LAPORAN KASUS

Tuberkulosis Paru Pada Anak

Disusun Oleh :

Ali Aufar Hutasuhut030.09.196Pembimbing :

Prof. dr. Muzief Munir Sp.AKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 29 JUNI 5 SEPTEMBER 2015RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

2015BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH

STATUS PASIEN KASUS I

Nama Mahasiswa: Ali Aufar H Pembimbing: Prof. dr.Muzief M Sp.ANIM

: 030.09.008

Tanda tangan: IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. N

Jenis Kelamin : PerempuanUmur

: 7 Bulan

Suku Bangsa: Jawa

Tempat / tanggal lahir: Jakarta, 17 November 2014Agama

: Islam

Alamat:Jl. Kebon Pala II Rt 007 / Rw 004 Jatinegara, Kampung Melayu. Jakarta TimurPendidikan

: Belum sekolahOrang tua / Wali

Ayah:

Ibu:

Nama

: Tn. H

Nama

: Ny. NUmur

: 31 tahun

Umur

: 28 tahun

Alamat

: Sudah Meninggal

Alamat : Jl. Bangka IXPekerjaan: Pedagang

Pekerjaan: Pegawai SwastaPendidikan: SLTA

Pendidikan: SLTASuku bangsa: Sumatra Utara

Suku bangsa: BetawiAgama

: Islam

Agama

: Islam

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. N (ibu kandung pasien)

Lokasi

: Bangsal lantai VI Timur, kamar 610Tanggal / waktu: 2 Juli 2015Tanggal masuk : 30 Juni 2015Keluhan utama: Sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

Keluhan tambahan: Batuk, Pilek, Demam.A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami Sesak yang hebat. Menurut Ibu pasien, sesak dirasakan berat dan disertai bunyi grok, napas pasien juga dirasakan lebih cepat dari biasanya. Demam dirasakan dengan perabaan tangan dan dengan thermometer, suhu mencapai 38.2C diukur dengan termometer oleh ibu pasien. Demam disertai dengan keringat dingin tetapi tidak menggigil, demam dirasakan pada malam hari.Menurut pengakuan ibu pasien, sesak tersebut sebenarnya sudah dirasakan oleh pasien sejak 4 bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit. Sesak tersebut namun hilang setelah diberikan obat yang didapat ibu pasien dari klinik 24 jam terdekat dan puskesmas tempat pasien biasa memeriksakan penyakitnya. Terdapat batuk juga pada pasien ini, ibu pasien mengatakan batuk disertai dahak dan frekwensi nya lebih dari 10x sehari. Berat badan pasien juga menurun menurut pengakuan ibu pasien, berat badan pasien sekarang 8,2 sebelumnya berat badan pasien pernah sampai 8.6 Kg 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.Pada tanggal 03 juli 2015 ibu pasien akhirnya membawa pasien ke IGD RSUD Budhi Asih selain karena rujukan dari puskesmas terdekat ibu pasien merasa belum ada perbaikan dalam kondisi kesehatan pasien.Saat berada di IGD RSUD Budhi Asih, sesak dirasakan memberat. Ibu pasien merasa. BAK normal warna kuning jernih. Jumlah BAK tidak berkurang. demam dirasakan mulai menurun saat diberikan obat penurun panas dan pasien lemas. Pasien melakukan cek darah dan dilanjutkan dengan mendapatkan perawatan di bangsal lantai 6 RSUD Budhi Asih.B. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi(-)Difteria(-)Penyakit jantung(-)

Cacingan(-)Diare(-)Penyakit ginjal(-)

DBD5 bulanKejang(-)Radang paru(-)

Otitis(-)Morbili(-)TBC(-)

Parotitis(-)Operasi(-)Lain-lain(-)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : pasien belum pernah menderita keluhan seperti sekarang. C. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

KEHAMILANMorbiditas kehamilanTerdapat riwayat penyakit jantung pada ibu pasien

Perawatan antenatalRutin kontrol ke puskesmas 1 bulan sekali dan sejak berusia 7 bulan control menjadi 2 kali sebulan, sudah mendapat imunisasi vaksin TT 2 kali

KELAHIRANTempat persalinanRumah Sakit

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanSpontan

Penyulit : -

Masa gestasi38 minggu

Keadaan bayiBerat lahir : 3090 gr

Panjang lahir : 47 cm

Lingkar kepala : (tidak tahu)

Langsung menangis (+)

