Laporan Kasus Geriatri Ruth Mercylia (406138164)

Laporan Kasus Geriatri Ruth Mercylia (406138164)

PRESENTASI KASUS GERIATRIPanti Werdha Kristen Hana - CiputatPembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIENNama : Oma LJenis kelamin : PerempuanTempat/tanggal lahir : Bogor, 2 Januari 1926Usia: 89 tahunAlamat: Jln.Haji Taip no. 52, Ciputat, sebelumnya Kelapa GadingAgama: KristenSuku: Tionghoa (WNI)Status Pernikahan: MenikahPendidikan terakhir: Sekolah Belanda 10 tahun, sekolah Inggris 2 tahunPekerjaan terakhir: Kepala cabang perusahaan Singer (1952)Tanggal masuk PWK: 8 Agustus 2008Alat Bantu Jalan: Four-wheel walkerAlasan masuk panti: Anak dan cucu yang sibuk dan merasa sendiri di rumah

II. RIWAYAT MEDIS Diperoleh dari autoanamnesa pada tanggal 21, 23, 26, 29 dan 30 November 2015

Keluhan Utama: Nyeri pada ulu hati

Keluhan Tambahan: Nyeri pada kedua lutut, kaku pada kedua lutut, bunyi "kretek" saat kedua lutut digerakkan

Riwayat Penyakit SekarangOma mengeluh nyeri ulu hati yang berulang yang dialami sejak oma masih remaja. Rasa nyeri terakhir timbul 1 jam yang lalu setelah oma memakan makanan asam. Rasa nyeri sering timbul jika oma telat makan atau setelah memakan makanan asam yang ia sukai. Jika sedang nyeri ulu hati, oma meminum obat maag seperti Promaag atau Decamaag sebanyak 1 atau 2 butir, tergantung derajat nyeri yang oma rasakan dan keluhan tersebut biasanya hilang setelah meminum obat tersebut. Riwayat senang mengkonsumsi makanan pedas, kopi, obat-obatan anti-nyeri dan jamu pegel linu disangkal. Nyeri ulu hati juga disertai rasa mual dan cepat kenyang (kenyang timbul setelah makan beberapa sendok). Rasa panas/terbakar di dada disangkal. Rasa nyeri yang menjalar ke punggung disangkal, terasa lebih nyeri setelah makan makanan berlemak disangkal. Muntah disangkal. Oma L merasa nyeri pada kedua lututnya, terutama lutut kanan, sejak 3 tahun yang lalu. Rasa nyeri dirasakan setelah oma jalan jauh, dan setelah oma mencoba untuk berdiri dari posisi duduk yang lama. Jika merasa sakit pada lutut, oma mengoleskan minyak angin pada daerah yang sakit, dan jika tidak mempan, ia mengoleskan obat lainnya seperti medicated oil (menthol 23%, peppermint 67%, hak you 10%), joint fit dan counterpain. Konsumsi obat anti-nyeri disangkal. Oma juga mengkonsumsi vitamin "Osteoflam" yang dibelikan untuk nyeri sendi lutut. Oma juga mengaku kedua lutut terkadang bunyi "kretek" saat digerakan. Oma L juga merasa kaku pada kedua lutut yang timbul pada saat oma bangun tidur atau setelah duduk untuk waktu yang lama. Jika lutut oma terasa kaku, ia akan menggerakan kakinya perlahan-lahan selama kurang lebih 15 menit, sebelum ia mulai berjalan lagi.Oma mengaku dirinya tekanan darah tinggi sejak lebih dari 20 tahun yang lalu, saat ini oma meminum obat Amlodipine 5 mg (1-0-0) secara teratur. Oma juga mengaku dirinya terkadang mengalami sesak napas hilang timbul sejak remaja, dicetuskan setelah melakukan aktivitas yang menyebabkan oma "kecapekan". Sesak biasanya dirasakan kurang lebih 1x dalam sebulan, tetapi dalam 1 bulan terakhir oma lebih sering merasa sesak. Jika mengalami keluhan sesak, oma akan meminum obat racikan dari dokter dan keluhan tersebut hilang.Oma menyangkal keluhan banyak makan, banyak minum ataupun penurunan berat badan. Riwayat alergi makanan disangkat, riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat makan dan minumNafsu makan cukup baik. Makan 3x sehari diselingi 2x makanan selingan dari PWK Hana. Makanan yang disukai adalah makanan yang asam, namun saat ini mencoba membatasi karena makanan tersebut sering menyebabkan nyeri ulu hati. Oma L mengaku menghindari makanan hewani dan sayuran hijau karena dapat menyebabkan timbul rasa nyeri pada jempol kaki kirinya. Oma L mengaku mengkonsumsi air putih sebanyak kurang lebih 2 liter setiap harinya.

