Case Report Rsud Syekh Yusuf
-
Upload
reski-maharanii-ashari -
Category
Documents
-
view
69 -
download
1
description
Transcript of Case Report Rsud Syekh Yusuf
LAPORAN KASUS PSIKIATRI
GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : Manjalling, 07 juli 1953
Umur : 62 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Makassar / Indonesia
Pendidikan / Sekolah : Tamat SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat / No. TLP : Desa manjalling , Kec. Limbung/
No. Register RS : 38-99-41
Tanggal MRS : 18 agustus 2015
Dokter Yang Mengobati : dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ
Alloanamnesis didapat dari
Nama : -
Hubungan dengan pasien : -
1
LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Cemas
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang perempuan datang ke poliklinik jiwa RSUD Syekh Yusuf
dengan keluhan perasaan cemas dan selalu khawatir . Hal ini dirasakan sejak 6
bulan yang lalu. Pasien mengatakan bahwa dirinya sering gelisah, tangan dan
kakinya sering tiba-tiba dingin dan gemetaran, pikiran yang tiba-tiba kosong
hingga membuat pasien malas melakukan aktifitas dirumah. Selain itu bila
perasaan cemas ini muncul pasien sukar untuk duduk tenang dan selalu ingin
berjalan mondar-mandir guna mengurangi rasa cemas tersebut. Pasien juga
mengeluh bahwa dia sering mudah lelah, nyeri ulu hati, dan jantung yang
berdebar-debar dan memiliki riwayat hipertensi.
Pasien selalu khawatir akan keadaan anaknya yang sering menjual dan
menggadaikan barang-barangnya seperti motornya yang baru-baru ini
dibelikan oleh ibunya dengan cicilan.
Nafsu makan kurang. Tidur baik namun pasien sering gelisah dan tiba-
tiba terbangun.
2
3. Hendaya / Disfungsi
- Hendaya sosial : (-)
- Hendaya pekerjaan : (+)
- Hendaya penggunaan waktu senggang : (+)
4. Faktor Stressor Psikososial
Pasien selalu khawatir akan keadaan anaknya yang sering menjual dan
menggadaikan barang-barangnya seperti motornya yang baru-baru ini
dibelikan oleh ibunya dengan cicilan.
5. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit lain hipertensi. Infeksi (-) Trauma (-) Kejang (-)
b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat merokok (-) Riwayat alcohol (-) Riwayat NAPZA (-)
6. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Tidak ada riwayat
7. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal dirumah, cukup bulan dan ditolong oleh bidan.
b. Riwayat Masa Kanak Awal – Pertengahan
- Usia 0-1 tahun
Tidak diketahui
- Usia 1-3 tahun
Tidak diketahui
3
- Usia 3-5 tahun
Tidak diketahui
- Usia 6-11 tahun
Pasien sekolah di sekolah dasar dan melanjutkan sekolahnya di
bangku SMP tetapi hanya sampai kelas 2 SMP.
c. Riwayat Masa Kanak Akhir – Remaja
Pasien termasuk anak yang suka bergaul dan mempunyai banyak
teman.
d. Riwayat Masa Dewasa
- Riwayat Pendidikan
Riwayat pendidikan terakhir tamat Sekolah Dasar
- Riwayat Pendidikan Militer
Tidak ada
- Riwayat Pekerjaan
Pedagang
- Riwayat Pernikahan
Pasien telah menikah dan memiliki 3 orang anak
- Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke enam dari enam bersaudara.
Pasien mempunyai seorang suami dan tiga orang anak,tetapi
suami telah meninggal 10 thn yang lalu.
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga tidak ada
.
4
- Riwayat Kehidupan Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga baik
Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik.
