Case Report Rendra

CASE REPORT

STROKE DENGAN PENURUNAN KESADARAN

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase

Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :

dr. Listyo Asist Pujarini, Sp.S

dr. Eddy Raharjo, Sp.S

Oleh :

Najib Rendra Mukti, S.Ked

J 500 100 113

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014

CASE REPORT

STROKE DENGAN PENURUNAN KESADARAN

Oleh :

Najib Rendra Mukti, S.Ked

J 500 100 113

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pada hari Selasa tanggal 10 Juni 2014

Pembimbing I

dr. Listyo Asist P, Sp.S (...........................................)

Pembimbing II

dr. Eddy Raharjo, Sp.S (...........................................)

Disahkan Ka Profesi FK UMS

dr. Dona Dewi Nirlawati (...........................................)

STATUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 75 tahun

Alamat : Malanggaten 3/2 Malanggaten Kebakkramat

Karanganyar

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

No. Rekam Medis : 00308232

Tanggal Masuk RS : 01 Juni 2014

II. ANAMNESIS

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesis.

A. Keluhan Utama

Kelemahan anggota gerak kanan

B. Keluhan Tambahan

Penurunan kesadaran

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar, dengan keluhan

kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan disertai dengan penurunan

kesadaran. Keluhan ini dirasakan mendadak dan tidak membaik setelah

pasien jatuh didekat sumur dengan posisi jatuh tidak diketahui. Pagi hari

sebelum jatuh pasien terlihat sehat dan dapat melakukan aktivitas sehari-

hari tanpa keluhan apapun. Pada siang harinya pasien terjatuh dan

ditemukan oleh tetangganya dengan keadaan tidak sadar. Pasien terlihat

lemah dan belum sadar kemudian sore harinya pasien dibawa ke IGD

RSUD Karanganyar. Pasien sering menggerakan tangan maupun kaki

sebelah kiri, tapi tangan dan kaki sebelah kanan terlihat diam terus.

Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), kesemutan (-), demam (-),

keringat dingin (-), sesak nafas (-), batuk (-), kejang (-), berdebar-debar (-

), susah menelan (-), ma/mi tersedak (-), BAB dan BAK lancar seperti

bias. Kegiatan seharianya pasien adalah seorang pedagang dipasar dan

lebih banyak menghabiskan waktunya mengurus cucunya dirumah.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Penyakit Serupa : disangkal

2. Riwayat penyakit Kolesterol : disangkal

3. Riwayat Asam Urat : disangkal

4. Riwayat penyakit Stroke : disangkal

5. Riwayat Penyakit Hipertensi : diakui

6. Riwayat Penyakit DM : disangkal

7. Riwayat penyakit Jantung : disangkal

8. Riwayat Trauma Kepala : diakui

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat Penyakit Serupa : disangkal

2. Riwayat penyakit Kolesterol : disangkal

3. Riwayat Asam Urat : disangkal

4. Riwayat penyakit Stroke : disangkal

5. Riwayat Penyakit Hipertensi : disangkal

6. Riwayat Penyakit DM : disangkal

7. Riwayat penyakit Jantung : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat merokok : disangkal

2. Riwayat minum kopi : disangkal

3. Riwayat Konsumsi alkohol : disangkal

4. Riwayat olah raga : disangkal

G. Anamnesis Sistemik

Serebrospinal :

Nyeri kepala berdenyut (-) penurunan kesadaran (+), kejang (-),

demam (-)

Kardiovaskuler :

Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pucat (+), kebiruan pada

ekstremitas (-)

Respirasi :

Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)

Gastrointestinal :

Mual (-), muntah (-), BAB (dbn), kesulitan menelan (-), diare (-).

Musculosceletal :

Kelemahan anggota gerak kanan (+), nyeri otot (-)

Integumentum :

Bintik merah (-), gatal (-), kulit warna kecoklatan

Urogenital :

Tidak bisa menahan kencing (-), sulit kencing (-), nyeri berkemih (-),

panas berkemih (-), keluar darah saat berkemih (-).

H. Resume Anamnesis

Pasien perempuan berusia 75 tahun datang ke IGD RSUD

Karanganyar dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan

disertai penurunan kesadaran. Keluhan dirasakan mendadak dan tidak

membaik setelah pasien jatuh dengan posisi jatuh tidak diketahui. Pasien

sering menggerakan anggota gerak kiri sedangkan anggota gerak kanan diam

terus. Pasien tidak merasa mual dan muntah. Riwayat penyakit dahulu seperti

hipertensi (+), DM (-), stroke (-) dan penyakit jantung (-).

