LAPORAN KASUS UJIAN

SEORANG LAKI-LAKI USIA 31 TAHUN DENGAN DD F 22.0

GANGGUAN WAHAM MENETAP DAN

F 20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing :

dr. Maria Rini I, Sp. KJ

Disusun Oleh :

Ardina Nur Pramudhita

G99131020

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2014

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. B

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 31 tahun

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Alamat : Sragen

Pencv didikan : SMP

Suku : Jawa

Tanggal Masuk RS : 3 September 2014

Tanggal Pemeriksaan : 11 September 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien

(autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).

1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Nakula RS Jiwa Daerah Surakarta

pada tanggal 11 September 2014.

2. Alloanamnesis dilakukan terhadap tetangga pasien yaitu Tn. F, usia 22

tahun, pada tanggal 11 September 2014 melalui telepon, dan kakak pasien

yaitu Tn. H, usia 42 tahun, pada tanggal 11 September 2014 melalui

telepon.

A. Keluhan Utama

Gaduh Gelisah

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis :

Pasien diperiksa tanggal 11 September 2014 dibangsal Nakula RSJD

Surakarta. Pasien berambut cepak, menggunakan pakaian berwarna Biru

2

dan celana panjang berwarna biru, perawatan diri cukup, penampilan

tampak sesuai usia. Pasien memperkenalkan diri sebagai Tn. B, usia 31

tahun dan tinggal di Sragen.

Saat ditanya perasaan hari ini, pasien mengatakan bahwa

perasaannya bosan, ingin pulang ke rumah dan menyelesaikan masalah di

rumah. Pasien mengetahui berada di RS Jiwa Daerah Surakarta. Saat

ditanya mengapa dibawa ke RSJD, pasien mengatakan bahwa sebenarnya

dia adalah orang sehat dan tidak sakit, tetapi dibawa ke RSJD karena ada

permusuhan politik di daerahnya.

Di rumah pasien tinggal bersama ayah, ibu pasien sudah meninggal 4

tahun yang lalu, dan pasien belum menikah ataupun berpacaran. Menurut

pasien, dia belum menikah karena ada orang-orang yang selalu ingin

merusak kehidupan pribadinya. Pasien adalah lulusan SMP, sempat

bersekolah di SMEA, namun pasien merasa tidak cocok dengan pelajaran

sehingga sering bolos sekolah, hingga dipecat dari sekolah. Setelah keluar

dari SMEA, pasien bekerja sebagai kondektur bis hingga tahun 2008.

Kemudian pasien bekerja serabutan, sebagai kuli atau buruh.

Menurut pasien, orang-orang di sekitar rumahnya bersekongkol

dalam politik untuk merebut hartanya dan merusak kehidupan pribadinya.

Dalang dari persekongkolan tersebut adalah Tn. F, yang membawa pasien

ke RSJD. Menurut pasien, Tn. F juga bersekongkol dengan ayah dan

saudaranya, sehingga tidak ada yang membela pasien. Pasien ingin

menyadarkan dan memberi pelajaran kepada orang sekitar dengan

melempari rumah tetangganya. Pasien yakin jika orang sekitar disadarkan

dan diberi pelajaran maka dia akan dapat menjalani hidupnya. Pasien tidak

tahu mengapa orang-orang sekitar berlaku seperti itu. Jika sudah pulang,

pasien ingin mengumpulkan bukti-bukti dan menuntut orang-orang

tersebut ke pengadilan.

Dari pengakuan pasien, pasien tidak merasa ada masalah di

pekerjaan maupun sekolahnya dahulu. Hanya masalah dari orang-orang

sekitar rumahnya yang bersekongkol memusuhinya.

3

Alloanamnesis:

Alloanamnesis didapakan dari Tn. F, berusia 22 tahun, dan Tn. H,

berusia 42 tahun. Tn. F adalah tetangga di depan rumah pasien yang

membawa pasien ke RSJD, sedangkan Tn. H adalah kakak pasien. Tn.F

mengatakan bahwa pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta karena pasien

marah-marah dan melempari rumah tetangganya dengan genting sehingga

meresahkan warga.

Pasien sudah menunjukkan perilaku aneh sejak tahun 2008,

menurut Tn. H, saat itu pasien mengalami patah hati. Pasien menyukai

seorang gadis di kampungnya, tetapi gadis tersebut tidak menyukai pasien

dan menikahi orang lain. Teman-teman pasien sering mengolok-ngolok

pasien karena ini. Pasien mulai menunjukkan perilaku aneh seperti

terkadang duduk berlama-lama di teras gadis tersebut, kadang memanggil-

manggil nama gadis tersebut walaupun gadis tersebut sudah menikah.