Kemerahan (+)

Nilai APGAR : (tidak tahu)

Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran: Baik (Neonatus Cukup Bulan - Sesuai Masa Kehamilan)

D. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I

: Umur 5 bulan(Normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental : Tidak adaPsikomotorTengkurap: Umur 3 bulan(Normal: 3-4 bulan)

Duduk: belum dapat(Normal: 6-9 bulan)

Berdiri: belum dapat(Normal: 9-12 bulan)

Berjalan: belum dapat(Normal: 13 bulan)

Bicara: belum dapat(Normal: 9-12 bulan)Perkembangan pubertas

Rambut pubis: belum

Payudara

: belum

Menarche

: belum

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Baik (sesuai usia)E. RIWAYAT MAKANANUmur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2ASI + PASI---

2 4PASI---

4 6PASI---

6 8----

8 10----

10 -12----

Kesulitan makan : menurut ibu pasien, pasien tidak memilih-milih makanan dan makan dengan baik, kecuali saat sakit nafsu makan pasien berkurang.

Kesimpulan riwayat makanan : Sejak lahir pasien tidak mendapat ASI eksklusif. Pemberian ASI digantikan dengan susu formula.

F. RIWAYAT IMUNISASI

VaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )

BCG1 bulan--

DPT / PT2 bulan4 bulan-

Polio0bulan2bulan4bulan

Campak9 bulan--

Hepatitis B0 bulan1bulan-

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar sesuai jadwal dan lengkap. G. RIWAYAT KELUARGA

a. Corak Reproduksi

NoTanggal lahir (umur)Jenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan

1. 15 mei 2004Laki-Laki+---sehat

211 Maret 2006

Laki-Laki+---sehat

325 Oktober 2012Laki-Laki+---sehat

417 November 2014Perempuan+---Pasien

b. Riwayat Pernikahan

Ayah / WaliIbu / Wali

NamaTn. HNy. N

Perkawinan ke-12

Umur saat menikah30 tahun21 tahun

Pendidikan terakhirSLTASLTA

AgamaIslamIslam

Suku bangsaSumatra UtaraBetawi

Keadaan kesehatanSudah meninggalRiwayat Penyakit Jantung

Kosanguinitas--

Penyakit, bila ada--

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan tuberculosis paru namun pasien sudah selesai pengobatan nya sejak 1 bulan yang laluH. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama ibu dan 9 anggota keluarga lainnya, di sebuah rumah tinggal di rumah susun beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah susun padat, ventilasi dan pencahayaan kurang. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Di daerah tersebut tidak pernah dilakukan fogging, kerja bakti biasa dilakukan 2 minggu sekali.Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Kurang baikI. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Ibu pasien bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan Rp.1.500.000,-/bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan seorang pegawai swasta dan berpenghasilan tidak tetap. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut kurang untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Kesimpulan sosial ekonomi: Kurang II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan di Bangsal (13 Juli 2015)

A. Status Generalis

Keadaan Umum

Kesan Sakit

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Kesan Gizi

: baik

Keadaan lain

: anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-)

Data Antropometri

Berat Badan sekarang

: 8.2 kg

Lingkar Kepala :50 cm

Berat Badan sebelum sakit : 8.6 kg

Tinggi Badan

: 100 cm

Status Gizi

BB / U = 8 / 7 x 100 % = 114 % (Gizi lebih) TB / U = 70 / 103 x 100 % = 97% (Tinggi normal) BB / TB = 8 / 7 x 100 % = 114 % (Gizi lebih) LK = 44 cm (Normocephali)Tanda VitalNadi

: 130 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular

Tekanan Darah: 90/60 mmHg

Nafas

: 42x / menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 3Suhu

: 37,0O C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)KEPALA: NormocephaliRAMBUT: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal

WAJAH:Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, ptekiae(-), luka atau jaringan parut

MATA:

Visus

: 6/6

Ptosis

: -/-

Sklera ikterik

: -/-

Lagofthalmus: -/-

Konjunctiva anemis: -/-

Cekung: -/-

Exophthalmus

: -/-

Kornea jernih : +/+

Strabismus

: -/-

Lensa jernih: +/+

Nistagmus

: -/-

Pupil

: bulat, isokor

Refleks cahaya: langsung +/+ , tidak langsung +/+

TELINGA :