III. STATUS INTERNA

A. Keadaan Umum

KU : Lemah

Kesadaran : Coma : E1 V1 M4

Vital Sign : Tekanan Darah : 190/110 mmHg

Nadi : 84 x/ menit

Suhu : 37,7 º C

Pernapasan : 24 x/menit

B. Pemeriksa Fisik

1. Kepala : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), sianosis (-),

pupil miosis ɸ 2mm, reflek cahaya (-/-)

2. Leher : leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-),

massa (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

3. Thorax :

a. Paru-paru

Inspeksi : Gerakan pernapasan simetris kanan kiri, retraksi

intercostae (-), ketinggalan gerak (-), sikatrik (+)

Palpasi :

- Ketinggalan gerak

Depan Belakang

- - Sulit dinilai Sulit dinilai



- Fremitus

Depan Belakang

N N Sulit dinilai Sulit dinilai



Perkusi

Depan Belakang

S S Sulit dinilai Sulit dinilai



Auskultasi

Suara Dasar Vesikuler

Depan Belakang

+ + Sulit dinilai Sulit dinilai



- Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

b. Jantung

Inspeksi : dinding dada pada daerah precordium tidak

cekung/ cembung, ictus cordis tampak.

Palpasi : ictus cordis teraba kuat angkat pada SIC V linea

midclavucularis sinistra.

Perkusi : batas jantung

- Batas kiri jantung :

Atas : SIC II sisi lateral linea parasternalis sinistra.

Bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra.

- Batas kanan jantung :

Atas : SIC II linea parasternalis dextra

Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra.

Auskultasi : bunyi jantung I/II reguler, bising (-)

4. Abdomen

Inspeksi : simetris, distended (-), bekas luka operasi (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Perkusi : timpani di empat kuadran

Palpasi : Supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), lien

tidak teraba, hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri

costovertebrae (-)

5. Ekstremitas : clubbing finger tidak ditemukan, palmar eritema (-),

edema pada ekstremitas superior dan inferior (-/-), pitting oedem (-),

akral hangat (+/+)

IV. Status Psikis

Cara berpikir : sulit dievaluasi

Orientasi : sulit dievaluasi

Perasaan hati : sulit dievaluasi

Tingkah laku : sulit dievaluasi

Ingatan : sulit dievaluasi

Kecerdasan : sulit dievaluasi

V. Status Neurologis

a. Kesadaran : coma, GCS = E1, V1, M4

b. Meningeal sign

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Brudzinski III : (-)

Brudzinski IV : (-)

Kernig : (-)

c. Nervus Cranialis

Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra

I (Olfaktorius) Daya Pembau Sulit dinilai Sulit dinilai

II (Optikus) Visus Sulit dinilai Sulit dinilai

Pengenalan

warna

Sulit dinilai Sulit dinilai

Lapang

penglihatan

Sulit dinilai sulit dinilai

Fundus okuli Tak dilakukan Tak dilakukan

Retina Tak dilakukan Tak dilakukan

Papil Tak dilakukan Tak dilakukan

III

(Occulomotorius)

Ptosis - -

Gerakan mata ke

atas


Gerak mata ke

tengah


Gerakan mata ke

bawah


Ukuran pupil

-reflek direct

-reflek indirect

2mm

miosis

2mm

miosis

Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

IV (Trochlearis) Gerakan mata

medial ke bawah


Strabismus

konvergen



V (Trigeminus) Menggigit Sulit dinilai Sulit dinilai

Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai

Mengunyah Sulit dinilai Sulit dinilai

Trismus Sulit dinilai Sulit dinilai

Reflek Masetter - -

Reflek Kornea + +

Sensibilitas

wajah


VI (Abducens) Gerakan mata ke Sulit dinilai Sulit dinilai

lateral

Strabismus

konvergen



VII (Facialis) Mengangkat alis Sulit dinilai Sulit dinilai

Mengerutkan

dahi


Menutup mata + +

Lipatan

nasolabial


Meringis Sulit dinilai Sulit dinilai

Menggembungk

an pipi


Daya kecap 2/3

lidah depan


Tiks facial Sulit dinilai Sulit dinilai

Reflek glabella - -

Bersiul Sulit dinilai Sulit dinilai

Reflek aurikulo

palpebra


VIII

(Vestibulocochlea

ris)

