CASE REPORTANESTESI PADA OLD MYOCARD

INFARK DAN GERIATRI

Oleh :Arbi AninditoAnita Nur C

Apga RepindoM. Akip Riyan SSri Puji Hartini

Pembimbing :dr. Hartawan, SpAn

dr. Yusnita, SpAn

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny Hanani Umur : 70 tahun Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Pekerjaan : IRT Alamat : Pekalongan Tanggal MRS : 8 Agustus 2015 Nomor RM : 246053

ANAMNESIS

Keluhan utama : Panggul kanan terasa nyeri Keluhan tambahan : Keluar nanah pada daerah

bekas operasi, kemerahan dan bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan panggul kanan terasa nyeri sejak ± 1 minggu SMRS disertai dengan kemerahan, bengkak dan mengeluarkan nanah pada daerah bekas operasi. Pasien

memiliki riwayat operasi Total Hip Replacement pada bagian panggul kanan 3 bulan yang lalu.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu: Alergi obat (-) Asma (-) Keluhan yang sama (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis : Kesadaran umum : compos mentis GCS : 15 (E4 M6 V5) Airway : tidak ada tanda hambatan jalan nafas.

Sesak (-) Breathing : RR 22 x/menit, wheezing (-), ronki (-) Circulation : TD : 140/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit,

perfusi baik (tangan hangat, merah, kering) Suhu : 36,0 °C Berat Badan : 47 kg Makan / minum (+) Mual / muntah (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status LokalisEkstremitas Inferior Regio Coxae Dextra Look : Pemendekan tungkai kanan, adduksi

dan eksorotasi tungkai kanan, warna kulit kemerahan dan terdapat jaringan sikatrik serta mengeluarkan pus pada jaringan tersebut.

Feel: Nyeri tekan (+) Nyeri sumbu tidak dilakukan.

Move : Tidak dapat dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium: Hemoglobin 9,3 mg/dl N: 12-16,5 g/dl Hematokrit42,8 % N: 30-48% Leukosit 8.400/μl N: 4.000-10.000/μl Trombosit 495.000/ μl N: 150.000-

400.000/ μl Creatinine 1,26 mg/dl N: 0,9-1,3 mg/dl Ureum 34 mg/dl N: 19- 44 mg/dl Clotting Time 12’00” N: 9’-15’ Bleeding Time 2’00” N: 1’-3’

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

Kesan : Old Miokard Infark (OMI) Antero-septal

• Infeksi Luka Operasi (ILO) + Dislokasi Column Femur + OMI Antero-septal

ASSESMENT

• ASA II

KLASIFIKASI

STATUS FISIK

PLANNING

IVFD RL 20 gtt/menit

Amlodipin1 x 5 mg

Tranfusi s.d. Hb 10

Pro THR resiko berat

LAPORAN ANESTESI PASIEN

• ILO + Dislokasi Column Femur + OMI Antero-Septal

Diagnosa pra bedah

• ILO + Dislokasi Column Femur + OMI Antero-Septal

Diagnosa pasca bedah

• Total Hip ReplacementJenis pembedahan

• Regional AnestesiJenis anestesi

LAPORAN ANESTESI PASIEN

• Ondansentron 4 mgPremedikasi anestesi

• Induksi : Bupivacain 20 mg + Morphin 1 mg

• Pemeliharaan anestesi : O2. • Durante operasi selama 4 jam dan

diberikan cairan RL sebanyak 2000 ml. Urin output sebanyak ±150 ml.

• Akhir operasi : Ketorolac 30 mg dan Tramadol 100 mg dalam 500 ml RL.

Induksi dan durante operasi

• Setelah operasi pasien dibawa ke ruang ICU dengan status kesadaran somnolen. Napas spontan, rhonki (-), wheezing (-). Circulation S1 dan S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-).

Post operasi

TINJAUAN PUSTAKA

GeriatriGeriatri atau lanjut usia adalah ilmu yang mempelajari tentang aspek-aspek klinis dan penyakit yang berakitan dengan orang tua. Dikatakan pasien geriatri apabila : Keterbatasan fungsi tubuh yang berhubungan dengan

makin meningkatnya usia Adanya akumulasi dari penyakit-penyakit degeneratif Hal-hal yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan

(homeostasis) yang progresif. Lanjut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis bila:

Ketergantungan pada orang lain Mengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan

kemasyarakatan karena berbagai sebab.

