Case Report OREF

download Case Report OREF

of 25

description

yaapp

Transcript of Case Report OREF

STATUS PASIEN

I. IDENTITASNama: Ny.PipihUsia : 33 tahunNo. RM: 01600116Alamat : Garut KotaPekerjaan: Ibu Rumah TanggaTgl masuk RS : 2 Mei 2013Tgl pemeriksaan: 30 Mei 2013

II. ANAMNESAKeluhan Utama : luka basah dan bernanah pada kaki kananAnamnesa Khusus Pasien seorang perempuan datang ke IGD RSU Dr.Slamet Garut pada tanggal 2 Mei 2013 dengan keluhan luka basah dan bernanah setelah dilakukan Operasi patah tulang pada tanggal 1 Mei 2013. Pasien ingin dirawat di Rumah Sakit untuk dilakukan perawatan luka karena pasien tidak mampu dalam perawatan luka sendiri di rumahnya. Pasien mendapatkan patah tulang dikarenakan ketika waktu itu sedang mengendarai motor, pasien tertabrak truk yang mundur yang kemudian pasien terjatuh tertimpa badan motornya sendiri dan kaki kanan pasien terjepit oleh motornya. Kemudian setelah itu pasien mengeluh nyeri hebat pada tungkai sebelah kanan ketika mencoba menggerakkan kaki kanannya tersebut dan pasien mengaku bawah tulang kaki kanannya menonjol dan terlihat pada luka tersebut.Benturan pada anggota badan lain seperti dada, perut dan kepala disangkal. Anggota gerak lain seperti tangan kiri dan kaki kiri tidak ada nyeri dan bisa digerakkan dengan baik. Adanya penurunan kesadaran setelah kecelakaan disangkal. Perdarahan telinga, hidung dan mulut disangkal. Mual dan muntah disangkal, serta pasien tidak merasakan adanya gangguan dalam BAK dan BAB.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, Kesadaran : CMTensi : 120/80 mmHgNadi: 86 x/ mntRespirasi: 20 x/mntSuhu: 36,5 oC

KEPALAMata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Reflek Pupil (+/+), Oedem palpebra (-/-)Hidung : Epistaksis (-/-), Deviasi Septum (-)Mulut : Tidak ada kelainan.Leher : Trakea ditengah, Perbesaran KGB (-)

THORAKSInspeksi: Bentuk dan gerak Hemitoraks kanan-kiri simetris Palpasi: Fremitus vokal dan taktil kanan-kiri simetrisPerkusi: Sonor dikedua lapang paruAuskultasi: Pulmo: VBS ka=ki, Ronkhi -/-, Wheezing -/- Cor: Bunyi jantung I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-).

ABDOMENInspeksi: Perut DatarAuskultasi: Bising Usus (+) normalPerkusi: Tympani dikeempat kuadranPalpasi: NT (-). Hepar, Lien, Ginjal tidak teraba

EKSTREMITAS: Ekstremitas Superior Dextra: Tonus otot: baikGerakan: AktifKekuatan: 5/5Massa: (-/-)Edema : (-/-)Akral: hangat, sianosis (-/-) CRT