Detik arloji Sulit dinilai Sulit dinilai

Suara berbisik Sulit dinilai Sulit dinilai

Tes swabach Sulit dinilai Sulit dinilai

Tes rinne Sulit dinilai Sulit dinilai

Tes Weber Sulit dinilai Sulit dinilai

IX

(Glossopharyngeu

s)

Daya kecap 1/3

lidah belakang


Arkus faring Uvula ditengah

Reflek muntah + +

X (Vagus) Arkus Faring Uvula ditengah

Nadi + +

Bersuara Sulit dinilai Sulit dinilai

Gangguan

Menelan


XI (Accesorius) Memalingkan

kepala


Menahan bahu Sulit dinilai Sulit dinilai

Mengangkat

bahu


Trofi otot bahu Sulit dinilai Sulit dinilai

XII (Hipoglossus) Menjulurkan

lidah


Tremor lidah Sulit dinilai Sulit dinilai

Artikulasi Sulit dinilai Sulit dinilai

Kekuatan lidah Sulit dinilai Sulit dinilai

d. Badan

Trofi otot punggung Sulit dinilai

Nyeri membungkukkan badan Sulit dinilai

Kolumna vertebralis Sulit dinilai

Palpasi dinding perut Supel, distensi (-), nyeri tekan (-)

Gerakan Sulit dinilai

Reflek dinding perut N

Reflek Kremaster Tidak dilakukan

e. Anggota Gerak Atas

Kanan Kiri

Pergerakan Terbatas Bebas

Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Trofi Eutrofi Eutrofi

Tonus Melemah Normotonus

Refleks

Biseps + +

Triseps + +

Hoffman-Trommer - -

Sensibilitas

Taktil Sulit dinilai Sulit dinilai

Nyeri - +

Termis Sulit dinilai Sulit dinilai

Diskriminasi Sulit dinilai Sulit dinilai

Posisi Sulit dinilai Sulit dinilai

Vibriasi Sulit dinilai Sulit dinilai

Drophand - -

Pitcher’s hand - -

Claw hand - -

Warna kulit Kecoklatan Kecoklatan

kontraktur - -

f. Anggota gerak bawah

Kanan Kiri

Pergerakan Terbatas Bebas

Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Trofi Eutrofi Eutrofi

Tonus Menurun Normotonus

Klonus Sulit dinilai Sulit dinilai

Reflek tungkai jatuh Lateralisasi + Lateralisasi -

Reflek

Patella Sulit dinilai Sulit dinilai

Achilles Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensibilitas

Taktil Sulit dinilai Sulit dinilai

Nyeri - +

Termis Sulit dinilai Sulit dinilai

Posisi Sulit dinilai Sulit dinilai

Diskriminasi Sulit dinilai Sulit dinilai

Vibrasi Sulit dinilai Sulit dinilai

Reflek Kanan Kiri

Babinski + -

Chaddock + -

schaffer - -

Oppenheim + -

Gordon - -

Provokasi Nyeri

Tes Laseque : sulit dinilai

Tes Patrick : sulit dinilai

Tes kontra patrick : sulit dinilai

Test O’connel : sulit dinilai

Koordinasi Keseimbangan

Cara berjalan : sulit dinilai

Test romberg : sulit dinilai

Disdiadokinesia : sulit dinilai

Ataksia : sulit dinilai

Disimetri : sulit dinilai

Nistagmus : sulit dinilai

Gerakan-gerakan Abnormal

Tremor : (-)

