Case Report Skizofrenia

Case Report SkizofreniaRuti Devi Permatasari030.09.218IDENTITAS PASIENNama Pasien: Tn. STempat, Tanggal Lahir: Brebes, 05 Agustus 1975Jenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Kp. BuaranAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: Tidak adaStatus Perkawinan: Belum menikahSuku Bangsa: JawaRiwayat PerawatanPasien sudah pernah dirawat di rumah sakit untuk masalah kejiwaannya.

RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesisTanggal 24 Mei 2015, pukul 09.00 - 09.30 WIB, di ruang Elang RSJSH Tanggal 26 Mei 2015, pukul 11.00 - 12.00 WIB, di ruang Elang RSJSHAlloanamnesisDengan Ny. S (saudara ipar pasien, usia 40 tahun,), tanggal 2 Juni 2015, pukul 16.00 WIB dan 20.00 WIB melalui telefon.

KELUHAN UTAMAPasien marah-marah dan mencekik pembantu rumah tangga SMRS

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGPasien datang ke IGD RSJSH diantar oleh keluarganya karena marah-marah sejak 2 minggu SMRS. Pasien marah-marah sampai mencekik pembantu rumah tangga. Pasien juga sering marah-marah dengan melempar barang di sekitarnya sehingga membahayakan anggota keluarganya. Keluarga juga mengeluhkan pasien sering ketawa sendiri dan berbicara sendiri. Pasien sering membicarakan tentang mbak Im, yaitu pembantu rumah tangga di rumahnya, bahwa mbak Im sering terlambat untuk memasak makanan buat pasien karena lebih mengutamakan anaknya, dari pengakuan pasien hal itu yang membuat pasien mengamuk. Namun, keluarga menyangkal hal itu. Pembantu rumah tangganya (mbak Im) selalu memasakkan masakan tepat waktu. Pasien juga sering melihat bidadari turun dari atas. Keluarga juga mengatakan pasien sulit tidur. Pasien juga sering mengatakan bahwa pasien sering dibisik-bisikan seseorang untuk melakukan hal kebaikan, seperti menyapu, membantu orang lain, mengepel. Pasien selalu mengikuti apa yang dibisikkan oleh suara tersebut.

Pada awal tahun 2001, pasien pertama kali mengeluhkan hal yang sama. Pasien beberapa hari sering marah-marah dan membahayakan anggota keluarganya. Keluarga mengatakan dulu, pasien juga melempar-lempar barang. Pasien sering didapatkan sering tertawa sendiri dan berbicara sendiri. Lalu, ayahnya membawa pasien ke RSJ, dan pasien dirawat inap selama sebulan. Setelah keluar dari rumah sakit, gejala-gejala sebelumnya sudah membaik. Pasien rutin kontrol dan meminum obat. Namun, karena pengawasan yang kurang dirumah, pasien jadi sering minum obat tidak teratur, maka terulang lagi ketika tahun 2002. Pasien jadi sering marah-marah, tertawa sendiri dan berbicara sendiri. Lalu, pada tahun 2002 pasien dibawa lagi ke rumah sakit, dan pasien dirawat inap. Keluhan sudah berkurang, dan pasien akhirnya dirawat jalan. Namun, setelah ayah pasien meninggal, pasien makin tidak teratur dalam meminum obat, maka gejala pasien yang seperti sebelumnya kambuh lagi pada tahun 2003.

Pasien sering dirawat inap di RSJ Soeharto Heerdjan, kurang lebih 7 kali. Keluarga pasien mengatakan, pasien sudah sering untuk dirawat inap dengan alasan yang sama, yaitu pasien tidak teratur meminum obatnya. Dan, keluarga pasien juga mengatakan hal yang sama, bahwa setiap kambuh, pasien pasti marah-marah dan membahayakan anggota keluarganya, pasien sering tertawa dan berbicara sendiri. Setelah pasien dirawat jalan, pasien sering menyembunyikan obatnya dan berbohong bahwa obatnya sudah diminum.

