Case Study

24
LAPORAN KASUS PERAWANTAN LUKA PADA NY. “A” DENGAN DIABETIK FOOT ULCER A. BIODATA 1. Identitas Klien Nama Pasien : Ny. A Umur : 66 Thn Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Penjernihan Raya A 13 Sts. Perkawinan : Kawin Agama : Islam Suku : Bugis Pendidikan : SLTP Tgl.Pengkajian : 11-05-2014 Sumber Informasi : Klien 2. Identitas penanggungjawab a. Nama : Ny. A b. Usia : 66 thn

description

case study

Transcript of Case Study

LAPORAN KASUS PERAWANTAN LUKA

PADA NY. “A” DENGAN DIABETIK FOOT ULCER

A. BIODATA

1. Identitas Klien

Nama Pasien : Ny. A

Umur : 66 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Penjernihan Raya A 13

Sts. Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Bugis

Pendidikan : SLTP

Tgl.Pengkajian : 11-05-2014

Sumber Informasi : Klien

2. Identitas penanggungjawab

a. Nama : Ny. A

b. Usia : 66 thn

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Hubungan dengan klien : Klien

B. RIWAYAT KELUHAN

1. Keluhan Utaman

Luka pada kaki kiri

2. Riwayat Kesehatan

Dialami sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya kaki Ny A hanya

memerah dan bengkak, lalu Ny A memberikan plester luka. Saat Ny A

melepas plester tersebut kulit dan daging juga ikut terangkat. Ny A

memiliki riwayat operasi pada kaki di rumah sakit wahidin

sudirohusodo Makassar dan dirawat selama 1 bulan. Luka Ny. A sudah

mulai menutup, namun saat Ny. A mengoleskan salep pada luka di

kakinya, luka justru semakin melebar. Pengkajian luka

1. Lokasi Luka ( beri tanda X )

Depan Belakang

STATUS KONDISI LUKA

NO ITEMS PENGKAJIAN

Tanggal

11-

05-

2015

115-

05-

2015

1 UKURAN LUKA 1 = PXL < 4 cm

2 = PXL 4 < 16 cm

3 = PXL 16 < 36 cm

4 = PXL 3 6 < 80 cm

5 = PXL 80> 80 cm

1

PxL

=2,5

cm x

1 cm

1

PxL

=2,3

cm x

0,9

cm

2 KEDALAMAN 1 =stage 1

2 = stage 2

3 = stage 3

4 = satge 4

5 = necrosis wound

2 2

3 TEPI LUKA 1 = samar, tidak jelas terlihat

2 = batas tepi terlihat, menyatu

4 4

NO ITEMS PENGKAJIAN

Tanggal

11-

05-

2015

115-

05-

2015

dengan dasar luka.