Fungsi Vegetatif

Miksi : N

Defekasi : N

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. DARAH RUTIN

Keterangan 01-06-2014 Satuan Nilai rujukan

Haematologi Rutin

Hb 13,7 g/DL 12,00-16,00

Hct 37,4 % 37,00-47,00

AL 9,2 10ᵌ/µl 5-10

Trombosit 160 10ᵌ/µl 150-300

Eritrosit 4,02 10ᵌ/µl 4,00-5,00

MPV 6,3 (L) fL 6,5-12,00

PDW 17,3 (H) % 9,0-17,0

Indeks Eritrosit

MCV 93,0 (H) fL 82,0-92,0

MCH 34,1 (H) pg 27,0-31,0

MCHC 36,6 g/DL 32,0-37,0

Hitung jenis

Limfosit% 60, 9 (H) % 25,0-40,0

Monosit% 6,0 % 3,0-9,0

Limfosit# 4,7 (H) 10ᵌ/µl 1,25-4,0

Monosit# 0,6 10ᵌ/µl 0,30-1,00

Gran% 42,1(L) % 50,0-70,0

Gran# 3,0 10ᵌ/µl 2,50-7,00

RDW 12,4 % 11,5-14,7

Gula Darah

GDS 87 Mg/100ml 70-150

Faal Lemak dan Jantung

Ureum 72 (H) Mg/dl 10-50

Creatinin 0,66 (H) Mg/dl 0,5-0,9

VII. RESUME PEMERIKSAAN

KU : Lemah

Kesadaran : Coma E1V1M4

Nn. Cranialis : Normal (+/+)

Tanda Meningeal : (-)

Kaku kuduk : (-)

Kanan Kiri

Reflek Fisiologi + +

+ +

Reflek Patologi - -

+ -

Kekuatan Otot Sulit dinilai Sulit dinilai


Tonus Otot Menurun Normal

Menurun Normal

Trofi otot Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Gerakan Terbatas Bebas

Terbatas Bebas

Klonus - -

Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai


VIII. DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Klinis : Penurunan kesadaran

Hemiparesis dextra UMN

Diagnosa Topik : Lobus temporoparietal hemisfer cerebri sinistra

Diagnosa Etiologis : Stroke Hemoragik

IX. DIAGNOSIS BANDING

o Stroke Hemoragic

o Stroke non Hemoragic

Hemoragik Non Hemoragik

Permulaan Sangat akut Subakut

Waktu serangan Aktif Tidak aktif

Peringatan

sebelumnya

++ ++

Muntah ++ -

Kejang ++ -

Penurunan kesadaran ++ -

Bradikardi +++ (hari I) + (hari IV)

Perdarahan retina ++ -

Papil edem + -

Rangsangan

meningeal

++ -

Ptosis ++ -

Lokasi (topis) Sub kortikal Sub/ kortikal

Siriraj score >1 <1

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

CT-Scan kepala, EKG

X. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

1. Infus RL 16 tetes per menit

2. Infus manitol 125ml/6 jam selama 30 menit

3. Inj. citicholin 500mg/12 jam

4. Inj. Ranitidin amp/12 jam

5. Inj. Pragesol amp/8jam

6. Inj. Ceftriaxon vial 1gr/12 jam

7. Inj. Furosemid ½ amp/12 jam

Rehabilitasi Medik

Kompres hangat

Fisioterapi

XI. PROGNOSIS

Death: dubia ad malam

Disease: ad malam

Disability: ad malam

Discomfort: ad malam

Disatisfication: ad malam

FOLLOW UP

Tgl 02-06-2014 03-06-2014 04-06-2014 05-06-2014

S Pasien dibawa ke

bangsal dengan

keadaan penurunan

kesadaran.

Kelemahan pada

anggota gerak kanan

sedangkan anggota

gerak kiri sering

digerakan berpindah

posisi. Riwayat

trauma(+),

Hipertensi(+), DM(-

). Keluhan Mual (-),

Muntah(-)

Pasien masih

mengalami

penurunan

kesadaran. Anggota

gerak kanan masih

tidak dapat

digerakan sedangkan

anggota gerak kiri

sering digerakan.

Mual (-), Muntah (-

), Hipertensi (+)

Pasien masih belum

sadar. Kedua

anggota gerak diam

saja. Anggota gerak

kiri yang kemarin

sering bergerak

sekarang diam saja.

Mual(-), muntah(-),

Hipertensi(+)

Pasien masih belum

sadar. Kedua

anggota gerak masih

diam terus.