Namun saat itu pasien masih bisa dikendalikan dan bekerja seperti biasa.

Tetapi bicaranya mulai melantur.

Dua tahun sebelum masuk RSJD, perilaku aneh pasien mulai

menjadi-jadi. Terutama setelah ayah dan saudara-saudara pasien berencana

untuk menjual sebagian tanah yang saat ini ditempati oleh pasien dan

ayahnya ke tetangga pasien. Pasien sering marah-marah, melempar-lempar

barang, berteriak-teriak di dalam rumah, bahkan menurut Tn. F, pasien

pernah mengancam ayah pasien dengan senjata tajam, namun segera

diamankan oleh tetangga-tetangganya. Pasien tidak pernah dibawa

berobat, karena ayah pasien bersikeras bahwa anaknya sehat dan tidak

perlu dibawa berobat. Namun 1 hari sebelum masuk RSJD, perilaku pasien

sangat meresahkan warga, seperti marah-marah di luar rumah dan

melempari-lemparkan genting ke rumah tetangga.

Menurut Tn.H, pasien merupakan seseorang yang pesimis, sering

memendam masalah, dan sulit untuk memaafkan orang lain. Pasien jarang

beribadah, dan sebelum menunjukkan perilaku aneh pasien memiliki

hubungan sosial yang cukup tertutup dengan lingkungan sekitarnya.

4

C. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat psikiatri sebelumnya : (-) pasien belum pernah masuk RSJD

2. Riwayat Gangguan medik

- Trauma Kepala : disangkal

- Kejang : disangkal

- Asma : disangkal

- Alergi : disangkal

- Infeksi : disangkal

3. Riwayat Penyalahgunaan Obat

- Riwayat merokok : (+) sejak bekerja sebagai kondektur

bis, 2-3 batang sehari

- Riwayat alkohol : disangkal

- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien anak kelima dari 7 bersaudara. Riwayat kelahiran pasien sulit

dievaluasi

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ibu dan bapak pasien. Perkembangan di usia ini

sulit dievaluasi

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Sulit dievaluasi

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien menempuh pendidikan hingga lulus SMP. Selama masa

sekolah, pasien tergolong siswa yang biasa saja.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja serabutan sebagai buruh

b. Riwayat Perkawinan

Belum menikah

5

c. Riwayat Pendidikan

Pasien tamat SMP

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam, tidak rajin beribadah

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis

f. Riwayat Kemiliteran dan hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan

masalah hukum

g. Situasi Hidup Sekarang

Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah

bersama ayah pasien

h. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Sendiri

Pasien merasa dirinya adalah korban persekongkolan politik

A. Riwayat Keluarga

Ket.: : laki-laki

: perempuan

: laki-laki sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal

: pasien dengan gangguan jiwa

: tinggal serumah

Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau

gangguan jiwa.

6

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum

1. Penampilan

Pasien adalah laki-laki berusia 31 tahun, tampak sesuai usia, perawatan

diri cukup.

2. Kesadaran

Kuantitatif : Compos Mentis, GCS: E4V5M6

Kualitatif : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

normoaktif

4. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan spontan. Volume

cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.

5. Sikap terhadap pemeriksa

kooperatif, kontak mata adekuat.

B. Alam Perasaan

1. Mood : kecewa

2. Afek : menyempit

3. Keserasian : serasi

4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan : SMP

2. Daya Konsentrasi : Baik

3. Orientasi

- Waktu : Baik

- Tempat: Baik

- Perorangan : Baik

4. Daya Ingat

- Daya ingat jangka panjang: Baik.

7

- Daya ingat jangka pendek: Baik.

- Daya ingat segera: Baik

5. Pikiran Abstrak

Baik, pasien mengerti arti panjang tangan.

6. Kemampuan menolong dirinya sendiri

Baik, pasien dapat mandi, makan, minum, dan berpakaian tanpa

bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

- Halusinasi visual : (-) Tidak ada

- Halusinasi auditorik : (-)Tidak ada

2. Ilusi : (-) Tidak ada

3. Depersonalisasi : (-) Tidak ada

4. Derealisasi : (-) Tidak ada

E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Non Realistik

2. Arus Pikir :

a. Produktifitas : Koheren

b. Kontinuitas : Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan.

3. Isi Pikiran : Waham Curiga

F. Pengendalian impuls

Tidak ada gangguan.

