Case Report SNH

download Case Report SNH

of 38

  • date post

    09-Mar-2016
  • Category

    Documents

  • view

    4
  • download

    0

Embed Size (px)

description

SNH

Transcript of Case Report SNH

BAB ILAPORAN KASUS A. Identitas pasienNama : Ny. HUmur : 56 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat: Perum. Bumi Saraswati, TasikmaduAgama : IslamSuku Bangsa : JawaStatus : MenikahTanggal Masuk : 29 Oktober 2015Waktu Pemeriksaan : 5 November 2015Pekerjaan : -B. Anamnesis 1. Keluhan Utama : Sulit makan, Tangan dan kaki kanan lemah2. Keluhan Tambahan : Tangan dan kaki kanan lemah, kelopak mata kiri tidak bisa berkedip dan mulut mencong ke sebelah kanan.3. Riwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan susah makan 1 minggu SMRS. lemah pada tangan dan kaki kanannya sekitar 1 bulan SMRS. Pasien mengatakan keluhan berawal dari wajah bagian kiri yang terasa kaku, mata kiri hanya bisa melihat ke kiri, sudut mulut lebih rendah kiri, pasien juga kesulitan untuk berbicara tetapi mengerti pembicaraannya. Keluarga pasien mengatakan tangan kaki kanan yang jimpe jimpe > 3 bulan. Pasien pernah mengalami kondisi serupa sekitar 3 bulan sebelumnya dan mengalami perbaikan namun kambuh kembali. Pasien merasa tidak perlu berobat karena masih bisa beraktivitas seperti biasa. berangsur angsur keluhan tersebut memberat hingga pasien susah untuk beraktivitas baik berjalan, berbicara (-), makan (-). Pasien disertai dengan keluhan nafsu makan (-), BAB (-), flatus (-), BAK (+), Kejang (-), pusing (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah(-), nyeri menjalar(-), riw. Trauma (-), riw. Hipertensi (+), riw. Diabetus melitus (+).Suami pasien mengakui bahwa istrinya memiliki penyakit hipertensi dan DM dari tahun 2013 dan tidak pernah dikontrol karena merasa penyakit tersebut tidak berbahaya.Riwayat penyakit dahulu Riwayat hipertensi : sejak tahun 2013, tidak terkontrol. Riwayat Diabetes Melitus : sejak tahun 2013, tidak terkontrol. Riwayat stroke: diakui Riwayat penyakit jantung : Disangkal Riwayat kolesterol : Disangkal Riwayat trauma kepala: Disangkal Rirayat stroke: diakui4. Riwayat penyakit keluarg Riwayat HT dalam keluarga : Disangkal Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal Riwayat penyakit jantung : Disangkal Riwayat kolesterol : Disangkal5. Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal: nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-) Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Sistem respirasi: sesak (-), batuk (-), pilek (-) Sistem gastrointestinal: mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-) Sistem muskuloskeletal: nyeri menjalar (-), lemha anggota gerak (+) Sistem integumen: ruam (-), gatal (-) Sistem urogenital: disuria (-), poliuria (-)6. Resume Anamnesis:Seorang wanita usia 56 tahun datang ke RSUD Karanganyar dengan mengeluh susah makan 1 minggu SMRS. Keluhan berawal dari muka yang terasa kaku dan tangan kaki kanan yang semakin hari semakin melemah. 3 bulan sebelumnya pasien pernah mengalami gejala serupa tetapi membaik. Riwayat kejang (-) BAK (dbn), BAB (-), flatus (+), nafsu makan baik (-), penurunan berat badan (+), riwayat trauma atau cedera (-).

C. Pemeriksaan Fisik1. Status generalisKeadaan Umum : tampak sakit beratGCS : E4 Vx M6Tanda-tanda Vital :TD : 150/90 mmHgRR : 22 kali permenitNadi : 85 kali/menitSuhu : 36,6oCKepala : deformitas (-), normocephalLeher : pembesaran KGB (-)Paru-paru: Inspeksi: pengembangan paru simetri antara kanan dan kiri, tidak ada gerakan yang tertinggal, tidak ada retraksi, pernapasan spontan. Palpasi: fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada gerakan yang tertinggal. Perkusi: sonor (+/+) Auskultasi: SDV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-).Jantung: Inspeksi: ictus cordis tampak. Palpasi: ictus cordis teraba di SIC V LMCS, kuat angkat Perkusi: batas jantung tidak melebar Auskultasi: bunyi jantung I dan II murni, reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-).Abdomen: Inspeksi: darm contour (-), darm steiffung (-), simetri, tidak ada bekas luka. Auskultasi: peristaltik usus normal. Palpasi: nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar dan lien. Perkusi: timpani di seluruh kuadran abdomen.

