ST Elevasi Infark Miocard(STEMI)

oleh:Ferawisdarti1408466189

Laporan Kasus

Pembimbing :dr. Jajang Sinardja, SpJP-FIHA

KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU2015

Pendahuluan

Tinjauan Pustaka

STEMIDipengaruhi faktor resiko

EtiologiPenyebab utama dari sindrom koroner akut adalah aterosklerosis.

90% kasus infark miokard disebabkan akibat trombus akut yang menyumbat arteri koroner

Faktor resiko

patofisiologi

AnamnesisGambaran klinis infark miokard umumnya berupa nyeri dada substernum yang terasa berat, menekan, seperti diremas-remas, terbakar dan terkadang dijalarkan ke leher, rahang, epigastrium, bahu, atau lengan kiri, atau hanya rasa tidak enak di dada.

IMA sering didahului oleh serangan angina pektoris pada sekitar 50% pasien. Namun, nyeri pada IMA biasanya berlangsung beberapa jam sampai hari, jarang ada hubungannya dengan aktivitas fisik dan biasanya tidak banyak berkurang dengan pemberian nitrogliserin, nadi biasanya cepat dan lemah, pasien juga sering mengalami diaforesis.

Pada sebagian kecil pasien (20% sampai 30%) IMA tidak menimbulkan nyeri dada. Silent AMI ini terutama terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus dan hipertensi serta pada pasien berusia lanjutanamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien tampak cemas dan tidak bisa beristirahat (gelisah) dengan ekstremitas pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada substernal >30 menit dan banyak keringat merupakan kecurigaan kuat adanya STEMI

Electrocardiografmemberi bantuan untuk diagnosis dan prognosis. Rekaman yang dilakukan saat sedang nyeri dada sangat bermanfaat. sebaiknya dilakukan dalam 10 menit saat kedatangan di IGDPemeriksaan penunjang

EKG 12 sandapan harus dilakukan pada semua pasien dengan nyeri dada atau keluhan yang dicurigai STEMI sebagai landasan dalam menentukan keputusan terapi reperfusi

Jika pemeriksaan EKG awal tidak diagnostik untuk STEMI tetapi pasien tetap simptomatik dan terdapat kecurigaan kuat STEMI, EKG serial dengan interval 5-10 menit atau pemantauan EKG 12 sandapan secara kontinyu harus dilakukan untuk mendeteksi potensi perkembangan elevasi segmen ST

Pemeriksaan petanda kerusakan jantung yang dianjurkan adalah creatinin kinase (CK) MB dan cardiac specific troponin (cTn) T atau cTn I, yang dilakukan secara serial. laboratorium

Terapi reperfusi diberikan segera mungkin pada pasien dengan elevasi ST dan gejala IMA serta tidak tergantung pada pemeriksaan biomarker. Peningkatan nilai enzim diatas dua kali nilai batas atas normal menunjukkan adanya nekrosis jantung

Tirah baring total dilakukan minimal 12 jam.Oksigen NitrogliserinMorfin Aspirin Penyekat Beta

Tatalaksana umum:

Terapi referfusiSasaran terapi reperfusi door to needle time untuk memulai terapi fibrinolitik dapat dicapai dalam 30 menit atau door to balloon time untuk PCI dapat dicapai dalam 90 menitTatalaksana stemi

Waktu onset gejala untuk terapi fibrinolitik merupakan prediktor penting terhadap luas infark dan outcome pasien. Efektivitas obat fibrinolitik dalam menghancurkan trombus tergantung waktu. Terapi fibrinolitik yang diberikan dalam 2 jam pertama (terutama dalam jam pertama) dapat menghentikan infark miokard dan menurunkan angka kematian

PCI primer lebih efektif dari fibrinolitik dalam membuka arteri koroner yang tersumbat dan dikaitkan dengan outcome klinis jangka pendek dan jangka panjang yang lebih baik. PCI primer lebih dipilih jika terdapat syok kardiogenik (terutama pada pasien < 75 tahun), risiko perdarahan meningkat, atau gejala sudah ada sekurang-kurangnya 2 atau 3 jam jika bekuan darah lebih matur dan kurang mudah hancur dengan obat fibrinolitik

