Case Report Rsud Syekh Yusuf

30
LAPORAN KASUS PSIKIATRI GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1) IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Lahir : Manjalling, 07 juli 1953 Umur : 62 Tahun Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Suku Bangsa : Makassar / Indonesia Pendidikan / Sekolah : Tamat SD Pekerjaan : Wiraswasta Alamat / No. TLP : Desa manjalling , Kec. Limbung/ No. Register RS : 38-99-41 Tanggal MRS : 18 agustus 2015 Dokter Yang Mengobati : dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ 1

description

KI

Transcript of Case Report Rsud Syekh Yusuf

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : Manjalling, 07 juli 1953

Umur : 62 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku Bangsa : Makassar / Indonesia

Pendidikan / Sekolah : Tamat SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat / No. TLP : Desa manjalling , Kec. Limbung/

No. Register RS : 38-99-41

Tanggal MRS : 18 agustus 2015

Dokter Yang Mengobati : dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ

Alloanamnesis didapat dari

Nama : -

Hubungan dengan pasien : -

1

LAPORAN PSIKIATRI

A. RIWAYAT PSIKIATRI

1. Keluhan Utama

Cemas

2. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang perempuan datang ke poliklinik jiwa RSUD Syekh Yusuf

dengan keluhan perasaan cemas dan selalu khawatir . Hal ini dirasakan sejak 6

bulan yang lalu. Pasien mengatakan bahwa dirinya sering gelisah, tangan dan

kakinya sering tiba-tiba dingin dan gemetaran, pikiran yang tiba-tiba kosong

hingga membuat pasien malas melakukan aktifitas dirumah. Selain itu bila

perasaan cemas ini muncul pasien sukar untuk duduk tenang dan selalu ingin

berjalan mondar-mandir guna mengurangi rasa cemas tersebut. Pasien juga

mengeluh bahwa dia sering mudah lelah, nyeri ulu hati, dan jantung yang

berdebar-debar dan memiliki riwayat hipertensi.

Pasien selalu khawatir akan keadaan anaknya yang sering menjual dan

menggadaikan barang-barangnya seperti motornya yang baru-baru ini

dibelikan oleh ibunya dengan cicilan.

Nafsu makan kurang. Tidur baik namun pasien sering gelisah dan tiba-

tiba terbangun.

2

3. Hendaya / Disfungsi

- Hendaya sosial : (-)

- Hendaya pekerjaan : (+)

- Hendaya penggunaan waktu senggang : (+)

4. Faktor Stressor Psikososial

Pasien selalu khawatir akan keadaan anaknya yang sering menjual dan

menggadaikan barang-barangnya seperti motornya yang baru-baru ini

dibelikan oleh ibunya dengan cicilan.

5. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit lain hipertensi. Infeksi (-) Trauma (-) Kejang (-)

b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Riwayat merokok (-) Riwayat alcohol (-) Riwayat NAPZA (-)

6. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

Tidak ada riwayat

7. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal dirumah, cukup bulan dan ditolong oleh bidan.

b. Riwayat Masa Kanak Awal – Pertengahan

- Usia 0-1 tahun

Tidak diketahui

- Usia 1-3 tahun

Tidak diketahui

3

- Usia 3-5 tahun

Tidak diketahui

- Usia 6-11 tahun

Pasien sekolah di sekolah dasar dan melanjutkan sekolahnya di

bangku SMP tetapi hanya sampai kelas 2 SMP.

c. Riwayat Masa Kanak Akhir – Remaja

Pasien termasuk anak yang suka bergaul dan mempunyai banyak

teman.

d. Riwayat Masa Dewasa

- Riwayat Pendidikan

Riwayat pendidikan terakhir tamat Sekolah Dasar

- Riwayat Pendidikan Militer

Tidak ada

- Riwayat Pekerjaan

Pedagang

- Riwayat Pernikahan

Pasien telah menikah dan memiliki 3 orang anak

- Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke enam dari enam bersaudara.

Pasien mempunyai seorang suami dan tiga orang anak,tetapi

suami telah meninggal 10 thn yang lalu.

Riwayat keluhan yang sama pada keluarga tidak ada

.