TINJAUAN PUSTAKA

Batasan lanjut usia menurut WHO : Middle age (45-59 th) Elderly (60-70 th) Old/lansia (75-90 th) Very Old/sangat tua (>90 th)

PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA GERIATRI

Sistem Saraf Pusat

Sistem Kardiovaskular

Sistem Respirasi

Sistem Renal

Sistem Hepatobilier

Sistem Endokrin dan Metabolik

Sistem Muskuloskeletal

EVALUASI DAN MANAJEMEN OPERATIF PADA GERIATRI

• Pemahaman tentang status fisik pasien dan penilaian jenis penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, jenis monitoring yang diperlukan, optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya komplikasi pasca operasi

• Hitung darah lengkap, Ureum, kreatinin dan elektrolit, kadar gula darah dan kolesterol, kadar albumin dan fungsi pembekuan darah

• Pemeriksaan EKG, rontgen thorax dan tes fungsi paru (pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis), pemeriksaan jantung

Evaluasi Praopera

tif

EVALUASI DAN MANAJEMEN PADA GERIATRI

• Secara umum berbagai obat-obatan dan teknik anestesi dapat digunakan pada pasien usia lanjut juga.

• Tidak ada regimen anestesi yang "ideal" untuk pasien usia lanjut.

• Pasien usia lanjut memerlukan dosis obat-obatan premedikasi yang lebih rendah.

Manajemen

Perioperatif

MANAJEMEN INTRAOPERATIF PADA GERIATRI

Induksi anestesi

Sedasi dan monitoringAnestesi

umum atau regional

Kontrol suhu

Manajemen Cairan

MANAJEMEN PASCA OPERASI PADA GERIATRI

• Pembalikan efek blok neuromuskuler, penggunaan pipa nasogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas gastrointestinal dan ambulasi dini dengan konversi intake oral setelah operasi dapat meminimalkan insiden aspirasi pasca operasi

Manajemen jalan napas

• untuk semua pasien usia lanjut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit kardiovaskuler atau pernapasan, kondisi kehilangan darah yang signifikan, atau bila telah diberikan analgetik opioid. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik daripada masker

Terapi oksigen

• dapat meningkatkan outcome jangka panjang dari pasien usia lanjut, khususnya mereka yang menjalani operasi darurat

Perawatan intensif

MANAJEMEN PASCA OPERASI PADA GERIATRI• Kontrol nyeri yang kurang optimal dapat

meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada usia lanjut (penyakit jantung iskemik, penurunan cadangan ventilasi, perubahan metabolisme, efek dan ekskresi)

• Pertimbangkan pemberian analgetik sederhana seperti parasetamol, dan NSAID dengan hati-hati. Titrasi morfin IV menggunakan protokol usia lanjut (>70 th) yang sama dengan pasien yang lebih muda tampaknya aman. 2-3mg morfin/ 5 menit memberikan kontrol nyeri yang memadai pada skor analog visual

• Opioid kerja singkat (fentanil atau sufentanil) dan strategi manajemen nyeri intensif dengan bolus intermiten atau patient controlled analgesia (PCA) secara parenteral atau dengan blok neuraxial mengurangi respon stres terhadap pembedahan dan ambulasi dini pada pasien usia lanjut beresiko tinggi atau pasien usia lanjut dengan risiko rendah yang menjalani operasi berisiko tinggi

Manajemen nyeri

OLD INFARK MIOKARD

Old Infark Miokard adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh karena sumbatan arteri koroner (Hudak & Gallo; 1997) karena adanya ateroksklerotik pada dinding arteri koroner, sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung.

Aterosklerotik adalah suatu penyakit pada arteri-arteri besar dan sedang dimana lesi lemak yang disebut Plak Ateromatosa timbul pada permukaan dalam dinding arteri. Sehingga mempersempit bahkan menyumbat suplai aliran darah ke arteri bagiuan distal (Hudak & Gallo; 1997)

• atherosclerosis atau penyumbatan total atau sebagian oleh emboli dan atau thrombus

Penyebab

• Faktor resiko yang dapat diubah• Mayor : merokok, hipertensi, obesitas,

hiperlipidemia, hiperkolesterolimia dan pola makan (tinggi lemak dan tingi kalori).