Laporan Kasus

Identitas pasienNama: Tn. HMNo RM : 89.13.47Umur: 70 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Pekerjaan: WiraswastaStatus: MenikahMasuk RS: 22 Mei 2015 Tanggal Pemeriksaan: 24 Mei 2015Identitas Pasien

Nyeri dada sebelah kiri yang memberat sejak 6 jam SMRSKeluhan utama

6 jam SMRS pasien merasakan nyeri hebat pada dada kiri. Nyeri muncul secara tiba-tiba saat pasien tidur sehingga pasien terbangun dari tidurnya. Nyeri serasa terbakar panas di dada, menjalar ke punggung kiri dengan durasi lebih kurang 30 menit. Nyeri tidak berkurang dan tidak hilang dengan beristirahat.Ketika nyeri pasien mengeluhkan sesak nafas, lemah dan berkeringat dingin. Tidak ada batuk, mual muntah, jantung berdebar-debar, demam dan nyeri ulu hati. BAK dan BAB tidak ada keluhan.Lalu pasien dibawa ke Puskesmas dan dirujuk ke RSUD Arifin Achmad. Ketika di IGD, pasien masih merasakan nyeri kemudian di rawat di CVCU RSUD Arifin Achmad bagian Kardiologi.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan penyakit yang sama.Hipertensi dalam keluarga disangkalDiabetes dalam keluarga disangkalAsma dalam keluarga disangkalRiwayat Penyakit DahuluHipertensi (+) Diabetes melitus () Stroke () Asma (-)Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaanMerokok disangkalAlkohol disangkalPasien jarang berolahraga dan suka mengkonsumsi makanan berlemak serta makanan bersantan.

Pemeriksaan umumKesadaran: Komposmentis Keadaan umum: Tampak sakit sedangTekanan darah: 105/60 mmHgNadi: 109 x/menit Nafas: 20 x/menit Suhu: 36,2CTinggi badan: 168 cmBerat badan: 70 kgIMT: 24 (Overweight)

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Kepala dan LeherKonjungtiva anemis (-)Sklera ikterik (-)Edema palpebral (-)Pursed lips breathing (-)JVP 5-2 cmH2OTidak ada pembesaran KGB

3. Abdomen:Inspeksi : dinding perut tampak cembung, tidak ada venektasiAuskultasi : bising usus (+) Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, shiffting dullness (-)Palpasi : Supel, terdapat nyeri tekan epigastriumhepatomegali (-),splenomegali (-)1. Paru:Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kanan dan kiriPalpasi : vocal fremitus simetris kanan dan kiriPerkusi : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-2. Jantung:Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis tidak terabaPerkusi : batas jantung kanan: di SIK V Linea sternalis dextr batas jantung kiri: 2 jari lateral SIK VI Linea axilaris anterior pinggang jantung pada SIK 3 linea midclavicula sinistraAuskultasi : S1 dan S2 (+), murmur (-), gallop (-)4. EkstremitasClubbing finger (-), Ekstremitas teraba hangat, CRT < 2, Edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLeukosit : 15,1 103/UlHb: 14,2 g/dLHt: 43,3 %Trombosit : 243 103/UlSGOT/AST: 324 IU/LSGPT/ALT: 74 U/LGDP: 133 mg/dlUreum: 27,6 mg/dlCreatinin: 1,29 mg/dlAlbumin: 4,09 g/dlGlobulin: 3,39 g/dlChol: 177 mg/dlHDL: 38,4 mg/dlLDL: 123 mg/dlTG: 79 mg/dlInd bil : 0,86 mg/dlBUN: 23,4 mg/dlEnzim JantungTroponin I: 29,37 ug/L

Interpretasi:Ritme : Sinus ritmeHeart Rate : 68 x permenit regulerAxis: NormoaksisGelombang P: lebar 2 kotak kecilPR interval: lebar 5 kotak kecilQRS durasi: 2 kotak kecilST segmen : Gambaran ST elevasi pada lead II, III, aVF