4

- Riwayat Kehidupan Sosial

Hubungan pasien dengan keluarga baik

Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik.

- Riwayat Agama

Pasien menganut ajaran agama islam dan taat beribadah

- Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal serumah dengan tiga orang anaknya

- Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya sakit dan perlu mendapatkan pengobatan

B. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

a. Penampilan

Tampak seorang wanita bertubuh sedang dengan memakai jilbab

bermotif abstrak dan memakai baju dan celana panjang berwarna

coklat. Wajah pasien sesuai dengan umur. Perawatan diri baik.

b. Kesadaran

E4 M6 V5 , Kesadaran baik

c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien duduk tenang saat diwawancarai

d. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif

5

2. Keadaan Afektif

a. Mood : Cemas

b. Afek : Apropriate

c. Keserasian : Serasi

d. Empati : Dapat dirabarasakan

3. Fungsi intelektual (kognitif)

a. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikannya

b. Orientasi

- Waktu : Baik

- Tempat : Baik

- Orang : Baik

c. Daya ingat

- Jangka panjang : Baik

- Jangka sedang : Baik

- Jangka pendek : Baik

- Jangka segera : Baik

d. Konsentrasi dan perhatian : Baik

e. Pikiran abstrak : Baik

f. Bakat kreatif : tidak ada

g. Kemampuan menolong diri sendiri : ADL (activity daily living)

baik

6

4. Gangguan Persepsi

- Halusinasi : Tidak ada

- Ilusi : Tidak ada

- Depersonalisasi : Tidak ada

- Derealisasi : Tidak ada

5. Pikiran

- Arus Pikiran

Produktivitas : Baik, cukup Realistik

Kontinuitas : Relevan

- Isi Pikiran

Preokupasi : Tidak ada

Gangguan Isi Pikiran : Tidak ada

- Hendaya Berbahasa : Tidak ada

6. Pengendalian Impuls : Baik

7. Daya Nilai dan Tilikan

a. Norma Sosial : Baik

b. Uji Daya Nilai : Baik

c. Penilaian Realitas : Baik

d. Tilikan : Derajat 6 (Sadar bahwa dirinya

sakit dan memerlukan pengobatan).

8. Taraf dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

7

C. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Status Internus

TD : 140/90 mmHg S : 36.5ºC

N : 120 x/menit P : 22 x/menit

Konjungtiva : Tidak pucat

Sklera : Tidak ikterus

Cardiovascular : Bunyi Jantung I / II Murni reguler, Bising (-)

Abdomen : Peristaltik (+) Kesan normal.

Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Status Neurologis

GCS : E4 M6 V5

Tanda rangsang menings : kaku kuduk (-)

Fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam batas normal.

D. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan datang ke poliklinik jiwa RSUD Syekh Yusuf dengan

keluhan perasaan cemas dan selalu khawatir. Hal ini dirasakan sejak 6

bulan yang lalu.

Pasien mengatakan bahwa dirinya sering gelisah, tangan dan kakinya

sering tiba-tiba dingin dan gemetaran, pikiran yang tiba-tiba kosong

hingga membuat pasien malas melakukan aktifitas dirumah dan

pekerjaannnya seperti menjual.

8

Selain itu bila perasaan cemas ini muncul pasien sukar untuk duduk tenang

dan selalu ingin berjalan mondar-mandir untuk mengurangi rasa cemas

tersebut.

Pasien juga mengeluh bahwa dia sering mudah lelah, nyeri ulu hati dan

jantung yang berdebar-debar dan memiliki riwayat hipertensi.

Pasien selalu khawatir akan keadaan anaknya yang sering menjual dan

menggadaikan barang-barangnya seperti motornya yang baru-baru ini

dibelikan oleh ibunya dengan cicilan. Nafsu makan kurang. Tidur baik

namun pasien sering gelisah dan tiba-tiba terbangun.

E. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

Aksis I :

Dari autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yakni

cemas yang menyeluruh yang menimbulkan penderitaan (distress) bagi

pasien dan keluarganya, sehingga dapat disimpulkan sebagai gangguan

jiwa.

Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya

berat dalam menilai realita berupa halusinasi visual maupun auditorik

sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien masuk dalam kriteria gangguan

jiwa non psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak

ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang

menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat

disingkirkan dan pasien ini didiagnosis sebagai gangguan non-organik.

9

Pada pasien ini ditemukan adanya gejala anxietas sesuai dengan

PPDGJ III yang didiagnosis dengan Gangguan Cemas Menyeluruh

(F41.1). Dimana berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik Gangguan

Cemas Menyeluruh (F41.1) yakni;

- Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer

yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu

sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya

menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya

“free floating” atau “mengambang”)

- Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti

diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb);

b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak

dapat santai); dan

c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,

jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung,

pusing kepala, mulut kering, dsb).

Aksis II :

Berdasarkan autoanamnesis tidak didapatkan kepribadian yang

mengarah ke salah satu ciri atau gangguan kepribadian, sehingga

digolongkan dalam ciri gangguan kepribadian tidak khas.

10

Aksis III :

Hipertensi

Dispepsia

Aksis IV :

Pasien selalu khawatir akan keadaan anaknya yang sering menjual dan

menggadaikan barang-barangnya seperti motornya yang baru-baru ini

dibelikan oleh ibunya dengan cicilan.

Aksis V :

GAF Scale 70-61 ( Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi,secara umum masih baik )

F. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

Gangguan panik (Ansietas paroksismal episodik) ( F41.0 )

Gangguan stres pasca-trauma (F43.1)

Gangguan penyesuaian (F43.2)

G. PROGNOSIS

Dubia et Malam

1. Faktor pendukung :

a. Tidak ditemukan riwayat organobiologik yang berhubungan

b. Tidak ditemukan riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa

c. Adanya keinginan yang kuat dari pasien untuk sembuh

2. Faktor penghambat :

a. Pasien sulit menceritakan masalahnya ke keluarganya

11

H. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka

Alprazolam 0,25 mg (0-0-1)

2. Psikoterapi

Psikoterapi

Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk

menceritakan keluhan dan isi hatinya sehingga pasien menjadi lebih

lega dan kecemasannya akan berkurang. Sehingga pasien dapat melihat

masalahnya dalam proporsi yang sebenarnya.

Konseling : Memberi pengertian kepada pasien tentang penyakitnya

dan memahami kondisi dirinya lebih baik dan menganjurkan pasien

untuk berobat teratur.

Sosioterapi

Memberikan pasien dorongan dan menciptakan lingkungan yang

kondusif untuk mempercepat pemulihannya.

I. DISKUSI

Berdasarkan PPDGJ III, Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

pedoman diagnostiknya yakni;

- Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer

yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu

sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya

menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya

“free floating” atau “mengambang”)

- Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

12

d. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti

diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb);

e. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak

dapat santai); dan

f. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,

jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung,

pusing kepala, mulut kering, dsb).

- Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan

untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic

berulang yang menonjol.

- Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk

beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan

diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal

tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif

(F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panik

(F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-).

Dari autoanamnesis mood pasien cemas dan afek yang apropriate

(sesuai). Pasien mengaku sering merasa cemas dan selalu khawatir akan nasib

anaknya, dimana hal ini telah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Pasien

mengatakan bahwa dirinya sering gelisah, tangan dan kakinya sering tiba-tiba

dingin dan gemetaran, pikiran yang tiba-tiba kosong hingga membuat pasien

malas melakukan aktifitas dirumah. Selain itu bila perasaan cemas ini muncul

13

pasien sukar untuk duduk tenang dan selalu ingin berjalan mondar-mandir

untuk mengurangi rasa cemas tersebut. Pasien juga mengeluh bahwa dia

sering mudah lelah, nyeri ulu hati dan jantung yang berdebar-debar dan

memiliki riwayat Hipertensi. Pasien selalu khawatir akan keadaan anaknya

yang sering menjual dan menggadaikan barang-barangnya seperti motornya

yang baru-baru ini dibelikan oleh ibunya dengan cicilan. Nafsu makan kurang.

Tidur baik namun pasien sering gelisah dan tiba-tiba terbangun.

Pada pasien ini terdapat gejala anxietas yang mencakup unsur-

unsur kecemasan, ketegangan motorik dan overaktivitas otonomik sesuai

dengan pedoman diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

dalam PPDGJ III.

