8/12/2019 Case Syok Spinal

1/21

Sianne

dr. Dony Ardianto

8/12/2019 Case Syok Spinal

2/21

IDENTITAS

Nama : Tn. MJenis kelamin : laki-lakiUsia : 68 tahun

Agama : IslamSuku : MelayuPendidikan : Tidak sekolahPekerjaan : Petani

Status pernikahan : Menikah Alamat : Desa KepahyangTanggal masuk RS : 29 Desember 2013, pukul10.00 WIB

8/12/2019 Case Syok Spinal

3/21

Keluhan Utama

Sesak napas

8/12/2019 Case Syok Spinal

4/21

Keluhan Tambahan

Lemah pada kedua kakiTidak bisa berjalanTidak dapat BAB dan BAK

8/12/2019 Case Syok Spinal

5/21

RIWAYAT PENYAKITSEKARANGOs dibawa oleh keluarga ke UGD RSUD Kaur

dengan keluhan utama sesak napas sejak 2hari SMRS yang semakin memberat. Sesak

dirasakan tidak berkurang saat istirahat, tidakberkurang dengan posisi duduk, tidak berbunyingik , dan dirasakan terus menerus. Batukpilek disangkal, demam disangkal. Os jugamengeluh lemah pada kedua kaki dan tidakdapat berjalan sejak jatuh dari pohon kelapa 5hari SMRS. Kaki kesemutan tidak jelas. Saatitu os jatuh dengan posisi terduduk dariketinggian 3 meter.

8/12/2019 Case Syok Spinal

6/21

RIWAYAT PENYAKITSEKARANGSaat jatuh os pingsan, mual muntah disangkal.

Sejak jatuh, os tidak dapat buang air besardan buang air kecil. Os sebelumnya sudah

dibawa ke RS Manna disarankan untuk dirujukke Bengkulu, namun keluarga menolak.Keluarga menyangkal membawa os ke tukangurut. Riwayat dipijat disangkal. Lalu 2 harisetelah berobat, os timbul keluhan sesak yangsemakin memberat sampai akhirnya dibawake RSUD KAUR. Riwayat asthma, hipertensi,sakit jantung, DM, disangkal oleh os dankeluarga.

8/12/2019 Case Syok Spinal

7/21

KRONOLOGIS

5 hariSMRS

Jatuhdaripohon

Pingsan Lemah

keduakaki

Tidak

bisaberjalan Tidak

bisa BABdan BAK

4 hariSMRS

Berobat keManna

2 hariSMRS

Sesaknapas

1 hariSMRS

Sesaknapassemakinmemberat

UGDRSUDKAUR

8/12/2019 Case Syok Spinal

8/21

RIWAYAT PENYAKITSEBELUMNYA

Belum pernah mengalami keluhan seperti inisebelumnya

8/12/2019 Case Syok Spinal

9/21

RIWAYAT PENGOBATAN

Os berobat ke RS Manna dan disarankanrujuk ke BengkuluRiwayat urut atau pijat disangkalOs menyangkal minum obat tertentu

8/12/2019 Case Syok Spinal

10/21

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29Desember 2014 pukul 10.15 WIB

STATUS FISIK

8/12/2019 Case Syok Spinal

11/21

STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Tampak Sakit BeratKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 100/70 mmHgFrekuensi napas : 46x/menitFrekuensi nadi : 50 x/menit, irregularSuhu : 36,5 oCStatus gizi : Kesan gizi kurang

8/12/2019 Case Syok Spinal

12/21

Lanjutan

Mata

Konjungtivaanemis -/-

Sklera ikterik -/-

THT

Hidung NCH+/+

Leher

JVP 5+3 cm Pembesaran

KGB tidak ada

Thorax

Barrel chest Gerak tidak

simetris Suara napas

vesikular Rhonki -/+ Wheezing -/+ BJ 1-2 regular,

murmur (-),

gallop (-)

