitu pada bulan Agustus tahun 2013. Oma tidak memiliki anak dan tidak tinggal bersama suami, sehingga oma merasa ingin menghabiskan masa tuanya di panti jompo karena tidak ingin menyusahkan saudara-saudaranya. Selama tinggal di STW Cibubur, Oma M merasa senang karena beliau memiliki teman di STW Cibubur dan dapat bergaul baik dengan beberapa oma di STW Cibubur. Disini Oma rajin mengikuti kegiatan setiap harinya tanpa hambatan.

Presepsi Tentang Diri dan KehidupannyaOma merasa puas dan bahagia dengan kehidupannya baik pada saat sebelum masuk STW Cibubur maupun setelah masuk STW Cibubur. Tidak ada hal yang disesali selama kehidupannya sampai sekarang.

PEMERIKSAAN FISIK(Tanggal 16-18 Maret 2015 (09.00))Keadaan UmumCompos mentisTanda VitalTekanan darah: 140/80 mmHgNadi: 80x, regular, isi cukup.Pernapasan: 18x/menit, reguler, Thoraco-abdominalKesan:Hipertensi Grade I

Status GiziBerat badan: 60 kgTinggi badan: 153 cmIMT : 60 kg = 25,64 ( Obesitas Grade I ) (1,53)2

BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik:Underweight : < 18,5Normoweight : 18,5 22,9BB lebih : 23,00Dengan resiko: 23,00 - 24,9Obesitas grade I : 25 29,9Obesitas grade II : 30Kesan : Obesitas Grade I

Status Internis

Kepala :bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam keputihan sedikit tipis tetapi tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

MATA

ODOSPalpebraEdema -Xantelasma -Edema -Xantelasma -KonjungtivaAnemis -Hiperaemis Anemis -Hiperaemis ScleraIkterik Ikterik KorneaJernihArcus senilis +Reflek kornea +JernihArcus senilis +Reflek kornea +PupilBulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +Bulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +LensaJernih, Shadow test (-)Jernih, Shadow test (-)RetinaTidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaanVisusVOD = 5/60VOS = 5/60TELINGAADASBentukNormotiaNormotiaDaun telingaFistel preaurikuler Fistel retroaurikuler Abses mastoiditis Nyeri tekan tragus Nyeri tarik aurikuler Fistel preaurikuler Fistel retroaurikuler Abses mastoiditis Nyeri tekan tragus Nyeri tarik aurikuler Liang telingaSerumen -LapangHiperemis Sekret Corpus alienum -Serumen -LapangHiperemis Sekret Corpus alienum -Membran timpaniUtuh, warna putih seperti mutiara, tidak hiperaemis, reflek cahaya +Utuh, warna putih seperti mutiara, tidak hiperaemis, reflek cahaya +HIDUNG : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa hiperemis, sekret +/+Mulut & Gigi: bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), letak uvula di tengah, faring hiperemis, tonsil T2-T2 hiperemis, detritus (-), membran (-), banyak missing teeth.

Leher:trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.ThoraxPulmoInspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis.Palpasi: stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama kuat.Perkusi: sonor pada kedua lapang paru.Aukultasi: vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-.JantungInspeksi: pulsasi iktus kordis tidak tampak.Palpasi: pulsasi iktus kordis tidak teraba.Perkusi: batas atas di ICS II linea sternal sinistra. batas kanan di ICS IV linea parasternal dextra. batas kiri di ICS VI linea midclavicula sinistra, 2 cm ke arah lateralAukultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: rata, caput medusa (-), spider nevi (-).Aukultasi: bising usus (+) normal.Perkusi: timpani, nyeri ketok ginjal -/-.Palpasi: nyeri tekan Epigastrium (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.Ekstremitas :

Kulit: kulit normal, sedikit keriput, warna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-).KGB: retroaurikuler, submandibula, cervical, dan supraclavicula tidak membesarKesan: Mata : arcus senilis +/+, VOD = 5/60, VOS = 5/60Hidung : mukosa hiperemis, sekret +/+Tenggorokan : faring hiperemis, tonsil T2-T2 hiperemisGigi : banyak missing teethStatus NeurologisKesadaran: compos mentisFungsi luhur: baikRangsang meningeal : (-)Brudzinky I: (-)Brudzinky II: (-)Brudzinky III: (-)Brudzinky IV: (-)Tes Laseque: -/-Tes Kernig: -/-Peningkatan TIK: (-)Nn. cranialisN. olfaktorius: dalam batas normalN. optikus: dalam batas normalN. occulomotorius : dalam batas normalV. trochlearis: dalam batas normalN. trigeminus: dalam batas normalN. abducens: dalam batas normalN. fasialis: dalam batas normalN. vestibuler troklearis : dalam batas normalN. glosofaringeus : dalam batas normalN. vagus: dalam batas normalN. asesorius: dalam batas normalN. hipoglosus: dalam batas normal