3= jelas, tidak menyatu dengan dasar

luka

4= jelas, tidak menyatu dengan dasar

luka, tebal

5= jelas, fibrotic, parut tebal

/hyperkeratonic

4 GOA 1 = tidak ada

2 = goa < 2 cm diarea manapun

3 = goa 2-4 cm <50% pinggir luka

4= goa 2-4 cm > 50 % pinggir luka

5 = goa > 4 cm di area manapun

1 1

5 TIPE EKSUDAT 1 = tidak ada4 4

NO ITEMS PENGKAJIAN

Tanggal

11-

05-

2015

115-

05-

2015

2 = bloddy

3 = serosangineous

4 = serous

5 = purulent

6. JUMLAH

EKSUDAT

1 = kering

2 = moist

3 = sedikit

4 = sedang

5 = banyak

3 3

7 WARNA KULIT

SEKITAR

1 = pink/normal

2 = merah terang jika ditekan

3 = putih atau pucat atau

hipopigmentgasi

1 1

NO ITEMS PENGKAJIAN

Tanggal

11-

05-

2015

115-

05-

2015

4 = merah gelap/abu-abu

5 = hitam atau hiperpigmentasi

8 JARINGAN

YANG EDEMA

1 = no swelling atau edema

2 =non pitting edema kurang dari

4cm di sekitar luka

3 =non pitting edema > 4 cm di

sekitar luka

4 = pitting edema < 4 cm di sekitar

luka

5 = krepitasi atau pitting edema > 4

cm

1 1

9 JARINGAN

GRANULASI

1 = kulit utuh atau stage 1

2 = terang 100 % jaringan granulasi

3 = terang 50 % jaringan granulasi

2

Gran

ulasi

85 %

2

Gran

ulasi

80 %

NO ITEMS PENGKAJIAN

Tanggal

11-

05-

2015

115-

05-

2015

4 = granulasi <25 %

5 = tidak ada jaringan granulasi

10 EPITELISASI 1 = 100% epitelisasi

2 = 75% - 100% epitelisasi

3 = 50% - 75% epitelisasi

4 = 25% - 50% epitelisasi

5 = < 25 % epitelisasi

5

Epite

lisasi

15 %

5

Epite

lisasi

20 %

SKOR TOTAL 25 25

Tanggal 11-05-2015

cv

1 15 24 30 40 55

Jaringan Sehat Regenerasi luka Degenerasi Luka

Perkiraan waktu sembuh luka = 24 x12 = 5,76

50

Jadi perkiraan waktu penyembuhan luka ± 6-7 minggu

C. Implementasi

1) Cuci luka (celansing)

Mencuci luka dan sekitar luka dengan menggunakan cairan NaCl

0.9% dan sabun antiseptic (chlorhexidin). Pertama luka disiram dengan

NaCl 0.9% kemudian dicuci dengan menggunakan sabun antiseptic

(chlorhexidin), gosok secara perlahan mulai dari bagian kaki yang

terjauh dari luka. Bilas kembali luka dengan cairan NaCl 0.9%. keringkan

luka dan daerah sekitar luka dengan menggunakan kasa steril

2) Debridement

Jenis debridement yang dilakukan yaitu mechanical debridement.

Mechanical debridement yaitu pengangkatan jaringan mati dengan

menggunakan kasa (digosok/usap) ataupun pinset.

3) Penggunaan Prontosan

Setelah dicuci dan dilakukan debridement, luka dikompres dengan

prontosan selama 15 menit. Prontosan berfungsi menghilangkan koloni

kuman atau biofilm.

4) Pemilihan dressing

a. Dressing primer

1. Menggunakan hydrogel berfungsi untuk menciptakan lingkungan

luka yang lembap. Hydrogel juga berfungsi untuk melindungi luka

saat dikombinasikan dengan hydrophobic karena dapat mencegah

hydrophobic melengket/ menempel pada jaringan granulasi.

2. Menggunakan metcovazin salf yang berfungsi untuk support

autolysis debridement, menghindari trauma saat membuka balutan,

mengurangi yang tidak sedap dan mempertahankan suasana

lembap dan granulasi

3. Hydrophobic berfungsi untuk mencegah pertumbuhan luka

b. Dressing sekunder

Low adherent absorbent dressing dilapisi dengan kasa. Low

adherent absorbent dressing berfungsi untuk menyerap eksudat dan tidak

lengket pada luka.

F. GAMBAR PROGRESS LUKA

a. Gambar luka tanggal 11-05-2015

Sebelum verban di buka Sebelum dicuci

Setelah dicuci Setelah tutup verban

b. gambar luka tanggal 15-05-2015

Sebelum verban di buka Sebelum dicuci

Setelah dicuci Setelah ditutup verban

CATATAN PERKEMBANGAN (RECORD Of PROGRESS)

DATE

WOUN

D

STAG

E

PICTUREWOUND

BED

EXUDA

TE

SURROUN

DING

SKIN

MEASURE WOUND MANAGEMENT

Senin,

11-05-

2015

2

Granulasi

85 %

Serous Pink/normal

Px l

2,5x1 cm

Cleansing:

NaCl 0,9%.+ chlorhexidine

Kompres dengan prontosan selama 15

menit

Prmer:

Antimicrobial (Cutimed Sorbact)

Topical dressing:

VCO, Hydrogel, metcovacin regular,

Sekunder:

- Low adherent absorbent

dressing dilapisi dengan kasa

streril + hipafix

Jum’at,

15-05-

2015

2 Granulasi

80 %

serous Pink/normal Px l

2,3cm x 0,9

cm

Cleansing:

NaCl 0,9%.+ chlorhexidine

Kompres dengan prontosan selama 15

menit

Prmer:

Antimicrobial (Cutimed Sorbact)

Topical dressing:

Metcovacin regular.