- Riwayat Agama
Pasien menganut ajaran agama islam dan taat beribadah
- Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal serumah dengan tiga orang anaknya
- Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa dirinya sakit dan perlu mendapatkan pengobatan
B. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Tampak seorang wanita bertubuh sedang dengan memakai jilbab
bermotif abstrak dan memakai baju dan celana panjang berwarna
coklat. Wajah pasien sesuai dengan umur. Perawatan diri baik.
b. Kesadaran
E4 M6 V5 , Kesadaran baik
c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien duduk tenang saat diwawancarai
d. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
5
2. Keadaan Afektif
a. Mood : Cemas
b. Afek : Apropriate
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat dirabarasakan
3. Fungsi intelektual (kognitif)
a. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikannya
b. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka sedang : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
d. Konsentrasi dan perhatian : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat kreatif : tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : ADL (activity daily living)
baik
6
4. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : Tidak ada
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak ada
- Derealisasi : Tidak ada
5. Pikiran
- Arus Pikiran
Produktivitas : Baik, cukup Realistik
Kontinuitas : Relevan
- Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan Isi Pikiran : Tidak ada
- Hendaya Berbahasa : Tidak ada
6. Pengendalian Impuls : Baik
7. Daya Nilai dan Tilikan
a. Norma Sosial : Baik
b. Uji Daya Nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Baik
d. Tilikan : Derajat 6 (Sadar bahwa dirinya
sakit dan memerlukan pengobatan).
8. Taraf dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
7
C. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
Status Internus
TD : 140/90 mmHg S : 36.5ºC
N : 120 x/menit P : 22 x/menit
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Tidak ikterus
Cardiovascular : Bunyi Jantung I / II Murni reguler, Bising (-)
Abdomen : Peristaltik (+) Kesan normal.
Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Status Neurologis
GCS : E4 M6 V5
Tanda rangsang menings : kaku kuduk (-)
Fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam batas normal.
D. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang perempuan datang ke poliklinik jiwa RSUD Syekh Yusuf dengan
keluhan perasaan cemas dan selalu khawatir. Hal ini dirasakan sejak 6
bulan yang lalu.
Pasien mengatakan bahwa dirinya sering gelisah, tangan dan kakinya
sering tiba-tiba dingin dan gemetaran, pikiran yang tiba-tiba kosong
hingga membuat pasien malas melakukan aktifitas dirumah dan
pekerjaannnya seperti menjual.
8
Selain itu bila perasaan cemas ini muncul pasien sukar untuk duduk tenang
dan selalu ingin berjalan mondar-mandir untuk mengurangi rasa cemas
tersebut.
Pasien juga mengeluh bahwa dia sering mudah lelah, nyeri ulu hati dan
jantung yang berdebar-debar dan memiliki riwayat hipertensi.
Pasien selalu khawatir akan keadaan anaknya yang sering menjual dan
menggadaikan barang-barangnya seperti motornya yang baru-baru ini
dibelikan oleh ibunya dengan cicilan. Nafsu makan kurang. Tidur baik
namun pasien sering gelisah dan tiba-tiba terbangun.
E. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)
Aksis I :
Dari autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yakni
cemas yang menyeluruh yang menimbulkan penderitaan (distress) bagi
pasien dan keluarganya, sehingga dapat disimpulkan sebagai gangguan
jiwa.
Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya
berat dalam menilai realita berupa halusinasi visual maupun auditorik
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien masuk dalam kriteria gangguan
jiwa non psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak
ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang
menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat
disingkirkan dan pasien ini didiagnosis sebagai gangguan non-organik.
9
Pada pasien ini ditemukan adanya gejala anxietas sesuai dengan
PPDGJ III yang didiagnosis dengan Gangguan Cemas Menyeluruh
(F41.1). Dimana berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik Gangguan
Cemas Menyeluruh (F41.1) yakni;
- Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer
yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu
sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya
menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya
“free floating” atau “mengambang”)
- Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti
diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb);
b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak
dapat santai); dan
c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,
jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung,
pusing kepala, mulut kering, dsb).