Pernafasan pasien

cepat. Mual(-)

muntah(-)

Hipertensi(+)

O KU : tampak lemah,

coma

TD : 190/110

RR: 24

HR : 84

Suhu : 37,7º C

Status Neurologis

GCS : E1V1M4

KU : tampak lemah,

coma

TD : 170/100mmHg

RR: 24x/mnt

HR : 84x/mnt

Suhu : 37,7º C

Status Neurologis

GCS : E1V1M4

KU : tampak lemah,

coma

TD : 190/120mmHg

RR: 20x/mnt

HR : 88x/mnt

Suhu : 36,7º C

Status Neurologis

GCS : E1V1M1

KU : tampak lemah,

coma

TD : 180/100mmHg

RR: 40x/mnt

HR : 124x/mnt

Suhu : 40,7º C

Status Neurologis

GCS : E1V1M1

Meningeal Sign (-)

N.cranialis :

- Reflek pupil (-)

(miosis 2mm)

- Reflek kornea (+)

- Reflek muntah (+)

- Dolls eyes

fenomena (-)

Motorik : gerakan

terbatas

Kekuatan

TVD TVD

TVD TVD

Lateralisasi dexta

Sensoris (sulit

dinilai)

Reflek fisiologis

+ +

+ +

Reflek Patologis

- -

+ -

Tonus : normotonus

Klonus (-/-)

Provokasi Nyeri

(sulit dinilai)

Meningeal Sign (-)

N.cranialis :

- Reflek pupil (-)

(miosis 2mm)

- Reflek kornea (+)

- Reflek muntah (+)

- Dolls eyes

fenomena (-)

Motorik : gerakan

terbatas

Kekuatan

TVD TVD

TVD TVD

Lateralisasi dexta

Sensoris (sulit

dinilai)

Reflek fisiologis

+ +

+ +

Reflek Patologis

- -

+ -

Tonus : normotonus

Klonus (-/-)

Provokasi Nyeri

(sulit dinilai)

Meningeal Sign (-)

N.cranialis :

- Reflek pupil (-)

(miosis 2mm)

- Reflek kornea (+)

- Reflek muntah (+)

- Dolls eyes

fenomena (-)

Motorik : gerakan

terbatas

Kekuatan

TVD TVD

TVD TVD

Lateralisasi dexta

Sensoris (sulit

dinilai)

Reflek fisiologis

+ +

+ +

Reflek Patologis

- -

+ -

Tonus : normotonus

Klonus (-/-)

Provokasi Nyeri

(sulit dinilai)

Meningeal Sign (-)

N.cranialis :

- Reflek pupil (-)

(miosis 2mm)

- Reflek kornea (+)

- Reflek muntah (+)

- Dolls eyes

fenomena (-)

Motorik : gerakan

terbatas

Kekuatan

TVD TVD

TVD TVD

Lateralisasi dexta

Sensoris (sulit

dinilai)

Reflek fisiologis

+ +

+ +

Reflek Patologis

- -

+ -

Tonus : normotonus

Klonus (-/-)

Provokasi Nyeri

(sulit dinilai)

A Dx Klinis:

Penurunan

kesadaran dan

Hemiparesis dextra

UMN

Dx Topik: Lobus

temporoparietal

hemisfer cerebri

sinistra

Dx Etiologis :

Stroke Hemoragik

Dx Klinis:

Penurunan

kesadaran dan

Hemiparesis dextra

UMN

Dx Topik: Lobus

temporoparietal

hemisfer cerebri

sinistra

Dx Etiologis :

Stroke Hemoragik

Dx Klinis:

Penurunan

kesadaran dan

Hemiparesis dextra

UMN

Dx Topik: Lobus

temporoparietal

hemisfer cerebri

sinistra

Dx Etiologis :

Stroke Hemoragik

Dx Klinis:

Penurunan

kesadaran dan

Hemiparesis dextra

UMN

Dx Topik: Lobus

temporoparietal

hemisfer cerebri

sinistra

Dx Etiologis :

Stroke Hemoragik

P Medikamentosa

1. Infus RL 16 tetes per menit

2. Infus manitol 125ml/6 jam selama 30 menit

3. Inj. Citicholin 500mg/12 jam

4. Inj. Ranitidin amp/12 jam

5. Inj. Pragesol amp/8jam

6. Inj. Ceftriaxon vial 1gr/12 jam

7. Inj. Furosemid ½ amp/12 jam

Non Medikamentosa

Kompres hangat

Fisioterapi

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Stroke atau Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi

kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai

darah ke bagian otak atau merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional

maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah

serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak. Penyebab dari stroke

adalah 1) trombosis, 2) embolisme serebral (3/4 kasus stroke), dan 3) perdarahan

baik intra serebral maupunn subarachnoid (1/4 kasus stroke).