Sekunder:

Low adherent absorbent dressing

dilapisi dengan kasa streril + hipafix

G. CATATAN PERKEMBANGAN

Perawatan luka tanggal 11 Mei 2015, luka berada pada stage 2

yaitu dasar luka sampai pada lapisan dermis. Cairan eksudat keluar sedikit

sedangka kulit disekitar luka hitam/hiperpigmentasi.

Ukuran luka P x L= 2,5cm x 1cm dengan presentasi epitel 15%

dan granulasi 85%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka

dilakukan dengan menyiramkan NaCl 0,9%. Kemudian dibersihkan dengan

sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan kasa yang telah

dibsahi dengan NaCl 0,9%. Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir

luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka

bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan NaCl 0,9% dan dikeringkan

dengan menggunakan kasa steril.

Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical

debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan

menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan kambali

dengan menggunakan NaCl 0,9% dan dikeringkan dengan kasa steril.

Luka di kompres dengan pentosan lebih kurang 15 menit. Area di

sekitar luka dilakukan perawatan massage dengan VCO

Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan

metcovacin reguler dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan low

adherent absorbent dressing dilapisi dengan kasa steril dan elastis verban.

Perawatan luka tanggal 15 Mei 2015, luka berada pada stage 2 yaitu dasar

luka sampai pada lapisan dermis. Cairan eksudat keluar sedikit sedangka kulit

disekitar luka hitam/hiperpigmentasi.

Ukuran luka P x L= 2,3cm x 0,9 cm dengan presentasi epitel 20%

dan granulasi 850%. Adapun tindakan yang dilakukan yaitu pencucian luka

dilakukan dengan menyiramkan NaCl 0,9%. Kemudian dibersihkan dengan

sabun antiseptic yang mengandung chorhrxidone dengan kasa yang telah

dibsahi dengan NaCl 0,9%. Pencucian luka dilakukan dari luar atau pinggir

luka sampai ke dalam luka. Hal ini dilakukan secara berulang sampai luka

bersih. Kemudian dibersihka kembali dengan NaCl 0,9% dan dikeringkan

dengan menggunakan kasa steril.

Teknik debridement yang dilakukan adalah mechanical

debridement, yaitu mengangkan jaringan mati (slough) dan biofilm dengan

menggunakan pinset anatomis dan kasa. Setelah itu luka dibersikan kambali

dengan menggunakan NaCl 0,9% dan dikeringkan dengan kasa steril.

Kemudian luka di kompres dengan pentosan lebih kurang 15 menit.

Balutan yang digunakan adalah dressing primer menggunakan

metcovacin reguler dan cutimed sorbatic. Dressing sekunder mengunakan low

adherent absorbent dressing dilapisi dengan kasa steril dan elastis verban.

H. Kesimpulan

Setelah dilakukan perawatan luka sebanyak 2 kali pada Ny. A pada

tanggal 11 Mei 2015 dan 15 Mei 2015, terdapat peningkatan pada

perkembangan luka. Hasil observasi menunjukkan luka pada kaki Ny.A,

yang sebelumnya terdapat 85% jaringan granulasi dan 15% jaringan

eptelisasi, setelah perawatan berikutnya jaringan granulasi menjadi 80%

dan jaringan eptelisasi 20%. Tingkat eksudat masih sama yaitu serous,

kulit disekitar luka 1 berwarna hitam/hiperpigmentasi.