Aksis II :
Berdasarkan autoanamnesis tidak didapatkan kepribadian yang
mengarah ke salah satu ciri atau gangguan kepribadian, sehingga
digolongkan dalam ciri gangguan kepribadian tidak khas.
10
Aksis III :
Hipertensi
Dispepsia
Aksis IV :
Pasien selalu khawatir akan keadaan anaknya yang sering menjual dan
menggadaikan barang-barangnya seperti motornya yang baru-baru ini
dibelikan oleh ibunya dengan cicilan.
Aksis V :
GAF Scale 70-61 ( Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi,secara umum masih baik )
F. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Gangguan panik (Ansietas paroksismal episodik) ( F41.0 )
Gangguan stres pasca-trauma (F43.1)
Gangguan penyesuaian (F43.2)
G. PROGNOSIS
Dubia et Malam
1. Faktor pendukung :
a. Tidak ditemukan riwayat organobiologik yang berhubungan
b. Tidak ditemukan riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa
c. Adanya keinginan yang kuat dari pasien untuk sembuh
2. Faktor penghambat :
a. Pasien sulit menceritakan masalahnya ke keluarganya
11
H. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmaka
Alprazolam 0,25 mg (0-0-1)
2. Psikoterapi
Psikoterapi
Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan keluhan dan isi hatinya sehingga pasien menjadi lebih
lega dan kecemasannya akan berkurang. Sehingga pasien dapat melihat
masalahnya dalam proporsi yang sebenarnya.
Konseling : Memberi pengertian kepada pasien tentang penyakitnya
dan memahami kondisi dirinya lebih baik dan menganjurkan pasien
untuk berobat teratur.
Sosioterapi
Memberikan pasien dorongan dan menciptakan lingkungan yang
kondusif untuk mempercepat pemulihannya.
I. DISKUSI
Berdasarkan PPDGJ III, Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
pedoman diagnostiknya yakni;
- Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer
yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu
sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya
menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya
“free floating” atau “mengambang”)
- Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
12
d. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti
diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb);
e. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak
dapat santai); dan
f. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,
jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung,
pusing kepala, mulut kering, dsb).
- Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan
untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic
berulang yang menonjol.
- Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk
beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan
diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal
tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif
(F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panik
(F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-).
Dari autoanamnesis mood pasien cemas dan afek yang apropriate
(sesuai). Pasien mengaku sering merasa cemas dan selalu khawatir akan nasib
anaknya, dimana hal ini telah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan bahwa dirinya sering gelisah, tangan dan kakinya sering tiba-tiba
dingin dan gemetaran, pikiran yang tiba-tiba kosong hingga membuat pasien
malas melakukan aktifitas dirumah. Selain itu bila perasaan cemas ini muncul
13
pasien sukar untuk duduk tenang dan selalu ingin berjalan mondar-mandir
untuk mengurangi rasa cemas tersebut. Pasien juga mengeluh bahwa dia
sering mudah lelah, nyeri ulu hati dan jantung yang berdebar-debar dan
memiliki riwayat Hipertensi. Pasien selalu khawatir akan keadaan anaknya
yang sering menjual dan menggadaikan barang-barangnya seperti motornya
yang baru-baru ini dibelikan oleh ibunya dengan cicilan. Nafsu makan kurang.
Tidur baik namun pasien sering gelisah dan tiba-tiba terbangun.
Pada pasien ini terdapat gejala anxietas yang mencakup unsur-
unsur kecemasan, ketegangan motorik dan overaktivitas otonomik sesuai
dengan pedoman diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
dalam PPDGJ III.
Pemilihan obat anti anxietas dengan mempertimbangkan gejala,
efek samping serta kemampuan keluarga pasien. Pada pasien ini rencana
farmako terapinya adalah Alprazolam, dimana alprazolam merupakan
golongan Benzodiazepin. Benzodiazepin merupakan pilihan obat pertama
yang dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan hingga mencapai
respon terapi. Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan
dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan.
J. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta
efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari terapi
farmakologi yang diberikan.
14
AUTOANAMNESIS
DM : “Assalamualaikum ibu.. perkenalkan saya dokter muda
reski yang bertugas di poliklinik pada hari ini.. mari ibu silahkan
duduk..”
P : “Waalaikumussalam… terimakasih dok..”
DM : “Ibu siapa namanya?”
P : “nama saya saiya..”
DM : “Ibu saiya.. waktu kecil nama panggilan ibu siapa?”
P : (tersenyum) “saiya ji juga dok”
DM : Ibu umur berapa sekarang?
P : hm.. 62 kayaknya dok.. saya kelahiran juli 1953
DM : “tanggal pastinya ibu ?”
P : tgl 07 juli 1953
DM : “Ibu datang sama siapa kesini?”
P : “sendiriku dok..”
DM : “jam berapa datang kesini?”
P : “tadi pagi pagi sekali dok.. jam setengah 8 saya sudah
antri didepan”
DM : dimana ki tinggal bu?
P : Di majjalling dok, sana-sananya limbung
DM : “kenapa tidak di antar anak ta ibu?”
P : “hehehe.. tidak dok.. anak ku sibuk semua”
DM : “berapa anakta ibu?”
15
P : “ ada tiga dok.. yang pertama perempuan kerjaki, yang
kedua laki-laki sibuk tidur ji na kerja dok..kalo yang ketiga masih
SD..”
DM : “naik apa ki kesini bu ?
P : “ naik pete-pete dok .
DM : “keluarga ta yang lain dimana tinggal bu? Ndk ada dekat-
dekat sini ?
P : ndk ada dok di takalar ji semua.
DM : “siapa itu? Ibu berapa bersaudara?”
P : “saya 6 bersaudara dok.. tapi kakakku 2 orang meinggalmi
yang pertama sm yang kedua. Selebihnya cewek semua yang lain
tinggal ditakalarki .
DM : “orang tua?”
P : “sudah lama meninggal dok..”
DM : “oke.. bisa kita mulai ibu yaa… ibu saiya, apa keluhan
yang membawa ibu saiya datang kemari?”
P : “iye dok… saya selalu cemas belakangan ini.. hampir 6
bulan mi ini.
DM : apa lagi keluhan ta ibu ?
P : gelisah ka dok, sulit ka tidur dok, biasa klo ada mi sy fikir
itu mulaimi jantungku berdebar-debar.. ini juga tgn sama kakiku selalu
dingin .. ini dok gemetar ka jg kadang kadang-kadang.
16
DM : Setiap hari ki rasa cemas itu ibu ?
P : iye dok, ada setiap hari saya rasa
DM : kpn ki pertama dtg kesini bu ? “
P : 3 minggu yang lalu dok .“
DM : apa yang kita cemaskan ibu ? bisa ceritakan kesaya?”
P : “iye dok.. jadi 6 bulan terakhir ini… selalu saya rasa
cemas.. selalu khawatir.. itu anakku dok , 8 bulan yang lalu kucicilkan
motor tapi sudah na jual , kutebus lagi ..eh baru-baru lagi na gadai
dok .. baru susahku kumpul-kumpul uang lagi ..
DM : apa pekerjaan ta ibu ?
P : penjual-jual ja dok
DM : Jual apa ki ?
P : jualan sembarang ja dok didepan rumah.
DM : lumayan hasilnya itu bu ?
P : iya dok alhamdulillah walaupun tdk seberapa ji tp masih
bisa ja makan .
DM : kalo lagi cemas ki begitu bu , apa yang biasa kita lakukan
untuk kurangi rasa cemas ta ?
P ; jalan-jalan ja dok ,
DM :“jalan jalan? Jalan kemana ibu? Kita sadar ji kalo jalan
jalan?”
17
P : “sadar dok.. jalan mondar-mandir begitu di rumahku..
karna tidak bisa ka duduk santai begitu.. jadi ku kasih gerak gerak
badan ku biar hilang cemas ku”
DM : “selain itu apa lagi?”