G. Daya nilai

1. Daya nilai sosial : Terganggu

2. Penilaian realita : Terganggu

H. Tilikan

Derajat 1

8

I. Taraf Kepercayaan

Sebagian dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status Interna

Keadaan Umum : Baik

Tanda Vital : TD 110/70 mm/Hg

Nadi 86 x/m

RR 18 x/m

T0 36,40 C

Mata : dalam batas normal

Thorase : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

Gastrointestinal : dalam batas normal

Urogenital : dalam batas normal

Gangguan khusus : tidak ditemukan

B. Status Neurologis

1. Nn. Craniales : TAK

2. Meningeal sign : -

3. gejala peningkatan TIK : -

4. mata : pupil bulat sentral isokor,

Reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+

I. Motorik

1. Tonus : normotonus

2. Turgor kulit : < 2 detik / baik

3. Koordinasi : DBN

4. Reflek fisiologis : reflek patologis

9

- -

- -

+ +

+ +

II. Sensibilitas : normoestesi

III. Susunan fungsi vegetative : Tidak ada kelainan

IV. Fungsi luhur : Tidak ada kelainan

V. Gangguan khusus : Tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang, didapatkan seorang pasien laki-

laki berusia 31 tahun. Tampak penampilan sesuai usia.dan perawatan diri

cukup. Datang ke RSJD Surakarta dengan keluhan utama gaduh gelisah.

Pasien mengatakan bahwa dia tidak sakit, dibawa ke RSJD karena

menjadi korban persekongkolan politik orang sekitar, dengan dalang Tn.

F, tetangga pasien yang membawa pasien ke RSJD. Menurut pasien, Tn. F

juga bersekongkol dengan ayah dan saudaranya. Pasien ingin

menyadarkan dan memberi pelajaran kepada orang sekitar dengan

melempari rumah tetangganya. Pasien yakin jika orang sekitar disadarkan

dan diberi pelajaran maka dia akan dapat menjalani hidupnya. Pasien tidak

tahu mengapa orang-orang sekitar berlaku seperti itu. Jika sudah pulang,

pasien ingin mengumpulkan bukti-bukti dan menuntut orang-orang

tersebut ke pengadilan.

Menurut tetangga dan keluarga pasien, pasien sudah menunjukkan

perilaku aneh sejak tahun 2008, setelah pasien patah hati. 2 tahun SMRS,

pasien perilaku aneh pasien semakin terlihat, pasien marah-marah,

berteriak-teriak dari dalam rumah, hingga mengancam ayahnya dengan

senjata tajam. 1 hari SMRS, pasien marah-marah, berteriak-teriak di luar

rumah, dan melempari rumah tetangga dengan genting.

Pasien lulusan SMP, pernah bersekolah di SMEA tetapi tidak tamat.

Pernah bekerja sebagai kondektur bis hingga tahun 2008. Kemudian

bekerja sebagai buruh serabutan di lingkungan rumahnya. Pasien hanya

tinggal berdua bersama ayahnya sejak ibunya meninggal 4 tahun SMRS.

Pasien belum menikah dan belum pernah berpacaran

10

Dari hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal. Dari pemeriksaan

status mentalis didapatkan mood kecewa, afek menyempit. Adanya

gangguan bentuk pikiran yaitu non realistik dan isi pikir yaitu waham

curiga.

VI. EVALUASI MULTIAXIAL

Axis I

Didapatkan gejala gangguan waham menetap yaitu waham merupakan

gejala yang paling mencolok, sudah ada lebih dari 3 bulan, dan bersifat

khas (pribadi). Tidak ada bukti adanya penyakit otak, tidak ada halusinasi

auditorik, tidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia

Diusulkan diagnosis F. 22.0 Gangguan waham menetap

Axis II

Ciri Kepribadian Paranoid

Axis III

Berdasarkan status interna dan neurologis, tidak didapatkan adanya

kelainan.

Axis IV

Masalah psikososial dan primary support group

Axis V

GAF 40-31

VII. DIAGNOSIS BANDING

F 20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. DAFTAR MASALAH

Gangguan proses pikir

Bentuk Pikir : non realistik

Isi Pikir : Waham Curiga

11

IX. TERAPI

a. Psikofarmaka

Risperidon 2 mg 2x2

b. Psikoterapi

1. Terhadap pasien

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan,

cara pengobatan, dan efek samping

b. memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol.

c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas

sehari-hari secara bertahap

2. Terhadap keluarga

a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai

gangguan yang diderita pasien

b. Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.

X. PROGNOSIS

- qua ad vitam : bonam

- qua ad sanam : dubia ad bonam

- qua ad fungsionam : dubia ad bonam

12