Case Report Snh

Case Report

Stroke Non Hemoragik

Di susun oleh:

RIRIN PURBA

1061050035

Pembimbing:

Dr. Ayub L Pattinama, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF

PERIODE 26 JANUARI – 28 FEBRUARI 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Tinjauan Pustaka

a. Definisi

Gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala

klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat

menyebabkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.

b. Klasifikasi

• Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:

• Stroke iskemik

• 1. Transient Ischemic Attack (TIA).

• 2. Trombosis serebri.

• 3. Emboli serebri.

• Stroke hemoragik:

• 1. Perdarahan intra serebral.

• 2. Perdarahan subarachnoid.

• Berdasarkan stadium/waktu :

- TIA

- Stroke in evolution

- Completed stroke

• Berdasarkan sistem pembuluh darah :

- sistem carotis

- sistem vertebro-basiler

c. Etiologi

1. Trombosis.

a. Aterosklerosis

b. Robeknya arteri : karotis (traumatik).

c. Gangguan darah: polisitemia, hemoglobinopati (penyakit sel sabit).

2. Embolisme.

a. Sumber di jantung : fibrilasi atrium (tersering), infark miokardium,penyakit

jantung reumatik, penyakit katup jantung, kardiomiopati iskemik.

b. Sumber tromboemboli aterosklerosis di arteri

c. Keadaan hiperkoagulasi

3. Vasokonstriksi

d. Faktor Resiko

Tidak dapat dimodifikasi

- Usia

- Jenis kelamin

- Herediter

- Ras

Dapat dimodifikasi

MAYOR

• Hipertensi

• Penyakit jantung

• Aterosklerosis

• DM

• Polisitemia

• Riwayat stroke

• Perokok

MINOR

• Hiperkolesterol

• Obesitas

• Kadar asam urat ↑

• Kadar fibrinogen ↑

e. Patogenesis

Stroke iskemik terjadi akibat obstruksi disatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi

serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk

didalam suatu pembuluh darah otak atau pembuluh darah organ distal kemudian

bekuan dapat terlepas pada trombus vaskular distal, dan kemudian dibawa melalui

sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Pangkal arteria karotis interna

merupakan tempat tersering terbentuknya arteriosklerosis.

Sumbatan aliran di arteria karotis interna sering merupakan penyebab stroke pada

orang berusia lanjut, yang sering mengalami pembentukan plak arteriosklerosis di

pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan atau stenosis.

f. Diagnosis

a. ANAMNESIS

Pada anamnesis akan ditemukan :

• Kelumpuhan anggota gerak sebelah badan

• Mulut mencong atau bicara pelo

• Timbul mendadak

• Faktor resiko

b. PEMERIKSAAN FISIK

Perlu diperiksa :

Fungsi vital, seperti : tekanan darah kiri dan kanan, nadi, dan pernafasan.

Tingkat kesadaran penderita

Adanya defisit neurologis

Kesadaran : penderita dengan stroke hemisferik jarang mengalami gangguan atau

penurunan kesadaran, kecuali pada stroke yang luas.

Tekanan darah : biasanya tinggi, hipertensi merupakan faktor resiko timbulnya

stroke pada lebih kurang 70% penderita.

Fungsi vital lain umumnya baik. Jantung, harus diperiksa untuk mengetahui

kelainan yang dapat menyebabkan emboli.

• Pemeriksaan motorik : hampir selalu terjadi kelumpuhan separuh badan

(hemiparesis).

• Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis : pada fase akut refleks fisiologis

pada sisi yang lumpuh akan menghilang.