Kegiatan sehari-hari pasien di rumah hanya membantu-bantu pekerjaan rumah, bergaul dengan tetangga, tidak bekerja. Setelah sakit pun, hubungan pasien dengan keluarga maupun tetangga masih baik, sering membantu tetangga-tetangganya. Penggunaan obat-obatan terlarang dan konsumsi alkohol sebelum munculnya keluhan diatas disangkal.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYAGangguan PsikiatrikGangguan sekarang sudah dialami pasien tahun 2001. Pasien sudah pernah berobat ke dokter sebelumnya, beberapa kali rawat inap. Setelah pasien dirawat jalan, pasien rutin kontrol ke dokter, namun keluarga mengatakan pasien sering menyembunyikan obatnya dan berbohong telah meminum obatnya. Riwayat Gangguan MedikPasien tidak pernah mengalami trauma kepala. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien merokok, tidak minum alkohol, dan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang sebelumnya.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat Prenatal dan PerinatalPasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Riwayat infeksi dan trauma selama kehamilan disangkal, kontrol ANC rutin ke bidan. Pasien dilahirkan secara spontan, dan selama kehamilan maupun kelahiran tidak ada masalah yang serius.

Riwayat Perkembangan KepribadianMasa Kanak- Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil.

Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien merupakan anak yang cukup aktif, dengan banyak teman disekelilingnya. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien tergolong anak yang baik dan mudah bergaul.

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)Pasien mempunyai banyak teman di lingkungan rumahnya dan suka bermain.Masa DewasaPasien tidak pernah bekerja, pasien hanya membantu-bantu kegiatan di rumah. Pasien cukup aktif di rumah dan sebelum sakit, pasien merupakan orang yang sangat aktif dan senang membantu teman dan keluarganya.

Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah SD. Selama menempuh pendidikan pasien merupakan anak yang rajin, tidak pernah mendapat juara, tetapi tidak pernah tinggal kelas juga.Riwayat PekerjaanMenurut keluarga pasien, pasien tidak pernah berkerja Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam dan melakukan ibadah sholat lima waktu. Namun setelah sakit pasien sudah sangat jarang sholat.

Kehidupan Sosial dan PerkawinanPasien belum menikah. Hubungan pasien dengan tetangga dan teman-temannya masih baik. Riwayat HukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan.

RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Di Jakarta, pasien tinggal dirumah bersama kakak dan saudara iparnya. Pasien merupakan anak kandung dari Tn. S dan Ny. H. Kakak Tn. S berusia 56 tahun sudah menikah dan mempunyai anak, tinggal bersama dengan pasien. Menurut keluarga pasien, di keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga tetap baik. Pasien masih mau membantu orang-orang, rajin membersihkan rumah, dan pekerjaan rumah lainnya.

PasienMeninggalPerempuanLaki-lakiTinggal satu rumahSITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANGBiaya hidup sehari hari dikatakan saudara ipar pasien cukup.PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYAPasien menyadari dirinya sakit, namun hanya merasa pasien sakit kepala. Pasien sadar sedang dirawat di RSJSH, namun ia tidak merasakan bahwa ia memiliki gangguan jiwa. Persepsi lingkungan terhadap dirinya, ia dianggap stress.

STATUS MENTAL (Tanggal 26 Mei 2015 pukul 12.00 WIB)DESKRIPSI UMUMPenampilanPasien seorang laki-laki usia 40 tahun, tampak sesuai usianya, bertubuh proporsional, postur tubuh tegap, rambut hitam dan pendek, kulit coklat. Pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna biru, dengan lambang Rumah Sakit disebelah dada kirinya, dengan celana panjang berwarna hitam, beralas kaki sandal jepit. Kebersihan dan kerapihan diri cukup.

KesadaranKesadaran sensorium/neurologik: compos mentisKesadaran psikiatrik: tampak terganggu.Perilaku dan Aktivitas PsikomotorSebelum wawancara: pasien sedang duduk di bangsal.Selama wawancara: pasien duduk didepan pemeriksa, kadang-kadang melakukan kontak mata. Pasien duduk tenang dan menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan baik. Sesekali pasien terdiam menatap pewawancara, kemudian menjawab lagi.Sesudah wawancara: Pasien melakukan menulis sesuatu di selembar kertas.

Sikap Terhadap Pemeriksa: kooperatifPembicaraanCara berbicara: Pembicaraan spontan, lancar dan suara keras. Gangguan berbicara: Tidak ada

ALAM PERASAAN (EMOSI)Suasana perasaan: euthymAfek: luasKeserasian: serasiGANGGUAN PERSEPSIHalusinasi: ada (riwayat halusinasi auditorik)Ilusi: tidak adaDepersonalisasi: tidak adaDerealisasi: tidak ada

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)Taraf Pendidikan: Sesuai dengan tingkat pendidikanPengetahuan Umum: BaikKecerdasan: Rata - rataKonsentrasi: Baik (Pasien dapat mengikuti apa yang ditanyakan)OrientasiWaktu: Baik (dapat mengetahui waktu wawancara pada siang hari).Tempat: Baik (pasien mengetahui sedang di rumah sakit).Orang: Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).Situasi: Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).Daya IngatJangka panjang: Kurang baik (pasien tidak dapat mengingat tanggal lahirnya)Jangka pendek: Baik Segera: Baik Pikiran Abstraktif: BaikVisuospasial: Baik Bakat Kreatif: Tidak dapat terlihatKemampuan menolong diri sendiri: Baik