Bentuk

: normotia

Tuli

: -/-

Nyeri tarik aurikula: -/-

Nyeri tekan tragus: -/-

Liang telinga

: lapang

Membran timpani: sulit dinilai

Serumen

: -/-

Refleks cahaya: sulit dinilai

Cairan

: -/-

HIDUNG :

Bentuk

: simetris

Napas cuping hidung

: - / -Sekret

: -/-

Deviasi septum

: -

Mukosa hiperemis: -/-

BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)

MULUT : Oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)

TENGGOROKAN : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)

LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengahTHORAKS : JANTUNG

Inspeksi: Ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistraPalpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra

Perkusi: Batas kiri jantung: ICS V linea midklavikularis sinistra

Batas kanan jantung: ICS III V linea sternalis dextra

Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) PARU

Inspeksi: Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada

pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada sela iga terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/+ , tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding dadaPalpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus redup kanan dan kiriPerkusi : Sonor di kedua lapang paru. Batas paru lambung: ICS VII linea axilarris anterior

Batas paru hepar

: ICS VI linea midklavikularis dextra

Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronchi +/+, wheezing +/+ABDOMEN :

Inspeksi: Perut kembung, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-)Palpasi: Datar, supel, NT (+) di region epigastrium, hepar: 1/3 cm di bawah arcus costae kanan/ 1 cm di bawah proc. Xiphoideus, lien: Schuffner 0.Perkusi: Hepar: 3 cm di bawah arcus costae kanan/ 1 cm di bawah Proc. Xiphoideus, timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullness (-)Auskultasi: Bising usus (+), frekuensi 4 x / menitANOGENITALIA : jenis kelamin Perempuan, tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-), fissura ani (-)

KGB :

Preaurikuler

: tidak teraba membesar

Postaurikuler

: tidak teraba membesar

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraclavicula

: tidak teraba membesar

Axilla

: teraba dengan ukuran 1 cm pada midaxilla dextra

Inguinal

: tidak teraba membesar

ANGGOTA GERAK :

Ekstremitas : akral hangat ++/++

Tangan

Kanan

Kiri

Tonus otot

normotonus

normotonus

Sendi

aktif

aktif

Refleks fisiologis(+)

(+)

Refleks patologis(-)

(-)

Lain-lain

ptekiae (-)

ptekiae (-)

Kaki

Kanan

Kiri

Tonus otot

normotonus

normotonus

Sendi

aktif

aktif

Refleks fisiologis(+)

(+)

Refleks patologis(-)

(-)

Lain-lain

ptekiae (-)

ptekiae (-)KULIT : warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler < 3 detik, petechie (-) TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)TANDA RANGSANG MENINGEAL :

Kaku kuduk

(-)

Brudzinski I

(-)

(-)

Brudzinski II

(-)

(-)

Laseq

(-)

(-)

Kerniq

(-)

(-)III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- LaboratoriumParameterHasilNilai RujukanKeterangan

Darah Lengkap

Eritrosit 4,4 jt/uL3,8 jt 5, 7 jt(

Hemoglobin11 g/dL10,8 15,5 g/dL(

Leukosit13,1 ribu/uL4.500- 13.500(

Trombosit423000/uL184.000-488.000(

Hematokrit34%35 47%(

MCV75.0 fL69 93 fLNormal

MCH25,4 pg26-34 pgNormal

MCHC32,5 g/dL32-36 g/dLNormal

RDW14,2 % 38oC3. INH 85 mg 1x14. Rifampisin 120 mg5. PZA 85 mg 2x1VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Sanationam: dubia ad bonam

Ad Fungtionam: ad bonamFOLLOW UP

TglSOAP

3/7/15Perawatan hari 1BB = 8.2 kg

Demam (-)Sesak (+) Batuk (+) Nyeri sendi (-)

Nyeri kepala (-)

Nyeri ulu hati (-)

Nafsu makan menurun (+)Kembung (-)

BAB (+)KU : Tampak sakit sedang, gelisahKS : Compos mentis

TV : TD=100/60 mmHg,

N=132x/m, R=42x/m, S = 36,60CKepala : normosefali

Mata : CA -/-, SI -/-

THT : dbn, sekret (-)

Leher : KGB ttm

Tho : SN vesikuler, rh +/+, wh +/+, BJ I-II reguler, m (-), g (-)

Abd : supel, BU (+) 4x/menit, NT(+), H:3cm BAC/ 1cmBPX,Ext : akral hangat ++/++ Ptekiae : -/-CRT