Abdomen

Supel Datar Nyeri tekan (-) Hepatomegali

(-) BU + normal

Ekstremitas

Akral hangat Udem tidak

ada

8/12/2019 Case Syok Spinal

13/21

STATUS NEUROLOGIS

GCS : 15 (E4,V5,M6)Kaku kuduk : (-)Mata : Pupil bulat, isokor, Reflekcahaya langsung +/+, Reflekcahaya tidak langsung +/+Nervus kranialis : dalam batas normal

8/12/2019 Case Syok Spinal

14/21

Motoriksuperior inferior

Gerak : Aktif PasifKekuatan : 5/5 1/1

Tonus: eutonik hipotonikTrofi : eutrofi eutrofiReflek fisiologis: + +Reflek patologis: Klonus: Sensibilitas: T10Vegetatif : BAB ( )

BAK ( )

8/12/2019 Case Syok Spinal

15/21

Sensorik

Raba

8/12/2019 Case Syok Spinal

16/21

PEMERIKSAAN PENUNJANG

8/12/2019 Case Syok Spinal

17/21

Resume

Pasien laki-laki, 68 tahun, datang dengan keluhanutama sesak napas sejak 2 hari SMRS. Kedua kakilemah dan tidak dapat berjalan sejak 5 hari SMRS.Riwayat jatuh terduduk dari ketinggian 3 meter,pingsan (+), setelah itu os tidak dapat BAB dan BAK.Pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit berat,kesadaran composmentis, pernapasan takipnoekesan cepat dalam, nadi bradikardi dan irregular.Pada pemeriksaan status generalis didapatkan hidungNCH (+), JVP 5+3 cm, thorax barrel chest, gerak tidaksimetris, paru suara napas vesikular, ronki + di parukiri, wheezing + paru kiri, jantung dan abdomen dalambatas normal, ekstremitas dalam batas normal. Padapemeriksaan penunjang EKG didapatkan kesanventrikular ekstra sistol.

8/12/2019 Case Syok Spinal

18/21

EVALUASI MULTIAKSIAL

Diagnosis klinis : Paraparese inferiorDiagnosis topis : Medula spinalissetinggi T10Diagnosis etiologis : Trauma medula spinalis

8/12/2019 Case Syok Spinal

19/21

Tatalaksana

OksigenIVFD RL 20 tpm

Konsul NeurologiMetil prednisolon 3 x 500mg IVNeurosanbe drip 2 x 1Ranitidin injeksi 2 x 1

Konsul Penyakit DalamJika TD turun, injeksi sulfas atropin 2 ampulCeftriakson 2x1 gr IV

Metronidazole 3x500 mg IVEritromycin 4x500 mg per oralParacetamol 3x500mg prn

Ambroxol syrup 3x1 C

8/12/2019 Case Syok Spinal

20/21

PROGNOSIS

Ad vitam : ad malam Ad fungsionam : ad malam Ad sanationam : ad malam

8/12/2019 Case Syok Spinal

21/21

ObservasiJam Tekanan

darahNadi Pernapasa

nSuhu Keterangan

11.30 100/60 mmHg 48 x/menit 28 x/ menit 37,6 C13.00 100/60 mmHg 49 x/menit 28 x/ menit 38,1 C

14.00 90 / 60 mmHg 50 x/menit

Penurunan kesadaran(somnolen), pasang

jalur IV line tambahan

14.30 90 / 60 mmHg15.00 80 / 60 mmHg

15.15 90 /60 mmHg 49 x/menit

37,3 C

16.00 80 / 60 mmHg 48 x/menit 28 x / menit 37,6 C

16.30 80/60 mmHg 47 x/menit 28 x/menit 37,7 C

17.25 90/60 mmHg 56 x/menit 28 x/menit 37,7 C

19.30 80 per palpasi

19.40,

19.44,19 48

RJP

Epinefrin 3 ampulS lf At i 2