Tn. HM 70 tahun datang ke RSUD AA dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 6 jam SMRS. Nyeri muncul secara tiba-tiba saat pasien tidur. Nyeri dirasakan seperti trbakar dan panas, menjalar ke punggung kiri dengan durasi lebih kurang 30 menit. Nyeri tidak berkurang dan tidak hilang dengan beristirahat. Ketika nyeri pasien mengeluhkan sesak nafas, lemah dan berkeringat dingin. Lalu pasien dibawa ke Pusksmas dan dirujuk ke RSUD Arifin Achmad. Ketika di IGD, pasien masih merasakan nyeri kemudian di rawat di CVCU RSUD Arifin Achmad bagian Kardiologi.Pada pemeriksaan fisik kepala dan leher tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan fisik jantung, paru, abdomen nyeri tekan epigastrium dan ekstremitas dalam batas normal. Dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan, terdapat peningkatan SGOT (324 IU/L), peningkatan LDL (123 mg/dl), peningkatan gula darah puasa (133 mg/dl), dan peningkatan enzim jantung yaitu Troponin I 29,37 ug/L. Dari pemeriksaan EKG didapatkan ST elevasi pada II, III, aVFRESUME

DAFTAR MASALAHAkut STEMI (ST Elevasi Miokard Infark) Inferior

Rencana PenatalaksanaanOksigen 3 LiterIVFD Nacl 0,9 % 12 tpm, drip dopamin 0,9cc/jam ISDN 3x10 mgInj. Arixtra 1x2,5 Inj. Omeprazole 2x40 mg Aspilet 2x70mgClopidogrel 1x75 mgSimvastatin 1x20mgSiapkan reperfusi segera dengan fibrinolitik.Striptokinase 1,5 juta unit dilarutkan dalam 100 ml dextrose, diberikan 30 menit-60 menit (jika tidak ada kontraindikasi)Jika ada kontraindikasi, lakukan PCI

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa pasien mengalami infark miokard akut dengan ST elevasi.

Diagnosis infark miokard akut dengan ST elevasi ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Dari anamnesis didapatkan keluhan yang dialami pasien yaitu nyeri dada kiri yang muncul tiba-tiba, dirasakan seperti terbakar dan menjalar ke punggung kiri. Nyeri tidak berkurang dan tidak hilang dengan beristirahat. Pasien juga mengeluhkan gejala sistemik seperti, lemah, dan keringat dingin. Hal ini sesuai dengan salah satu kriteria infark miokard akut yaitu nyeri dada yang bersifat substernal dengan durasi nyeri lebih dari 20 menit, tidak hilang dengan istirahat atau pemberian nitrat, disertai penjalaran, mual, muntah dan keringat dingin. Namun pada pasien ini tidak ada riwayat muntah.

Dari anamnesis juga didapatkan pasien memiliki suka mengkonsumsi makanan berlemak dan bersantan serta jarang berolahraga. Hal ini merupakan faktor resiko yang dapat menyebabkan terbentuknya plak di arteri koroner. Pembentukan plak ini menyebabkan sirkulasi darah di jantung mengalami gangguan dan jika dibiarkan dapat terjadi ruptur plak.

Hasil pemeriksaan fisik dari pasien ini tidak ditemukan kelainan. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan SGOT dan enzim-enzim jantung meningkat (troponin I). Dari gambaran EKG ditemukan adanya ST elevasi pada lead II,III dan aVF yang menandakan adanya infark di bagian inferior.

TERIMA KASIH

Penatalaksanaan pada pasien saat datang ke IGD adalah pasien diposisikan semi fowler dan diberikan Oksigen 3 liter. Pasang IVFD Ringer laktat 300cc dilanjutkan dengan drip dopamin 0,9cc/jam, berikan ISDN 5 mg, sebanyak 3x selang 5 jam, aspirin 160 mg, clopidogrel 300 mg dan morfin 2-4 mg (IV). Siapkan reperfusi segera dengan fibrinolitik. Striptokinase 1,5 juta unit dilarutkan dalam 100 ml dextrose, diberikan 30 menit-60 menit (jika tidak ada kontraindikasi). Dapat juga diberikan alteplase 30 mg (iv), dalam 30 menit kemudian diberikan dengan dosis 0,75 mg/kgbb, dilanjutkan dengan 0,5 mg/kgbb dalam 30 menit kemudian (jika tidak ada kontraindikasi). Jika ada kontraindikasi, langsung siapkan Percutaneous Coronary Interventions (PCI).