2. Status neurologisKesadaran: belum valid dievaluasiKuantitatif: GCS (E4, Vx, M6)Kualitatif: Tingkah laku: tidak valid dievaluasi Perasaan hati: tidak valid dievaluasi Orientasi: tidak valid dievaluasi (tempat, waktu, orang, sekitar) Jalan pikiran: tidak valid dievaluasi Kecerdasan: tidak valid dievaluasi Daya ingat kejadian: tidak valid dievaluasi (baru dan lama) Kemampuan bicara: tidak valid dievaluasi Sikap tubuh: tidak valid dievaluasi Cara berjalan: tidak valid dievaluasi Gerakan abnormal: tidak adaKepala: Bentuk: mesochepal Ukuran: normal Nyeri tekan: (-)Leher: Sikap: tidak dapat dievaluasi Gerakan: tidak dapat dievaluasi Kaku kuduk: (-) Bentuk vertebra: tidak dapat dievaluasi Nyeri tekan vertebra: tidak ada Pulsasi: normal Bising karotis: (-/-) Bising subklavia: (-/-) Tes Brudzinki: (-) Tes Nafziger: tidak dapat dievaluasi Tes Valsava: tidak dapat dievaluasi

Rangsang MeningealKaku kuduk: (- / -)Laseq: (- / -)Kerniq: (- / -)Brudzinsky I-II: (- / -)

Pemeriksaan N. CranialesN. I (Olfactorius) Daya penghidu : tidak valid dievaluasi

N. II (Optikus) Ketajaman penglihatan : tidak valid dievaluasi Pengenalan warna : tidak valid dievaluasi Lapangan pandang : tidak valid dievaluasi Fundus : Tidak dilakukan

N. III (Occulomotorius) / N. IV (Trochlearis) / N. VI (Abducens) Ptosis : (- / -) Strabismus : (- / -) Eksophtalmos : (- / -) Gerakan bola mata Lateral : (N / -) Medial : (N / N)Atas lateral : (N / -)Atas medial : (N / -)Bawah lateral : (N / -)Bawah medial : (N / -)Atas : (N / -)Bawah : (N / -) Pupil Ukuran pupil : 3 mm / 3 mm Bentuk pupil : Bulat Isokor / anisokor : Isokor Posisi : Di tengah Refleks cahaya langsung : (+ / +) Refleks cahaya tidak langsung : (+ / +) Releks akomodasi / konvergensi: (+ / +)

N. V (Trigeminus) Menggigit : Kurang Membuka mulut : Asimetris Sensibilitas Atas : Normal / NormalTengah : Normal / NormalBawah : Normal / Normal Refleks kornea : (+ / +)

N. VII (Facialis) Mengerutkan dahi : - Mengerutkan alis : - Menutup mata : - Meringis : - Menggembungkan pipi : - Gerakan bersiul : - Daya pengecapan lidah: kurang Hiperlakrimasi : - / + Lidah kering : -

N. VIII (Acusticus) Mendengar suara gesekan : (+ / +) Mendengar detik arloji : (+ / +) Tes Swabach : Tidak valid dievaluasi Tes Rinne : Tidak valid dievaluasi Tes Weber : Tidak valid dievaluasi

N. IX (Glossopharyngeus) Arcus pharynx : tvd Posisi uvula : tvd Reflek muntah: Tidak valid dievaluasi Tersedak: ada Daya pengecapan lidah : KurangN. X (Vagus) Denyut nadi : Teraba / teraba Arcus pharynx : Simetris Bersuara : - Menelan : lama N. XI (Accessorius) Memalingkan kepala : (N / N) Sikap bahu : abnormal Mengangkat bahu : abnormal

N. XII (Hipoglossus) Menjulurkan lidah : menurun Kekuatan lidah : Kurang Atrofi lidah : Tidak ada Artikulasi : -

Pemeriksaan MotorikMotorikDextraSinistra

LenganTungkaiLenganTungkai

GerakanBebasBebasBebasBebas

Kekuatan+3+355

TonusNormotonusNormotonusNormotonusNormotonus

TrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi

Pemeriksaan SensorikEksteroseptif Nyeri : (+ / +) Suhu : (+ / +) Taktil : (+ / +) Anggota gerak AtasInspeksi:KananKiri