• Minor : stress, kepribadian tipe A (emosional, agresif, dan ambivalen) dan inaktifitas fisik.

• Faktor resiko yang tidak dapat diubah• Hereditas/keturunan• Usia lebih dari 40 tahun• Ras, insiden lebih tinggi orang berkulit

hitam. Sex, pria lebih sering daripada wanita.

Faktor Resiko

• Thrombus menyumbat aliran darah arteri koroner, sehingga suplai nutrisi dan O2 ke bagian distal terhambat, sel otot jantung bagian distal mengalami hipoksia iskhemik infark, kemudian serat otot menggunakan sisa akhir oksigen dalam darah, hemoglobin menjadi teroduksi secara total dan menjadi berwarna birui gelap, dinding arteri menjadi permeable, terjadilah edmatosa sel, sehingga sel mati.

Patofisiologi

Infark

• Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan lengan atas kiri, 30 menit sampai beberapa jam, seperti ditusuk-tusuk, ditekan, tertindik.

• Takikardi • Keringat banyak sekali• Kadang mual bahkan muntah

diakibatkan karena nyeri hebat dan reflek vasosegal yang disalurkan dari area kerusakan miokard ke trakus gastro intestinal

• Dispnea• Abnormal Pada pemeriksaan EKG

Tanda dan

Gejala

• Edema paru akut• Gagal jantung• Syok kardiogenik• Tromboemboli• Disritmia• Ruptur miokardium• Efusi pericardial /

tamponade jantung

Komplikasi

Analisis kasus

BAGAIMANA TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF PADA PASIEN INI?

• Dewasa (ml/jam) = 2 x berat badan (kg)

• Anak (ml/jam) = 4 x BB (10 kg I) + 2 x BB (10 kg II) + 1 x BB (tiap kg > 20 kg)

Maintenance

• jumlah jam puasa x cairan maintenance

• 50% pada jam I• 25% pada jam II/III.

Pengganti Puasa

• Operasi kecil : 2-4 ml/kg/jam• Operasi sedang: 4-6 ml/kg/jam• Operasi besar: 6-8 ml/kg/jam

Stres operasi

Kasus • Pasien dewasa• BB 47 kg• Puasa 6 jam

• Pembedahan Total Hip Replacement

Kebutuhan Cairan•Maintenance : 2 x 47 = 94 ml/jam•Pengganti puasa : 6 x 94 = 564 ml/jam•Stres operasi : 6 x 47 = 282 ml/jam• Total : 940 ml/jam

Kebutuhan cairan jam I50% pengganti puasa + maintenance + stress

operasi50% x 564 ml + 94 ml + 282 ml = 658 ml

Kebutuhan cairan jam II/III25% pengganti puasa + maintenance + stress

operasi25% x 564 ml + 94 ml + 282 ml = 517 ml

Pada pasien ini dilakukan operasi selama 4 jam dan diberikan cairan

sebanyak 2000 ml sehingga disimpulkan bahwa pemberian cairan pada pasien ini

kurang tepat akibat pemberian cairan yang berlebih

Urin yang dihasilkan pasien selama operasi yaitu ±150 ml. Urin output

normal adalah 0,5-1 ml/kg/jam dengan range pada pasien

94cc-188 ml

BAGAIMANA PERSIAPAN PRA ANESTESI PADA PASIEN INI?

AnamnesisPanggul kanan terasa

nyeri disertai keluarnya nanah pada daerah bekas operasi

sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien memilki riwayat operasi Total

Hip Replacement pada panggul kanan sekitar

3 bulan yang lalu

Pemeriksaan Fisik

GCS 15 (E4 M6 V5), Compos Mentis

Airway : tidak ada tanda-tanda hambatan jalan nafas. Sesak (-)

Breathing : RR 22 x/menit, wheezing (-),

ronki (-)Circulation : TD: 140/80 mmHg, Nadi :

80 x/menit, S1/S2 Murni reguler, Gallop

(-), Murmur (-), CRT <2 detik, sianosis (-)

Ekstremitas inferior regio coxae dextraPemendekan tungkai kanan, adduksi dan eksorotasi tungkai kanan, warna kulit

kemerahan dan terdapat jaringan

sikatrik serta mengeluarkan pus

pada jaringan tersebut. Nyeri tekan

(+), Nyeri sumbu tidak dilakukan.