• Kelainan fungsi luhur : yang paling sering tampak adalah disfasi campuran

dimana penderita tak mampu berbicara atau mengeluarkan kata-kata dengan baik

dan tidak mengerti apa yang dibicarakan orang kepadanya.

c. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Pemeriksaan darah rutin

- Pemeriksaan kimia darah lengkap :

Gula darah sewaktu, koleterol, ureum,kreatinin, asam urat, fungsi hati, SGOT,

SGPT, dan profil lipid

- Pemeriksaan hemostasis :

Waktu protrombin, kadar fibrinogen, APTT.

d. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• CT-scan otak

• Pemeriksaan foto thoraks

g. Tatalaksana

1. Trombolisis

2. Antikoagulan

3. Anti agregasi trombosit

Status Neurologis

Identitas:

Nama : Ny. A

Jenis Kelamin : Wanita

Usia : 55 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Kristen

Tgl. Masuk : 26 – 01 – 2015

Anamnesis

Autoanamnesis Tgl : 26 – 01 - 2015

Keluhan utama : Lemas separuh badan kiri

Keluhan Tambahan : Bicara pelo

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan lemas separuh badan sebelah kiri secara tiba – tiba sejak

pagi hari SMRS. Kejadian ini terjadi ketika pasien terbangun dari tidur. Pasien mengeluh

kaki kram dan lemas pada kaki kiri secara tiba – tiba dan mulut mencong ke kanan. Pasien

belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien juga mengeluh keleyengan

sebelum akhirnya terjatuh. Pasien juga mengeluh sakit pada tungkai bawah kanan.

Kesemutan disangkal, tersedak disangkal, mual dan muntah disangkal, sakit kepala

disangkal.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Tahun 2012 : Diabetes Mellitus (tidak terkontrol)

Tahun 2013 : Kolesterol Tinggi (tidak terkontrol)

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis:

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)

Tekanan Darah : 180/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 28 x/menit

Suhu : 36° C

Status Regional

Kepala : Normocephali

Wajah : Simetris

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung : Bentuk biasa, Lapang +/+, Sekret -/-

Mulut : Mukosa bibir lembab

Telinga : Liang lapang +/+, Serumen -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar

Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri

Paru-paru : Bunyi nafas dasar vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Tampak datar, BU (+) 3x/mnt

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Genitalia externa : Tidak dilakukan

Extremitas : Akral hangat, Edema - - / - -

Status Neurologi

1.Rangsang meningeal:

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -/-

Brudzinski II : -/-

Kerniq : -/-

Laseque :>70º / >70º

2.Syaraf Kranial:

N.I: Cavum nasi : lapang/lapang

Tes penghidu : baik

N.II: Visus kasar : baik

Lihat warna : baik

Lapang pandang: baik

Funduscopy : tidak dilakukan

N.III, IV, VI :