PROSES PIKIRArus PikirProduktivitas: CukupKontinuitas: KoherenHendaya bahasa: Tidak ada

Isi PikirPreokupasi: Tentang pembantunyaWaham : Waham (+). Pasien merasa bahwa pembantu rumah tangganya tidak pernah memasakkan makanan tepat waktu pada pasien, dan selalu mengutamakan anak pembantunya. Obsesi: Tidak adaFobia: Tidak adaGagasan rujukan : Tidak ada

DAYA NILAIDaya nilai sosial: Baik Uji daya nilai: Baik Daya nilai realitas: Terganggu (terdapatnya waham).TILIKAN: 1 (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)RELIABILITAS: Taraf dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNUSKeadaan Umum: baik, tampak tidak sakitKesadaran: compos mentisTekanan Darah: 110/70 mmHgFrekuensi Nadi: 80x/menitFrekuensi Napas: 20x/menitSuhu Badan: 36,6 CKulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kering (-).Kepala: Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata, Mata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera i kterik -/-, oedem -/-.HiduNg : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-)Telinga: Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.Mulut: Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-), halitosis (+), candidiasis (-).Lidah :Normoglosia, warna merah muda, kotor (-), tremor (-), deviasi(-)Gigi geligi: BaikUvula: Letak di tengah, hiperemis (-)Tonsil: T1/T1, tidak hiperemisTenggorokan: Faring tidak hiperemisLeher: KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal

ThoraxParuInspeksi: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).Palpasi: Tidak dilakukan.Perkusi: Tidak dilakukan.Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/- JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Tidak dilakukan.Perkusi: Tidak dilakukanAuskultasi: S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)EkstremitasAtas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)Bawah: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (+) kaki kanan.Genitalia: Tidak diperiksa

STATUS NEUROLOGIKSaraf kranialis (IXII): BaikTanda rangsang meningeal: Tidak adaRefleks fisiologis: (+) normalRefleks patologis: Tidak adaMotorik: BaikSensorik: BaikFungsi luhur: BaikGangguan khusus: Tidak adaGejala EPS: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (N), tremor (+), distonia (-)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang laki-laki, Tn. S, 40 tahun, datang ke IGD RSJSH diantar oleh keluarganya karena marah-marah dan mencekik pembantu rumah tangganya dan keponakannya sejak 2 minggu SMRS. Pasien terus marah-marah kepada pembantu rumah tangganya dengan alasan pembantunya tidak pernah menyiapkan makanan tepat waktu karena lebih mementingkan anaknya. Pasien sering memerhatikan pembantunya apabila sedang bekerja. Pasien juga mengatakan ia sering mendengar suara-suara untuk melakukan hal positif, seperti menyapu, membersihkan tempat tidur dan lain-lain. Dan pasien mengaku, ia akhirnya melakukan apa yang diperintahkan suara tersebut. Selain itu, keluarga pasien mengeluhkan ketika pasien mengamuk, pasien sering melempar barang sehingga membahayakan keluarganya. Pasien banyak berbicara. Akhirnya membawa pasien untuk berobat. Pasien rawat inap di RSJ dr. Soeharto Heerdjan dari awal 2001 dan mendapatkan pengobatan serta rajin kontrol. Keluarga pasien berkata bahwa kemungkinan tidak rutin meminum obatnya, karena keluarga pasien sering menemukan pasien menyembunyikan obatnya.

Dari pemeriksaan psikiatri ditemukan pasien tampak cukup rapih. Halusinasi auditorik (+) (Pasien sering mendengar suara untuk menyuruh pasien melakukan hal positif). Waham (+) (Pasien merasa bahwa pembantu rumah tangganya tidak pernah memasakkan makanan tepat waktu pada pasien, dan selalu mengutamakan anak pembantunya). Daya nilai realitanya terganggu (adanya waham). Tilikannya derajat 1 (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit Jiwa). Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang dalam batas normal.