Riwayat BAKLancar, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak nyeri, frekuensi 5-8x pada saat terbangun. Pada malam hari terbangun untuk BAK tiap kurang lebih 2 jam. Setelah terbangun dapat tertidur kembali. Jika sedang menahan kencing, oma terkadang tidak tahan dan mengompol sedikit. Riwayat BABTeratur, 1x/hari, konsistensi lunak, warna coklat kekuningan, tidak nyeri, tidak ada darah maupun lendir.

Riwayat Penyakit Dahulu : Katarak ODS (Sudah dioperasi 11 tahun yang lalu di rumah sakit) Oedema kaki kanan dan kiri sesaat sebelum masuk panti (2008) ISK (tahun 2008) Riwayat diabetes, penyakit jantung, penyakit hati dan ginjal disangkalRiwayat Penyakit Dalam Keluarga :1. Riwayat hipertensi (+) pada ayah Oma L2. Riwayat penyakit jantung (-)3. Riwayat diabetes mellitus (+) pada ayah dan ibu dari Oma L4. Riwayat asma (+) nenek oma L5. Riwayat kanker (-)Riwayat Kehidupan PribadiI. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remajaOma L lahir di Bogor pada tanggal 22 Januari 1926, dan merupakan anak ke 7 dari 8 bersaudara, namun ketiga kakak oma dan adik oma meninggal saat bayi (sebab tidak diketahui). Masa kecil dihabiskan di Bogor dan merasa bahagia tinggal bersama saudaranya. Oma dekat dengan ibu dan merasa bahwa ibu oma berlaku adil, tidak membeda-bedakan antara anak yang satu dan lainnya. Oma memiliki beberapa sahabat baik waktu sekolah dan sering bergaul dengan saudara sepupunya. II. Riwayat masa dewasaa. Riwayat PendidikanOma L sempat bersekolah di sekolah Belanda selama 10 tahun dan dilanjutkan di sekolah Inggris selama 2 tahun, namun harus berhenti karena sekolah tersebut dibubarkan pada masa penjajahan Jepang. Di luar pendidikan formal, oma juga pernah mengikuti kursus membuat kue.b. Riwayat PekerjaanPada tahun 1952-1953, Oma L bekerja sebagai kepala cabang toko mesin jahit Singer di Bogor. Setelah menikah, Oma keluar dari perusahaan ini dan memilih untuk menjadi ibu rumah tanggac. Riwayat PerkawinanOma menikah pada usia 27 tahun (1953). Suami oma meninggal pada tahun 1989 pada usia 63 tahun karena penyakit hepatitis B.d. Riwayat KeluargaOma L bersama suami dikaruniai 2 orang anak. Anak pertama laki-laki dan tinggal di Bogor, anak kedua perempuan dan tinggal di Kelapa Gading. Kedua anak oma sudah menikah dan oma memiliki 3 orang cucu. Dari cucu tersebut oma dikaruinai 3 orang cicit. Oma tidak begitu akur dengan menantu perempuannya sehingga tidak begitu dekat dengan keluar anak pertamanya.e. Riwayat Kehidupan Sosial-EkonomiOma L aktif mengikuti berbagai kegiatan dan berinteraksi dengan penghuni PWK Hana. Oma adalah orang yang mudah bersosialisasi dan berikap ramah pada penghuni panti lainnya. Oma merasa kurang nyaman dengan salah satu teman di PWK Hana karena sering dimarahi untuk sebab yang tidak jelas.f. Riwayat AgamaOma L dibesarkan dalam keluarga yang menganut agama Buddha, namum pada tahun 1994 oma berpindah keyakinan menjadi agama Kristen atas kemauannya sendiri. Sekarang oma rajin mengikuti kegiatan ibadah dan doa pagi di gereja. g. Situasi Kehidupan SekarangSaat ini Oma tinggal di Asrama Graha nomor 7. Biaya selama di panti ditanggung oleh anaknya, dan keluarga anak perempuan sering berkunjung untuk mengajak oma untuk jalan-jalan.Pada waktu senggang, oma sering mengobrol dengan sesama penghuni asrama Graha, menonton TV ataupun merajut. Kadang oma merasa terganggu karena sering dimarahi oleh salah satu sesama penghuni Graha. Secara garis besar, oma L senang tinggal di PWK Hana.h. Persepsi Pasien tentang Diri dan KehidupannyaOma L merasa bersyukur atas segala sesuatu yang dimiliki dan menyerahkan dirinya kepada Tuhan.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANA. STATUS INTERNISKeadaan Umum: BaikGCS: E4V5M6 Kesadaran: Compos mentisTinggi badan: 155 cmBerat badan: 51 kg (BB November 2015 = 50 kg)IMT: 21,22 kg/m2 Status gizi: Normoweight

IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik

Underweight< 18,5

Normoweight18,5 22,9

Preobesitas23 24,9

Obesitas grade I 25 29,9

Obesitas grade II> 30

Tekanan Darah: 120/60 mmHg tertinggi (rekam medis) 170/70mmHgNadi: 73 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukupPernafasan: 16 x / menit, tipe pernapasan torakoabdominalSuhu: 36,40CUsia klinik : SesuaiKesan : Tanda vital dalam batas normal

B. STATUS LOKALISKepala : Normosefal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna putih, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala.Mata: Bentuk normal, simetris, konjungtiva jernih dan tidak anemis, sclera ikterik -/-, palpebra superior et inferior tidak edema, IOL +/+, pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, arcus senilis +/+, reflex cahaya +/+, sekret -/-, visus sine correctione OD >6/60, visus OS >6/60, COA tidak sempit (grade IV ODS dengan pen torch method), tekanan intraokuler ODS (digital) N/NTelinga : Normoti, liang telinga lapang, sekret -/-, cerumen prop -/-, nyeri tarik auricula -/- nyeri tekan tragus -/-, KGB pre- dan retro-auricula tidak teraba, membran timpani dextra et sinistra intak, reflex cahaya +/+ normal, tidak tampak hiperemis, tes berbisik AD 6/6, AS 6/6Hidung : Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat deviasi, mukosa tidak hiperenmis, sekret -/-Mulut : Bentuk normal, tidak terdapat karies gigi, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, perioral sianosis -/-, lidah kotor (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang, Leher: Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesarKelenjar Getah Bening : Preauricular, postauricular, submental,submandibula, cervical,supraclavicula, tidak teraba membesar.Kesan : Pseudophakia ODS, Arcus senilis ODS

THORAX Pulmo Inspeksi: Simetris saat diam dan bergerak, retraksi dinding dada (-) Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Kesan : paru dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

Cor Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak tampak Palpasi: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV midclavicula line sinistra Perkusi: Redup Batas atas jantung: ICS III parasternal line sinistraBatas kiri jantung: ICS V 1 jari medial dari MCL sinistraBatas kanan jantung: ICS V sternal line dextra Auskultasi: BJ I-II normal regular, murmur (-), gallop (-)Kesan : Jantung dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

Abdomen Inspeksi: Datar, sikatriks (-), striae (-), gerakan usus (-). Auskultasi: Bising usus (+) normal, 12x/menit Palpasi: Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak terabamembesar, murphy's sign (-) Perkusi : Timpani, nyeri ketok ginjal (-)Kesan : Nyeri tekan epigastrium (+)

Tulang belakang Relatif tegak, kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-)Kesan : vertebrae dalam batas normal

Ekstremitas Bentuk kaki O, range of motion dalam batas normal, edema pada genu -/-, hiperemis pada genu -/-. Pada palpasi tidak teraba hangat, teraba krepitasi pada genu dextra et sinistra saat digerakkan. Edema (-), ikterus (-), akral hangat, palmar eritema (-), CRT