Sikap bola mata : Simetris

Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Enoptalmus : -/-

Eksoptalmus : -/-

Diplopia : -/-

Deviasi konjugee : -/-

Pergerakan bola mata : Kesegala arah

Pupil : Bulat, isokor 3mm/3mm, letak di tengah, tepi rata

Refleks cahaya langsung +/+

Refleks cahaya tidak langsung +/+

Refleks akomodasi +/+

N.V

Motorik : Buka tutup mulut : baik

Gerakan rahang : baik

Sensorik : Rasa nyeri : pada lengan kiri berkurang

Rasa raba : pada lengan kiri berkurang

Rasa suhu : tidak dilakukan

Refleks : Refleks kornea : +/+

Refleks maseter : -

N.VII

Sikap wajah : tidak simetris

Mimik : Biasa

Angkat alis : -/+

Kerut dahi : -/-

Kembung pipi : -/+

Lagoftalmus : -/-

Menyeringai : Sulcus Naso Labialis mendatar ke kiri

Chovstek : -/-

N. VIII

Nistagmus : -/-

Vertigo : -

Suara berbisik : Baik

Gesekan jari : +/+

Tes rinne : +/+

Tes weber : Tidak ada lateralisasi kanan dan kiri

Tes swabach : Swabach sama dengan pemeriksa kanan dan kiri

N. IX, X

Arkus faring : tidak simetris

Palatum molle : Intak

Uvula : Di tengah

Disartria : -

Disfagia : -

Disfonia : -

Refleks okulokardiak : +/+

Refleks sinus caroticus : +/+

Refleks faring : +

N. XI

Angkat bahu : +/-

Menoleh : baik

N. XII

Sikap lidah : deviasi ke kiri

Atrofi : -

Fasikulasi : -

Tremor : -

Julur lidah : Deviasi ke kiri

Tenaga otot lidah : Lemas / lemas

3. Motorik

Derajat kekuatan otot : Kanan Kiri

5555 0000

5555 0000

Tonus Otot : kiri atoni

Trofi otot : Eutrofi

Gerakan spontan abnormal : -

4. Refleks

Fisiologis : Biceps ++/++

Triceps ++/++

KPR ++/++

APR ++/++

radialis +/-

ulnaris +/-

plantaris +/-

Patologis :Babinski +/-

Chaddock -/-

Gordon -/-

Oppenheim -/-

Schaefer -/-

Rossolimo -/-

Mendel bechtrew -/-

Hoffman trommer -/-

Klonus lutut -/-

Klonus kaki -/-

5. Koordinasi :

Statis

Duduk : tidak dilakukan

Berdiri : tidak dilakukan

Berjalan : tidak dilakukan

Dinamis

Telunjuk telunjuk : tidak dilakukan

Telunjuk hidung : tidak dilakukan

Tumit lutut : tidak dilakukan

Test Romberg : tidak dilakukan

6. Sensibilitas :

Eksteroseptif :

Rasa Raba : lengan dan tungkai kiri negatif

Rasa Nyeri : lengan dan tungkai kiri negatif

Rasa Suhu : tidak dilakukan

Propioseptif :

Rasa Getar : lengan dan tungkai kiri negatif

Rasa Gerak : lengan dan tungkai kiri negatif

Rasa Sikap : lengan dan tungkai kiri negatif

7. Vegetatif :

Miksi : baik

Defekasi : baik

8. Fungsi Luhur:

Memori : baik

Bahasa : baik

Kognitif : baik

Emosi : baik

Visuospasial : baik

Resume :

Pasien datang dengan keluhan lemas separuh badan sebelah kiri secara tiba – tiba sejak

pagi hari SMRS. Kejadian ini terjadi ketika pasien terbangun dari tidur. Pasien mengeluh

kaki kram dan lemas pada kaki kiri secara tiba – tiba dan mulut mencong ke kanan. Pasien

belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien juga mengeluh keleyengan

sebelum akhirnya terjatuh. Pasien juga mengeluh sakit pada tungkai bawah kanan.

Kesemutan disangkal, tersedak disangkal, mual dan muntah disangkal, sakit kepala

disangkal.

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5° C

N.V

Sensorik :

Rasa nyeri : pada lengan kiri berkurang

Rasa raba : pada lengan kiri berkurang

N.VII

Sikap wajah : tidak simetris

Angkat alis : -/+

Kembung pipi : -/+

Menyeringai : Sulcus Naso Labialis mendatar ke kiri

N. IX, X

Arkus faring : tidak simetris

N. XI

Angkat bahu : +/-

N. XII

Sikap lidah : deviasi ke kiri

Julur lidah : Deviasi ke kiri

Tenaga otot lidah : Lemas / lemas

3. Motorik

Derajat kekuatan otot : Kanan Kiri

5555 0000

5555 0000

Tonus Otot : kiri atoni

4. Refleks

Fisiologis : radialis +/-

ulnaris +/-

plantaris +/-

Patologis : Babinski +/-

6. Sensibilitas :

Eksteroseptif :

Rasa Raba : lengan dan tungkai kiri negatif

Rasa Nyeri : lengan dan tungkai kiri negatif

Propioseptif :

Rasa Getar : lengan dan tungkai kiri negatif

Rasa Gerak : lengan dan tungkai kiri negatif

Rasa Sikap : lengan dan tungkai kiri negatif

Siriraj Skor

(2.5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0.1 x diastolik) – (3 x ateroma ) –

12

(2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0.1 x 100) – (3 x 1) – 12 = -5

(Stroke non Hemoragik)

Gadjah Mada Skor

Nyeri kepala : -

Penurunan kesadaran : -

Babinski : +/-

(Stroke non Hemoragik)

Diagnosa Banding : Stroke Hemoragik

Pemeriksaan Penunjang : CT-Brain non kontras, H2TL, GDS, EKG, Foto thorax

Hasil Laboratorium :

AGD DAN ELEKTROLIT

Natrium : 143 mmol/L

Kalium : 3,6 mmol/L

Clorida : 102 mmol/L

HEMATOLOGI

Hemoglobin : 12,3 g/dl

Leukosit :11,3 ribu/uL

Hematokrit : 34,9 %

Trombosit : 185 ribu/uL

KIMIA KLINIK

Ureum darah : 36 mg/dL

Creatinin darah : 0,86 mg/dl

GDS : 157 mg/dl

Diagnosa

Klinis : Hemiplegia sinistra, parase NVII Sinistra tipe dextra, parase NXII Sinistra

dextra.