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit

neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi

suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis,

terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap

perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma).

Kesadaran merupakan kemampuan individu mengadakan hubungan

dengan lingkungan serta dirinya sendiri (melalui panca inderanya) dan

mengadakan pembatasan (limitasi) terhadap lingkungan dan dirinya sendiri

(melalui perhatian). Bila kesadaran baik, maka akan terjadi orientasi (waktu,

tempat dan orang), pengertian yang baik serta pemakaian informasi yang masuk

secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan).

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter paling mendasar dan paling

penting yang harus ditentukan dan dikaji untuk menentukan status kerusakan pada

sistem persarafan khususnya pada kasus stroke. Tingkat keterjagaan klien dan

respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem

persarafan.

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

I. OTAK (ENSEFALON)

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang

lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu

serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak),

dan diensefalon.

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan

korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis

yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk

gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan

memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi

tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls

pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan

primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh

duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang

memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah

sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot,

serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan

keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula

oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata

merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,

pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons

merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras

kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.

Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi

aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden

dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,

epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan

pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum

dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan

menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau

tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan

pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan

dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer

yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi.

II. SIRKULASI DARAH OTAK

Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20%

konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme

aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis

interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini

saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus

Willisi.

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis

komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke

dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum,

menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi

suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen

basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian

(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks

somestetik dan korteks motorik.Arteri serebri media mensuplai darah

untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.

Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi

yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen

magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini

bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai

setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk

sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris.

Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah

dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya

memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan

temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular.

Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena

interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan

kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang

mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis

lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke

jantung.

Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan

karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral,

arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri

komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah

bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagain

anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan

sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan.

C. FAKTOR RISIKO STROKE

Hipertensi, faktor resiko utama

Penyakit kardiovaskuler

Kadar hematokrit tinggi

DM (peningkatan anterogenesis)

Pemakaian kontrasepsi oral

Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang

Obesitas, perokok, alkoholisme

Kadar esterogen yang tinggi

Usia > 35 tahun

Penyalahgunaan obat

Gangguan aliran darah otak sepintas

Hyperkolesterolemia

Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa)

Lansia

Penyakit paru menahun (asma bronkhial)

Asam urat

D. KLASIFIKASI

I. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya,

yaitu:

a) Stroke Haemorhagi

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan

subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada

daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau

saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien

umumnya menurun.

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan

disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara

spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena

pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler.

Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

(a) Perdarahan Intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena

hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,

membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema

otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian

mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan

karena hypertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan

serebelum.

(b) Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.

Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi

dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak. Pecahnya

arteri dan keluarnya ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat

mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh

darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala,

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi

sensorik, afasia, dll).

Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan

yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis

dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat

mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)

maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat

terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya

melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan,

kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan

fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar

metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan

menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh

kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun

sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak

hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,

yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub

Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

Timbulnya

Nyeri Kepala

Kesadaran

Kejang

Tanda rangsangan

Meningeal.

Hemiparese

Gangguan saraf otak

Dalam 1 jam

Hebat

Menurun

Umum

+/-

++

+

1-2 menit

Sangat hebat

Menurun sementara

Sering fokal

+++

+/-

+++

b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral,

biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di

pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang

menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.

Kesadaran umummnya baik.

Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut:

Gejala (anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan (awitan)

Waktu (saat “serangan”)

Peringatan

Nyeri Kepala

Kejang

Muntah

Kesadaran menurun

Sub akut/kurang

mendadak

Bangun pagi/istirahat

+ 50% TIA

+/-

-

-

Kadang sedikit

Sangat

akut/mendadak

Sedang aktifitas

-

+++

+

+

+++

Koma/kesadaran

menurun

Kaku kuduk

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

Bradikardia

Penyakit lain

Pemeriksaan:

Darah pada LP

X foto Skedel

Angiografi

CT Scan

Opthalmoscope

Lumbal pungsi

· Tekanan

· Warna

· Eritrosit

Arteriografi

EEG

+/-

-

-

-

-

hari ke-4

Tanda adanya

aterosklerosis di retina,

koroner, perifer. Emboli

pada ke-lainan katub,

fibrilasi, bising karotis

-

+

Oklusi, stenosis

Densitas berkurang

(lesi hypodensi)

Crossing phenomena

Silver wire art

Normal

Jernih

< 250/mm3

oklusi

di tengah

+++

++

+

+

+

sejak awal

Hampir selalu

hypertensi,

aterosklerosis, HHD

+

Kemungkinan

pergeseran glandula

pineal

Aneurisma. AVM.

massa intra hemisfer/

vaso-spasme.