Drop handtidak adatidak ada

Pitchers handtidak adatidak ada

Warna kulitCoklatCoklat

Claw handtidak adatidak ada

Kontraktur--

Palpasi: tidak ada kelainanSensibilitas:Lengan atas kananLengan atas kiriLengan bawah kananLengan bawah kiriTangan kananTangan kiri

Nyeri++++++

Termis++++++

Taktil++++++

Diskriminasi++++++

Posisi++++++

Vibrasi++++++

Anggota Gerak BawahInspeksi:KananKiri

Drop foot--

Udem --

Warna kulitCoklatCoklat

Kontraktur--

Palpasi: tidak ada kelainanSensibilitas:Tungkai atas kananTungkai atas kiriTungkai bawah kananTungkai bawah kiriKaki kananKaki kiri

Nyeri++++++

Termis++++++

Taktil++++++

Diskriminasi++++++

Posisi++++++

Vibrasi++++++

Koordinasi dan Keseimbangan Tes Romberg : tidak valid dievaluasi Tes Tandem : tidak valid dievaluasi Tes Fukuda : tidak valid dievaluasi Disdiadokokinesis : tidak valid dievaluasi Tes telunjuk hidung : tidak valid dievaluasi Tes telunjuk telunjuk : tidak valid dievaluasi Pemeriksaan RefleksRefleks Fisiologi Biseps : ( / N) Triseps : ( / N) patella: ( / N) Achilles : ( / N)

Refleks Patologis Babinski : (+ / -) Chaddock : (- / -) Gordon : (- / -) Openheim : (- / -) Schaefer : (- / -) Hofmann Trommer : (+ / -) Rossolimo : (- / -) Mendel bechterew : (- / -) Klonus paha : (- / -) Klonus kaki : (- / -) Fungsi OtonomMiksi Inkontinentia: ( - ) Retensi : ( - ) Anuria : ( - )Defekasi Inkontinentia : ( - ) Retensi : ( - ) Fungsi Luhur Fungsi bahasa : tidak valid dievaluasi Fungsi orientasi : tidak valid dievaluasi Fungsi memori : tidak valid dievaluasi Fungsi emosi : tidak valid dievaluasi Fungsi kognisi : tidak valid dievaluasi

D. Pemeriksaan penunjang1. Laboratorium :Tanggal 28 Oktober 201528 Okt 2015Nilai Normal

Hemoglobin 12.412-16 g/dL

Hematokrit 4437-47%

Eritrosit 5.64.3-6.0 jt/L

Leukosit 96004500-11000 /L

Trombosit 176000150000-400000/L

MCV8680-96 fl

MCH2927-32 pg

MCHC3432-36 g/dL

GDS 228*220 mmHg dan diastole >120 mmHg.c. Brain Hindari peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK). Hindari peningkatan suhu tubuh.d. Bowel Perhatikan asupan makanan. Perhitungkan kalori tubuh. Hindari konstipasi.e. Bladder Perhatikan input dan output cairan2. Terapi Khususa. Farmakoterapi Inf. RL 20 tpm Inj. Citicolin 500 mg / 12 jam Neurobat F / 24 jam NA 1 amp / 8 jam NA metamizole lodipine 5 mg 1 x 1b. Pengendalian Faktor Risikoc. Rehabilitasi MedikG. PrognosisDubia ad malamANALISA KASUSDari temuan klinis pada pasien ini didapatkan :1. Hemiparesis alternans nervus fasialis sinistraHal ini berdasarkan : Hemiparesis alternans ditandai dengan paresis nervus kranialis ipsilateral dan hemiparesis kontralateral. Pasien mengeluh tangan dan kaki kanan terasa lemah, kelopak mata kiri tidak bisa menutup rapat dan mulut mencong ke sebelah kanan. Pemeriksaan Nervus VII (fasialis) didapatkan kelopak mata kiri tidak dapat menutup dengan rapat dan ketika meringis mulut mencong ke kanan (menunjukkan kelemahan wajah sisi kiri). Hasil pemeriksaan fisik didapatkan kekuatan motorik ekstrimitas sisi kanan lebih lemah dibandingkan dengan yang kiri. Tipe lesi UMN dari pemeriksaan neurologis ekstremitas sebelah kanan didapatkan peningkatan refleks fisiologis serta didapatkan adanya refleks patologis.2. Hipertensi grade IHal ini berdasarkan : Anamnesa riwayat hipertensi dan pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg. Dilihat dari hasil pemeriksaan fisik tekanan darah, bahwa menurut JNC 7 :KlasifikasiSistole (mmHg)Diastole (mmHg)

Normal