Topis : Korteks serebri hemisfer dextra

Etiologi : Stroke non Hemoragik

Diagnosa banding : STROKE HEMORRAGIC

Terapi

Diet : biasa DM 1900 kalori, rendah garam, rendah lemak.

IVFD : I RL + I Amp Trental / 24 jam

MM/ :

1. Lovenox 2 x 0,4 cc (IV)

2. Clopidogrel 1 x 75 mg (PO)

3. Meconeuro 2 x 1 amp (IV)

4. Cholinaar 2 x 500 mg (IV)

5. Metformin 2 x 500 mg (PO)

6. Ranitidin 2 x 150 mg (PO)

7. Manitol 4 x 125 cc (IV)

8. Phenitoin 3 x 1 caps (PO)

9. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)

10. Simvastatin 1 x 10 mg (PO)

Penunjang tambahan :

1. Profil lipid

2. Asam urat

3. SGOT/SGPT

4. Protrombin time

5. APTT

6. INR

Prognosis:

- Ad vitam :Dubia at malam

- Ad sanasionum :Dubia at malam

- Ad fungsionum :Dubia at malam

Follow Up Tanggal 27 Januari 2015 (PH : 1)

S : Lemas separuh badan kanan.

O :

Status generalis

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah: 140/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36ºC

RR : 28x/menit

Status neurologis: sama

Terapi



MM/ :











Lab:

Masa protrombin:

Kontrol (masa protrombin): 13

Pasien (masa protrombin): 15

APTT

APTT Kontrol : 32

APTT Pasien : 48

INR : 1,11

Kimia Klinik

SGOT/AST : 23

SGPT/ALT : 40

GDS : 130

Gula 2 Jam PP : 130

HBA1C/GLIKO HB : 6,1

Lipid

Kolesterol total : 211

Trigliserida : 86

Kolesterol HDL : 44

Kolesterol LDL : 166

Asam Urat : 8,8


S : Lemas separuh badan kiri.

O :

Status generalis



Tekanan darah: 140/70mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36ºC

RR : 28x/menit

Status neurologis : sama, tidak ada perubahan

Terapi



MM/ :











Manitol tappering off/ hari

Fisioterapi pasif dan head up 60 o

Lab:

GDS : 101 mg/dl


S : Masih lemas separuh badan bagian kiri

O :

Status generalis




Nadi : 67x/menit

Suhu : 36ºC

RR : 18x/menit


Terapi : sama

Lab:

GDS : 94 mg/dl


S : Lemas pada separuh badan sebelah kiri.

O :

Status generalis

Keadaan umum: Tampak sakit ringan



Nadi : 72x/menit

Suhu : 36,3ºC

RR : 18x/menit


Terapi



MM/ :











11. Allupurinol 1 x 100 mg



Lab:

GDS : 121 mg/dl


S : Lemas pada separuh badan sebelah kiri dan belum BAB 3 hari

O :

Status generalis




Nadi : 78x/menit

Suhu : 36,5ºC

RR : 19x/menit


Terapi: sama

Lab:

INR : 1,03

Follow Up Tanggal 1 Februari 2015 (PH : 7)

S : Lemas pada separuh badan sebelah kiri.

O :

Status generalis




Nadi : 72x/menit

Suhu : 36,3ºC

RR : 18 x/menit


Terapi



MM/ :











11. Allupurinol 1 x 100 mg

12. Laxadine 1 x II C

13. Amlodipin 1 x 5 mg



Case Report Snh

Documents

Transcript of Case Report Snh