Massa intrakranial

densitas bertambah.

(lesi hyperdensi)

Perdarahan retina

atau corpus vitreum

Meningkat

Merah

>1000/mm3

ada shift

shift midline echo

II. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:

a) TIA (Trans Iskemik Attack):

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit

sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan

dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

b) Stroke involusi:

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan

neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat

berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c) Stroke komplit:

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen.

Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA

berulang.

E. Manifestasi Klinis

Terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:

a Defisit Motorik

Hemiparese, hemiplegia

Distria (kerusakan otot-otot bicara)

Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)

b Defisit Sensori

Defisit visual (jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri)

Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang

pandang sisi yang sama)

Diplopia (penglihatan ganda)

Penurunan ketajaman penglihatan

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superficial

(sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin)

Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi

(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)

c Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan

menginterpretasi diri dan/atau lingkungan)

Disorientasi (waktu, tempat, orang)

Apraksia (kehilangan kmampuan menggunakan obyek dengan tepat)

Agnosia (ketidakmampuan mengidentifikasi lingkungan melalui indera)

Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang

Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

Disorientasi kanan kiri

d Defisit Bahasa/Komunikasi

Afasia ekspresif (kesulitan mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang

dapat difahami)

Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu

untuk berbicara)

Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif)

Tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat

Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)

e Gangguan Kesadaran

Kesadaran menurun adalah keadaan dengan kemampuan persepsi,

perhatian dan pemikiran yang berkurang secara keseluruhan (secara

kuantitatif), kemudian munculah amnesia sebagian atau total.

Beberapa tingkat dalam menurunnya kesadaran yaitu:

a) Apati

Mulai mengantuk, acuh-tak acuh terhadap stimulus, untuk menarik

perhatiannya diperlukan stimulus yang sedikit lebih keras

b) Somnolen

Sudah mengantuk, untuk menarik perhatiannya dibutuhkan

stimulus yang lebih keras

c) Sopor

Ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang. Hanya berespon

dengan rangsangan yang keras

d) Subkoma dan koma

Tidak ada respon terhadap stimulus yang kuat/keras, pupil melebar,

reflek muntah hilang.

F. PROSES PATOLOGIS PENYEBAB GANGGUAN KESADARAN

1) Keadaan yang secara luas dan langsung menekan fungsi hemisfer serebri

(biasanya pada waktu bersamaan juga mengenai struktur batang otak)

2) Kelainan yang menekan atau merusak substansia grisea (diencepalon,

mesenchepalon dan pons atas).

G. DIAGNOSIS

Algoritma Stroke Gajah Mada

H. PENATALAKSANAAN

a. Stroke Iskemik

Terapi umum:

1. Letakkan kepala pasien pada posisi 30oubah posisi tidur setiap 2

jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil.

2. Bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit

3. Demam kompres dan antipiretik

4. Kandung kemih penuh dikosongkan (sebaiknya dengan kateter

intermiten).

5. Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid

1500-2000 mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan

mengandung glukosa atau salin isotonik. Gangguan menelan atau

kesadaran menurun, dianjurkan melalui slang nasogastrik.

6. Kadar gula darah >150 mg% dikoreksi sampai gula darah

sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-

3 hari pertama. Hipoglikemia (kadar gula darah < 60 mg% atau <

80 mg% dengan gejala) diatasi segera dengan dekstrosa 40% iv

sampai kembali normal dan harus dicari penyebabnya.

7. Nyeri kepala atau mual dan muntah pemberian obat-obatan

sesuai gejala.

8. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan

sistolik ≥220 mmHg, diastolik ≥120 mmHg, Mean Arterial Blood

Pressure (MAP) ≥ 130 mmHg. Penurunan tekanan darah maksimal

adalah 20% natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta,

penyekat ACE, atau antagonis kalsium.