Pemilihan obat anti anxietas dengan mempertimbangkan gejala,

efek samping serta kemampuan keluarga pasien. Pada pasien ini rencana

farmako terapinya adalah Alprazolam, dimana alprazolam merupakan

golongan Benzodiazepin. Benzodiazepin merupakan pilihan obat pertama

yang dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan hingga mencapai

respon terapi. Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan

dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan.

J. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta

efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari terapi

farmakologi yang diberikan.

14

AUTOANAMNESIS

DM : “Assalamualaikum ibu.. perkenalkan saya dokter muda

reski yang bertugas di poliklinik pada hari ini.. mari ibu silahkan

duduk..”

P : “Waalaikumussalam… terimakasih dok..”

DM : “Ibu siapa namanya?”

P : “nama saya saiya..”

DM : “Ibu saiya.. waktu kecil nama panggilan ibu siapa?”

P : (tersenyum) “saiya ji juga dok”

DM : Ibu umur berapa sekarang?

P : hm.. 62 kayaknya dok.. saya kelahiran juli 1953

DM : “tanggal pastinya ibu ?”

P : tgl 07 juli 1953

DM : “Ibu datang sama siapa kesini?”

P : “sendiriku dok..”

DM : “jam berapa datang kesini?”

P : “tadi pagi pagi sekali dok.. jam setengah 8 saya sudah

antri didepan”

DM : dimana ki tinggal bu?

P : Di majjalling dok, sana-sananya limbung

DM : “kenapa tidak di antar anak ta ibu?”

P : “hehehe.. tidak dok.. anak ku sibuk semua”

DM : “berapa anakta ibu?”

15

P : “ ada tiga dok.. yang pertama perempuan kerjaki, yang

kedua laki-laki sibuk tidur ji na kerja dok..kalo yang ketiga masih

SD..”

DM : “naik apa ki kesini bu ?

P : “ naik pete-pete dok .

DM : “keluarga ta yang lain dimana tinggal bu? Ndk ada dekat-

dekat sini ?

P : ndk ada dok di takalar ji semua.

DM : “siapa itu? Ibu berapa bersaudara?”

P : “saya 6 bersaudara dok.. tapi kakakku 2 orang meinggalmi

yang pertama sm yang kedua. Selebihnya cewek semua yang lain

tinggal ditakalarki .

DM : “orang tua?”

P : “sudah lama meninggal dok..”

DM : “oke.. bisa kita mulai ibu yaa… ibu saiya, apa keluhan

yang membawa ibu saiya datang kemari?”

P : “iye dok… saya selalu cemas belakangan ini.. hampir 6

bulan mi ini.

DM : apa lagi keluhan ta ibu ?

P : gelisah ka dok, sulit ka tidur dok, biasa klo ada mi sy fikir

itu mulaimi jantungku berdebar-debar.. ini juga tgn sama kakiku selalu

dingin .. ini dok gemetar ka jg kadang kadang-kadang.

16

DM : Setiap hari ki rasa cemas itu ibu ?

P : iye dok, ada setiap hari saya rasa

DM : kpn ki pertama dtg kesini bu ? “

P : 3 minggu yang lalu dok .“

DM : apa yang kita cemaskan ibu ? bisa ceritakan kesaya?”

P : “iye dok.. jadi 6 bulan terakhir ini… selalu saya rasa

cemas.. selalu khawatir.. itu anakku dok , 8 bulan yang lalu kucicilkan

motor tapi sudah na jual , kutebus lagi ..eh baru-baru lagi na gadai

dok .. baru susahku kumpul-kumpul uang lagi ..

DM : apa pekerjaan ta ibu ?

P : penjual-jual ja dok

DM : Jual apa ki ?

P : jualan sembarang ja dok didepan rumah.

DM : lumayan hasilnya itu bu ?

P : iya dok alhamdulillah walaupun tdk seberapa ji tp masih

bisa ja makan .

DM : kalo lagi cemas ki begitu bu , apa yang biasa kita lakukan

untuk kurangi rasa cemas ta ?