Hasil LaboratoriumHb : 9,3 g/dl ; Ht

: 42,8 % ; Leukosit : 8.400/μl ;

Trombosit : 495.000/ μl ; Ureum : 34

mg/dl ; Creatinine : 1,26 mg/dl ;

CT/BT : 12’00”/ 2’00”

Hasil EKG : Old Miokard Infark (OMI) Antero-

septalDisabilityGCS : 15 (E4M6V5)

Kesadaran : compos mentis

K/U: tampak sakit sedang

ASSESMENTASA II (Pasien penyakit bedah disertai dengan

penyakit sistemik ringan sampai sedang)

Riwayat Hipertensi

BAGAIMANA PEMILIHAN TEKNIK ANESTESI PADA PASIEN INI?

Pada Pasien ini dilakukan induksi dengan menggunakan Bupivacaine 20 mg + Morphin 1 mg. Persentase obat anestesia tidak berdampak terhadap durasi blokade motorik dengan pemberian anestesi bupivacaine.

Dampak usia terhadap durasi anestesia epidural tidak terlihat pada pemberian bupivacaine 0,5%. Waktu onset akan memendek, dan kedalaman blok anestesia akan bertambah besar. Terlihat klirens plasma lokal anestesi yang menurun pada pasien berusia lanjut.

Morfin tetap merupakan analgesik opioid pilihan untuk nyeri berat walaupun sering mengakibatkan mual dan muntah. Morfin tidak mempengaruhi kualitas anestesi spinal.

Dosis yang digunakan sudah sesuai dimana pada usia 70 tahun dosis yang digunakan yakni 1 mg dosis morfin perlu diperhatikan karena pada medulla spinalis terdapat reseptor opium yang apabila mencapai dosis toxic dapat menimbulkan efek samping depresi napas, retensi urine dan pruritus.

Pada pasien dengan miokard infark, perlu diperhatikan Pemenuhan kebutuhan oksigen dipengaruhi oleh banyak faktor, seperti

- denyut nadi, - patensi dari arteri koroner, -kadar hemoglobin, -tekanan Oksigen arteri, dan tekanan

perfusi koroner. Tekanan diastolik harus dipertahankan di

atas 50 mmHg terutama pada pasien dengan sumbatan yang berat pada arteri koroner.

Perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia atau hiperglikemia pada pasien pasca bedah terutama bila terdapat keterlambatan bangun atau penurunan kesadaran.

Harus dipantau kadar gula darah pasca bedah. Pemeriksaan EKG postoperatif serial dianjurkan pada pasien DM usia lanjut,

penderita DM tipe I, dan penderita dengan penyakit jantung Infark miokard. Penderita infark miokard postoperatif mungkin tanpa gejala dan mempunyai angka mortalitas yang tinggi.

Jika ada perubahan status mental, hipotensi yang tak dapat dijelaskan, atau disritmia, maka perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya infark miokard pada pasien.

KESIMPULAN

1. Tindakan resusitasi cairan pada pasien geriatri harus sesuai kebutuhan

2. Evaluasi pre anestesi pada pasien ini sudah baik dilakukan sehingga dapat diketahui status fisik pasien, jenis operasi, teknik operasi, dan meramalkan penyulit yang mungkin terjadi dan bagaimana menanggulangi penyulit tersebut.

3. Pemilihan teknik anestesi sesuai dengan indikasi dan kondisi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Ceba RC, Sprung J, Gajic O, Warner DO. The aging respiratory system: anesthetic strategies to minimize perioperative pulmonary complications. Dalam: Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008. Springer, hal: 149- 163

Dachlan, R.,dkk. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi FK UI. Jakarta.

Kumra VP. Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi, 2008. Hal:39 – 49.

Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001. Hlm. 68.

Mangku G, Senapathgi TGA. Ilmu Anestesia dan Reanimasi. 2010. Hlm. 23-86.

Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Geriatric Anesthesia. Dalam: Clinical Anesthesiology, 4th Edition. Philadelphia, 2006. Lange Medical Books/ McGraw-Hill, hal: 951-8.

Terima Kasih