FORMULASI DIAGNOSTIKAksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian KhususBerdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan sebagai berikut:1. Gangguan kejiwaan karena adanya :Gangguan fungsi / hendaya dan disabilitas: Gangguan dalam fungsi pasien jadi tidak dapat melanjutkan pekerjaannya, gangguan dalam fungsi sosial yaitu pasien marah-marah sehingga membahayakan anggota keluarganya, dan hendaya dalam penilaian realita dan tilikan.Distress / penderitaan: Pasien bicara sendiri, tertawa sendiri, marah-marah, mencekik orang.2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik atau trauma.Tidak ada gangguan kesadaran neurologik 3. Gangguan jiwa ini tidak disebabkan pengaruh zat psikoaktifTidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan zat psikoaktif yang berefek pada episode saat ini (menurut pasien dan keluarga, pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan NAPZA).

4. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya:Waham : wahamPerilaku terdisorganisasi: marah marah tanpa sebab, bicara sendiri, tertawa sendiriHalusinasi: ada (riwayat halusinasi auditorik)

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia (memenuhi kriteria umum skizofrenia) : Terdapat waham yang menetap yang sangat jelasTerdapat riwayat halusinasi auditorikAdanya gejala negatif, yaitu menurunnya kinerja sosial.Adanya gejala khas tersebut diatas telah berlangsung dalam kurun waktu satu bulan atau lebih.

5. Skizofrenia ini termasuk tipe tidak terinci karena :Memenuhi kriteria umum skizofreniaTidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonikTidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi MentalTidak ada diagnosis (tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental).Aksis III: Kondisi Medis UmumTidak ada diagnosis (tidak ada gangguan medis umum)Aksis IV: Problem Psikososisal dan LingkunganMasalah dengan primary support groupKurangnya kesadaran dan pengetahuan keluarga pasien terhadap penyakit pasien Kurangnya kepatuhan keluarga pasien dalam proses pengobatan pasienAksis V: Penilaian Fungsi Secara GlobalBerdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan observasi, maka skala Global Assesment of Functioning (GAF) ditentukan berikut ini:GAF current: 60-51 (gejala sedang/moderate, disabilitas sedang)GAF saat masuk RS: 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam berkomunikasi, dan mengurus diri)GAF HLPY: 60-51 (gejala sedang/moderate, disabilitas sedang) Hal ini berdasarkan karena sakitnya, pasien mengalami disfungsi sosial.

EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: F20.3 Skizofrenia Tidak Terinci Aksis II: Tidak ada diagnosisAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Masalah dengan primary support groupAksis V: GAF current : 60-51 GAF saat masuk RS : 20-11 GAF HLPY : 60-51PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonam (skizofrenia tidak menyebabkan kematian, tidak ada tanda-tanda pasien menderita gangguan organik atau penyakit lain).Quo ad functionam: dubia ad bonam (pasien masih dapat menjalankan kegiatan ringan sehari-.hari, bila gejala-gejala terkontrol)Quo ad sanactionam: dubia ad malam Faktor Yang Memperingan:- Bukan merupakan skizofrenia yang disorganisasi- Gejala timbul didahului oleh stressor yang cukup jelasFaktor Yang Memperberat:- Kurangnya kesadaran dan pengetahuan keluarga pasien terhadap penyakit dan pengobatan pasien, sehingga kurangnya faktor kepatuhan kontrol dan pengobatan, akhirnya putus obat.- Belum menikah- Pasien tidak bekerja- Tingkat pendidikan yang rendah.DAFTAR MASALAHOrganobiologik :Tidak diketemukan kelainan organikPsikologi/psikiatri :- Waham - Tilikan derajat 1Sosial/keluarga : - Hendaya dalam fungsi sosial- Kurangnya dukungan dan kepatuhan keluarga dalam proses pengobatan pasien.

TERAPIRawat InapDengan indikasi:Untuk menegakkan diagnosis pasienUntuk penyesuaian dan stabilisasi dosis medikasiPasien marah-marah dan mengamuk, dapat mebahayakan orang lain.

PsikofarmakaRisperidon l 2 x 1 mgTrihexyphenidyl 2 x 1 mgQuetiapine 1 x 1 mgDepacote 1 x 1 mg

PsikoedukasiDilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan, prognosis penyakit, kemana harus mencari pertolongan bila kambuh, menekankan pentingnya kepatuhan pengobatan dan pemeriksaan rutins.

PsikoterapiPsikoterapi suportif :Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teraturMemberikan semangat serta dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit.Memotivasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit untuk memperbaikin daya fungsi pasien dan menghindari terjadi kekambuhan.Memberikan pengertian pada keluarga, dukungan keluarga terhadap pasien akan membantu kesembuhan dan kestabilan keadaan pasien secara optimal. SosioterapiPelatihan Ketrampilan Sosial:Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan terapi kelompok.Memberikan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien di RSJSH.Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSHMenganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.