P ; jalan-jalan ja dok ,

DM :“jalan jalan? Jalan kemana ibu? Kita sadar ji kalo jalan

jalan?”

17

P : “sadar dok.. jalan mondar-mandir begitu di rumahku..

karna tidak bisa ka duduk santai begitu.. jadi ku kasih gerak gerak

badan ku biar hilang cemas ku”

DM : “selain itu apa lagi?”

P : “sering tiba-tiba kosong pikiran ku dok.. jadi susah

ngapa-ngapain di rumah, biasa juga tdk menjual ka atau ku suruh

anakku yg pertama gantikan ka jualan.

DM : “maksudnya bu? Maaf saya kurang mengerti..”

P : “iye dok jadi misalnya lagi menyapu ka di rumah.. tiba

tiba kosong pikiranku… terus cemas tidak konsentrasi urus rumah dan

jualanku

DM : rajin shalat ji ibu ?

P : “rajin shalatku dok.. karena selalu ka berdoa buat anakku

yang kedua itu yang cowo dok

DM : memang kenapa itu anak ta ibu ?

P : sukaki jual barang-barangnya dok ..

DM : “ya..itu mi yang bikin ki cemas ?

P : iya dok , kalau ku fikirki semua itu , kuingatki istri dan

anakkya kodong ..

DM : oo.. ada mi anaknya itu anak ta ?

P ; Iya dok ada mi 2 anaknya

DM :“tidurnya ibu gimana?”

18

P : “Baik dok.. karna ada obat yang dikasih dr. Lanny toh..

tapi sering terbangun kalo malam.. kayak gelisah begitu, tapi tidak

sama mi waktu pertama penyakitku , tdk bisa ka tidur memang dok ,

paling banyak mi tidurku setengah jam .

DM : “iya.. kalau begitu sebentar biar dokter kasih ki obat lagi

yaa bu..”

P : “iye dok.. terimakasih banyak..”

DM : “ibu kita masih ingat nama saya?”

P : “dokter reski?”

DM : “hihi.. iya betul sekali. Ibu kita masih ingat pelajaran

sekolah dulu?”

P : “sedikit dok.. karna saya pergi ajar anak ku yang masih

SD”

DM : “kita tau bilangan ganjil?”

P : “1,3,5,7,9… begitu dok?”

DM : “iye betul sekali ibu.. bisa saya minta nomer hp nya ibu?

Siapa tau nanti ada yang mau saya Tanya..”

P : “boleh dok.. 0853 9594 3074”

DM : “terimakasih banyak… ibu punya hobi apa?”

P : “tdk ada dok (sambil ketawa)

DM :.. eh, berapa tadi nomer telepon terakhirnya ibu?”

P : “074 dok..”

19

DM : “saya save nomer nya ya bu..” (sambil membuka hp) “Ibu

ini ada keponakan ku sms Tanya apa peribahasa tong kosong nyaring

bunyinya” apa itu artinya di’ saya lupa..”

DM : “eee… banyak berbicara tapi tidak tau apa apa dok..”

DM : “waaa ibu tau…”

P : “hehehe kayaknya itu dok lupa lupa ingat ka pelajaran

anak SD”

DM : “hehehehe.. iya bu..

DM : “Yasudah kalau begitu terimakasih banyak ya bu.. bisa

tunggu didapan untuk obatnya..”

P : “iye dok.. terimakasih banyak. Permisi dok.”

DM : “iye ibu.. sama sama”

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Maramis,Willy F. Maramis,Albert.(2009). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi

2. Surabaya : Penerbit : Airlangga University Press (AUP).

2. Fakultas Kedokteran UI.(2013). Buku Ajar Psikiatri Edisi 2. Jakarta : Badan

Penerbit FKUI.

3. Maslim,Rusdi.(2003). Buku saku Diagnosis Gangguan Jiwa –PPDGJ III. Jakarta

: PT. Nuh Jaya

4. Kaplan & Saddock, Harlock I, Kaplan MD, Benjamin D, Saddock. Sinopsis

Psikiatri, Ilmu Pengetahuan PerilakuPsikiatri Klinis, Jilid 1 Edisi VII.Jakarta :

Binarupa Aksara.

21