9. Jika terjadi hipotensi (tekanan sistolik ≤ 90 mm Hg, diastolik ≤70

mmHg) NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL

selama 4 jam dan 500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi

dapat diatasi. Jika belum terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik

masih < 90 mmHg, dapat diberi dopamin 2-20 μg/kg/menit sampai

tekanan darah sistolik ≥ 110 mmHg.

10. Jika kejang diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama 3 menit,

maksimal 100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan

per oral (fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2

minggu, diberikan antikonvulsan peroral jangka panjang.

11. TlK meningkat manitol bolus intravena 0,25 sampai 1 g/ kgBB

per 30 menit, dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan

umum memburuk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6

jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas

(<320 mmol); sebagai alternatif, dapat diberikan larutan hipertonik

(NaCl 3%) atau furosemid.

b. Stroke Hemoragic

Terapi umum

Dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL, perdarahan

intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung

memburuk.

Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid

atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120

mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila

terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan

dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20

mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv

0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral.

TIK meningkat, posisi kepala dinaikkan 30o, posisi kepala dan dada

di satu bidang, pemberian manitol (lihat penanganan stroke

iskemik), dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg).

Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak

lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau

inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan

fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas.

PEMBAHASAN

Dilakukan pemeriksaan pada seorang pasien perempuan berusia 75 tahun

dengan diagnosa klinis kelemahan pada anggota gerak kanan disertai penurunan

kesadaran. Keluhan utama pasien kelemahan anggota gerak sebelah kanan,

keluhan ini merupakan keluhan yang sangat khas pada penderita stroke.

Gangguan sensoris dan motoris pada pasien stroke menyebabkan gangguan

keseimbangan termasuk kelemahan otot, penurunan fleksibilitas jaringan lunak,

serta gangguan kontrol motorik dan sensorik. Fungsi yang hilang akibat gangguan

kontrol motorik pada pasien stroke mengakibatkan hilangnya koordinas,

hilangnya kemampuan keseimbangan postur dan tubuh. Penurunan fungsi otot

pada ekstremitas bawah mengakibatkan penurunan kemampuan untuk

menyanggah, menahan, dan menyeimbangkan masa tubuh.

Pada pasien stroke sering dikaitan dengan penurunan kesadaran hal ini

dapat terjadi karena keadaan yang secara luas dan langsung menekan fungsi

hemisfer serebri (biasanya pada waktu bersamaan juga mengenai struktur batang

otak) dan mungkin adanya suatu kelainan yang menekan atau merusak substansia

grisea (diencepalon, mesenchepalon dan pons atas).

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien tersebut didapatkan

penurunan kesadaran (+), muntah (-), nyeri kepala (-), diastol (110), tanda

atenoma (+), reflek babinski(+) maka berdasarkan:

1. Siriraj Score:

(2,5xkesadaran) + (2xmuntah) + (2xnyeri kepala) + (0,1xdiastole) –

(3xateroma) – 12 = …….

Interpretasi: >0,5 = SH ; <-1 = SNH

SSS= (2,5x1) + (2x0) + (2x0) + (0,1 x 110) – (3x 0) -12 =1,5 stroke

Hemoragic

2. Gajah Mada Score:

Penurunan kesadaran (+)

Babinski (+)

Nyeri kepala (-)

Pada kriteria Gajah Mada Score apabila terdapat 2 atau 3 gejala

maka didiagnosis sebagai stroke hemoragic.

Berdasarkan gejala data di atas, maka pasien ini dapat ditegakkan

diagnosis stroke hemoragik. Tetapi untuk mengetahui lebih diagnosis yang pasti

perlu dilakukan pemeriksaan sesuai dengan gold standarnya yaitu menggunakan

CT scan.

DAFTAR PUSTAKA

Goetz, Christopher G. 2007. Cerebrovascular Disease. In : Goetz : Textbook of

Clinical Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press,

Yogyakarta.

Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke: Diagnosis Dan Penatalaksanaannya,

Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Ropper, AH, Brown RH. 2005. Cerebrovascular Disease. In: Adam and Victors

Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill

Rumantir, CU. 2007. Gangguan Perdarahan Otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD

Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke,

Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.

Tuelsen, T. Begg, S.Matters, C. 2000. The Global Burden of Cerebrovascular

Diseases. Burden of Diseases. World Health Organization

Case Report Rendra

Documents

Transcript of Case Report Rendra