MotorikPostur baik, tidak ada gerakan involunter

Refleks fisiologis:

Refleks patologis: -/-SensorikTajam: +/+Tulang belakangInspeksi: normalTes Patrick: -/-Tes Kontra-Patrick : -/-Sistem otonom: baikFungsi serebelum & koordinasi : baikTanda regresi & demensia : (-)Kesan:normal

STATUS MENTALDeskripsi UmumPenampilanSeorang perempuan berusia 84 tahun, berperawakan sedang, tinggi badan sedang, punggung tampak agak bungkuk, mengenakan kacamata dan mengenakan jilbab sehari-hari. cara berpakaian rapi dan bersih.

PembicaraanOma berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata serta kalimat yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia. Pembicaraan Oma tertata rapi dengan tata bahasa baik dan pilihan kata yang bagus. Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki asosiasi baik dan tidak membingungkan.

Sikap terhadap pemeriksaOma kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum, bicara sesuatu hal yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.

Perilaku dan aktifitas psikomotorOma saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di STW Cibubur. Sehari-hari Oma mengikuti sebagian besar kegiatan yang diadakan di STW Cibubur, terutama kegiatan keagamaan. Oma mudah akrab dan terbuka untuk bersosialisasi dan sering tampak mengobrol dengan penghuni yang lain terutama teman sesama ruangan Cempaka. Oma masih mampu melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain.

Keadaan Mood, Afektif Dan KeserasianMood: euthymicAfek: luasKeserasian: serasi

Gangguan Persepsi Dan KognitifHalusinasi auditorik : tidak adaHalusinasi visual: tidak adaIlusi: tidak adaDepersonalisasi: tidak adaApraksia: tidak adaAgnosia: tidak ada

PikiranArus PikirProduktivitas: baikKontinuitas Pikiran: baikHendaya Bahasa: tidak ada

Bentuk PikirAsosiasi Longgar: tidak adaAmbivalensi: tidak adaFlights of Ideas: tidak adaInkoherensi: tidak adaVerbigrasi: tidak adaPersevarasi: tidak ada

Isi PikirFobia: tidak adaObsesi: tidak adaKompulsi: tidak adaIdeas of Preferance: tidak adaWaham: tidak adaPengendalian ImpulsOma duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.

Fungsi IntelektualTaraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.OrientasiWaktu : baik, Oma mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat wawancara.Tempat : baik, Oma mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.Orang : baik, Oma mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat dan nama nama teman oma di STW Cibubur.Atensi : pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.MemoriJangka Panjang: baik, Oma ingat masa mudanya.Jangka Sedang: baik, Oma ingat kapan masuk ke STW Cibubur.Jangka Pendek: baik, Oma ingat menu makan siangnya.Jangka Segera: baik, Oma dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.

Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, Oma dapat menghitung angka 100 7 sebanyak 5 kali. Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, Oma dapat menuliskan namanya sendiri, dan membaca tulisan tersebut.Kemampuan Visospasial : baik, Oma dapat menggambarkan jam bulat, lengkap dengan semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai.Pikiran Abstrak : baik, Oma dapat mengartikan peribahasa besar pasak daripada tiang.Intelegensi & Kemampuan Informasi: baik, Oma dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.Bahasa: cukupAgnosia: tidak ditemukan

Uji Daya Nilai Daya Nilai Sosial: baikDiscriminative Insight: baikDiscriminative Judgement: baikKesadaran: compos mentis

Tilikan: derajat 6

Realibilitas: secara umum dapat dipercayaKesan: status mental baik.

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (2013-2014):Laboratorium di RSUD Pasar Rebo (21/05/2014)GDP : 159 mg/dLGD2PP : 195 mg/dLLaboratorium di Balai Laboratorium JABAR (14/08/2013)GDP : 208 mg/dlGD2PP : 290 mg/dlHbA1c : 7,9 %Kolesterol total 363 mg/dlTrigleserid : 287 mg/dlHDL : 56 mg/dlLDL : 166 mg/dlLaboratorium di RSUD Pasar Rebo (19/03/2014)GDP : 192 mg/dlGD2PP : 202 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG23-04-2014PemeriksaanHasilNilai AcuanHematologiHemoglobin13,2 g/dL12-16 g/dLHematokrit40 %37-43 %Eritrosit4,4 jt4-5,2jt/LTrombosit230.000 150.000-400.000/LLeukosit5.6004000-11.000/LLED67 *Perempuan >50 tahun