P : “sering tiba-tiba kosong pikiran ku dok.. jadi susah
ngapa-ngapain di rumah, biasa juga tdk menjual ka atau ku suruh
anakku yg pertama gantikan ka jualan.
DM : “maksudnya bu? Maaf saya kurang mengerti..”
P : “iye dok jadi misalnya lagi menyapu ka di rumah.. tiba
tiba kosong pikiranku… terus cemas tidak konsentrasi urus rumah dan
jualanku
DM : rajin shalat ji ibu ?
P : “rajin shalatku dok.. karena selalu ka berdoa buat anakku
yang kedua itu yang cowo dok
DM : memang kenapa itu anak ta ibu ?
P : sukaki jual barang-barangnya dok ..
DM : “ya..itu mi yang bikin ki cemas ?
P : iya dok , kalau ku fikirki semua itu , kuingatki istri dan
anakkya kodong ..
DM : oo.. ada mi anaknya itu anak ta ?
P ; Iya dok ada mi 2 anaknya
DM :“tidurnya ibu gimana?”
18
P : “Baik dok.. karna ada obat yang dikasih dr. Lanny toh..
tapi sering terbangun kalo malam.. kayak gelisah begitu, tapi tidak
sama mi waktu pertama penyakitku , tdk bisa ka tidur memang dok ,
paling banyak mi tidurku setengah jam .
DM : “iya.. kalau begitu sebentar biar dokter kasih ki obat lagi
yaa bu..”
P : “iye dok.. terimakasih banyak..”
DM : “ibu kita masih ingat nama saya?”
P : “dokter reski?”
DM : “hihi.. iya betul sekali. Ibu kita masih ingat pelajaran
sekolah dulu?”
P : “sedikit dok.. karna saya pergi ajar anak ku yang masih
SD”
DM : “kita tau bilangan ganjil?”
P : “1,3,5,7,9… begitu dok?”
DM : “iye betul sekali ibu.. bisa saya minta nomer hp nya ibu?
Siapa tau nanti ada yang mau saya Tanya..”
P : “boleh dok.. 0853 9594 3074”
DM : “terimakasih banyak… ibu punya hobi apa?”
P : “tdk ada dok (sambil ketawa)
DM :.. eh, berapa tadi nomer telepon terakhirnya ibu?”
P : “074 dok..”
19
DM : “saya save nomer nya ya bu..” (sambil membuka hp) “Ibu
ini ada keponakan ku sms Tanya apa peribahasa tong kosong nyaring
bunyinya” apa itu artinya di’ saya lupa..”
DM : “eee… banyak berbicara tapi tidak tau apa apa dok..”
DM : “waaa ibu tau…”
P : “hehehe kayaknya itu dok lupa lupa ingat ka pelajaran
anak SD”
DM : “hehehehe.. iya bu..
DM : “Yasudah kalau begitu terimakasih banyak ya bu.. bisa
tunggu didapan untuk obatnya..”
P : “iye dok.. terimakasih banyak. Permisi dok.”
DM : “iye ibu.. sama sama”
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Maramis,Willy F. Maramis,Albert.(2009). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi
2. Surabaya : Penerbit : Airlangga University Press (AUP).
2. Fakultas Kedokteran UI.(2013). Buku Ajar Psikiatri Edisi 2. Jakarta : Badan
Penerbit FKUI.
3. Maslim,Rusdi.(2003). Buku saku Diagnosis Gangguan Jiwa –PPDGJ III. Jakarta
: PT. Nuh Jaya
4. Kaplan & Saddock, Harlock I, Kaplan MD, Benjamin D, Saddock. Sinopsis
Psikiatri, Ilmu Pengetahuan PerilakuPsikiatri Klinis, Jilid 1 Edisi VII.Jakarta :
Binarupa Aksara.
21