Case Report Ppt
-
Upload
wahyuutami2014 -
Category
Documents
-
view
28 -
download
0
description
Transcript of Case Report Ppt
Endang Mutiwara Pembimbing1110312044 Dr. Delsi Hidayat, SpBO
Case Report
FRAKTUR FEMUR
Identitas PasienNama : Nn HJenis Kelamin : PerempuanUsia : 6 tahunAlamat : SijunjungMR : 42.33.68Suku : MinangTanggal masuk: 12 Oktober 2015
Anamnesis
Pasien perempuan usia 6 tahun datang ke IGD RS Achmad Muchtar dengan keluhan utama : Nyeri dan bengkak pada paha kiri sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit post kecelakaan lalu lintas.
Primary SurveyAirway : Clear, pasien dapat berbicara, tidak ada stridorBreathing : Spontan, gerakan dada simetris, auskultasi
vesikuler pada seluruh lapangan paruCirculation : Akral hangat, CRT < 2 detik Disability : GCS 15 (E4V5M6)
Secondary Survey
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas tanggal 12 Oktober 2015 pukul 6.15 (10 jam sebelum masuk rumah sakit).
Pasien tetap sadar setelah kejadian, tidak muntah, dan tidak kejang
Pasien merasakan nyeri pada paha dan pinggul kiri. Nyeri semakin hebat jika paha dan kaki digerakkan.
Pasien tidak dapat meluruskan kaki setelah kecelakaan Pasien tidak mau duduk karena nyeri pada pinggul kiri
Cont
Kaki kiri pasien terlihat lebih pendek dibandingkan kaki kanan
Kaki kiri pasien tampak bengkokPasien mengeluhkan nyeri pada perutBAK sedikit dan tidak bercampur darahSesak nafas tidak adaKeluar darah dari telinga dan hidung tidak adaCuriga trauma pada anggota tubuh lain ada.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : CMCTekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 120 x/menit Nafas : 22x/menit Suhu : 37,2º C
Status GeneralisKulit : Hangat, tidak ada kelainanKGB : Tidak ada pembesaranKepala : Tidak ada kelainan Mata : Konjungtiva anemis (+/+)Telinga : Tidak ada keluar darah dari telingaHidung : Tidak ada keluar darah dari hidungLeher : JVP 5-2cmH2O
Paru Ins: simetris kiri dan kananPal: fremitus sama kiri dan kananPer: sonorAus: vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung : dalam batas normalAbdomen
Ins: distensi tidak adaPal: nyeri tekan ada, nyeri lepas tidak adaPer: tympaniAus: bising usus positif normal
Anus : Tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas: Akral hangat, CRT<2 detik, udem (-),
luka (+)
Status LokalisRegio Femur SinistraLook : deformitas (+) pada bagian sepertiga tengah,
bengkak (+) sewarna kulit, tampak pemendekan dibandingan ekstremitas dextra, tidak tampak sianosis pada bagian distal
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu rabaan hangat, neurovascular distal (+)
Move : gerakan aktif dan pasif terhambat
Regio Pelvic SinistraLook : deformitas (-), bengkak (-), jejas (+)Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-), suhu rabaan hangatMove : gerakan aktif dan pasif terhambat
True LengthSinistra : 61 cmDextra: 64 cmApparent LengthSinistra : 65 cmDextra: 69 cm
Diagnosis Kerja
Fraktur femur sinistra sepertiga media tertutupFraktur pelvic tertutup
Pemeriksaan PenunjangDarah rutin (12 Oktober 2015) pukul 18.00
Hemoglobin : 10,4 g/dlHematokrit : 30,5 %Leukosit : 13.800/mm3Trombosit : 277.000/mm3
Darah rutin (12 Oktober 2015) pukul 20.45Hemoglobin : 9,3 g/dlHematokit : 27,5%Leukosit : 11.200/mm3Trombosit : 277.000/mm3
Rontgen
Diagnosis AkhirFraktur femur kominutif sepertiga media tertutupFraktur ramus pubis tertutup
Tatalaksana
IVFD RLPRC 250ccCefepime 2x800mgMetronidazole 3x250mgRanitidine 2x1/2ampketoprofen suppImobilisasi fraktur dengan pemasangan spalakRencana ORIF
Follow Up13 Oktober 2015
S : paha kiri tidak dapat digerakkan, nyeri pada paha dan pinggul kiri bila ditekan atau digerakkan
O : KU: tampak sakit sedang, kesadaran: CMC, TD: 125/60mmHg, nadi: 120x/menit, nafas: 24x/menit.
NT pada abdomen (+). Status lokalis:
Look : deformitas (+) pada bagian sepertiga tengah, bengkak (+) sewarna kulit, tampak pemendekan dibandingan ekstremitas dextra, tidak tampak sianosis pada bagian distal
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu rabaan hangat, neurovascular distal(+)
Move : gerakan aktif dan pasif terhambat
Hasil LaboratoriumHemoglobin : 10,8 g/dlHematokrit : 31%Leukosit : 8200/mm3Trombosit : 197.000/mm3A : Fraktur femur kominutif sepertiga media tertutup Fraktur ramus pubis tertutup Observasi trauma tumpul abdomenP : Terapi lanjut, awasi vital sign, awasi tanda –
tanda syok.
14 Oktober 2015S : paha kiri tidak dapat digerakkan, nyeri pada paha
dan pinggul kiri bila ditekan atau digerakkanO : KU: tampak sakit sedang, kesadaran: CMC, TD:
110/60mmHg, nadi: 100x/menit, nafas: 22x/menit. NT pada abdomen (-).
Status lokalis: Look : deformitas (+) pada bagian sepertiga tengah, bengkak (+) sewarna kulit, tampak pemendekan dibandingan ekstremitas dextra, tidak tampak sianosis pada bagian distal Feel : nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai, suhu rabaan hangat, neurovascular distal(+)Move : gerakan aktif dan pasif terhambat
Hasil LaboratoriumHemoglobin : 9,8 g/dlHematokrit : 29%Leukosit : 10000/mm3Trombosit : 204.000/mm3A : Fraktur femur kominutif sepertiga media tertutup Fraktur ramus pubis tertutup Observasi trauma tumpul abdomenP : Terapi lanjut, awasi vital sign, awasi tanda –
tanda syok.
TERIMAKASIH