CASE REPORTMyelodysplastic Syndromes

DOKTER PEMBIMBINGdr. Anggun Sangguna, Sp.PD

DISUSUN OLEHFenni Cokro030.09.086

RUMAH SAKIT TNI AL DR MINTOHARDJOFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMPERIODE 13 JANUARI 2014 22 MARET 2014

LEMBAR PENGESAHAN

Case Report yang berjudul Myelodysplastic Syndromes telah diterima dan disetujui pada tanggal 03 Maret 2014sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalamperiode 13 Januari 2014 22 Maret 2014 di Rumah Sakit TNI AL DR Mintohardjo

Jakarta, 03 Maret 2014

dr. Anggun Sangguna, Sp.PD

KATA PENGANTARPuji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Case Report dengan judul Myelodysplastic Syndromes / MDS. Case report ini diajukan dalam rangka melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit DR Mintohardjo periode 13 Januari 2014 22 Maret 2014 dan juga bertujuan untuk menambah wawasan bagi penulis serta pembaca mengenai Myelodysplastic Syndromes. Dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang telah diberikan selama penyusunan case report ini, kepada dr. Anggun Sangguna, Sp. PD, selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit DR Mintohardjo.Penulis menyadari case report ini masih jauh dari sempurna, sehingga penulis mengharapkan saran dan kritik yang dapat membangun dari semua pihak agar case report ini dapat menjadi lebih baik dan berguna bagi semua pihak yang membacanya. Penulis memohon maaf sebesar-besarnya apabila masih banyak kesalahan maupun kekurangan dalam case report ini.

Jakarta, Maret 2014

Penulis

BAB IPENDAHULUANMyelodysplastic Syndromes (MDS) adalah sekumpulan kelainan yang mempunyai ciri-ciri satu atau lebih sitopenia sekunder dari darah tepi sampai dan kelainan sumsum tulang. Sindrom ini muncul sejak lahir atau bisa juga muncul sekunder setelah pengobatan dengan kemoterapi dan atau radioterapi untuk penyakit lain. MDS sekunder biasanya memiliki prognosis yang lebih jelek dari pada MDS de Novo. Prognosisnya berhubungan langsung dengan jumlah sel blast sumsum tulang dan derajat sitopenia darah tepi. MDS dapat menjadi AML sekitar 30% dari seluruh pasien setelah melalui bermacam-macam rentang diagnosis dan rasio variabel yang berdasarkan klasifikasi seluler darah. Leukimia akut yang mengalami transformasi sangat kurang responsif terhadap kemoterapi daripada Leukimia Myeloid Akut (AML) de Novo. Prognosisnya juga juga berhubungan dengan tipe MDS. Terapi memerlukan perawatan yang intensif. Tindakan transfuse darah atau platelet dapat mencegah alloimunisasi dan kelebihan zat besi, dan prognosis yang baik. MDS ditandai dengan sumsum tulang dan morfologi sel darah yang abnormal. Hiperplasi eritroid megaloblastik dengan anemia makrositik dengan vitamin B12 dan folat yang normal sering didapatkan. Granulosit dalam sirkulasi biasanya menurun, sering hipogranular.MDS terjadi terutama pada pasien tua (biasanya di atas usia 60 tahun), meskipun ada juga yang melaporkan adanya pasien usia 2 tahun. Anemia, perdarahan, mudah bengkak dan mudah lelah merupakan tanda awal dari penyakit ini, kadang terjadi splenomegali atau hepatomegali. hampir setengah dari pasien telah terdeteksi memiliki abnormalitas sitogenik, biasanya delesi sebagian atau kesluruhan kromosom 5 atau 7, atau trisomi 8. Meskipun sumsum tulang biasanya hiperseluler pada diagnosis, 15% hingga 20% menunjukkan hipoplastik sumsum tulang.System klasifikasi telah dikembangkan untuk memprediksi kesembuhan pasien dengan MDS dan evolusi dari MDS ke AML. System klasifikasi ini termasuk klasifikasi French-American-British, skor Bournemouth, skor Sanz, dan skor Lille. Variable klinis termasuk dalam system ini memasukkan persentase mieloblast sumsum tulang, sitopeni spesifik, usia, kadar laktat dehidrogenase, pola sitogenik sumsum tulang. Kumpulan data telah dianalisis dan menghasilkan pronostik system yang disebut International Prognostic Scoring System (IPPS) untuk MDS.BAB IILAPORAN KASUSIdentitas PasienNama: Ny. YulandariUsia: 73 tahunJenis Kelamin: PerempuanStatus Pernikahan: MenikahPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat: Jalan Irian Jaya P 110 AL RT 12/10 Jatibening Pondok Gede, BekasiAgama: ProtestanTanggal Masuk RS: 23 Januari 2014ANAMNESISDiperoleh dengan cara autoanamnesis (kepada pasien sendiri)Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.Keluhan Tambahan : Sakit kepala, cepat lelah, nafas pendek, nyeri di badan, lemas dan lebam pada lengan kiri.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan tidak naik pada sore hari/malam hari. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak bulan Oktober 2013 dengan demam yang berulang kali. Selain itu pasien juga mengeluh sakit kepala dan merasa cepat lelah jika beraktivitas serta napas pendek. Pasien juga mengeluh nyeri pada satu badan dan disertai lebam pada lengan kiri yang tidak kunjung sembuh. Lebam timbul karena merupakan bekas infus dari perawatan sebelumnya. Tidak ada mual muntah, nyeri pada perut tidak ada, sesak napas dan batuk juga disangkal pasien. Buang air kecil dan buang air besar seperti biasa Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama. Pada 16 Oktober 2013 25 Oktober 2013, pasien dirawat dengan keluhan demam, post pulang perawatan 3 hari yang lalu dengan DHF disertai muntah dan sakit kepala. Pada 4 November 2013 12 November 2013, pasien dirawat dengan keluhan lemas dan demam sampai 40C disertai dengan muntah. Pada 20 November 2013 28 November 2013, pasien dirawat dengan batuk selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit disertai dengan demam 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada tanggal 1 Desember 2013 6 Desember 2013, pasien dirawat dengan demam tadi pagi sebelum masuk rumah sakit disertai dengan pusing dan mual, tidak disertai muntah dan tidak ada diare. Pada 12 Desember 2013 2 Januari 2014, pasien dirawat dengan kelihan lemas, mual, sakit pada bagian tulang, badan terasa pegal-pegal, demam 3 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak ada muntah. Pada 4 Januari 2014 7 Januari 2014, pasien dirawat dengan keluhan tiba-tiba gemetaran dan lemas serta jatuh terduduk di halaman rumah, tidak ada demam, mual muntah disangkal dan tidak ada sakit kepala. Pada 8 Januari 2014 20 Januari 2014, pasien datang dengan keluhan demam tadi pagi sebelum masuk rumah sakit, disertai pusing, mual, ngilu-ngilu pada tulang dan batuk. Berat badan juga menurun secara perlahan-lahan.Riwayat Penyakit Dahalu : Riwayat alergi, riwayat asma, riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya, riwayat penyakit gula, riwayat koleterol tinggi, riwayat asam urat tinggi, riwayat penyakit jantung, riwayat gangguan ginjal, riwayat penyakit kuning, hepatitis, tumor, kecelakaan, terbentur di dada disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang menderita demam berulang-ulang kali seperti yang dirasakan oleh pasien, tidak ada yang mengalami penyakit darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, keganasan, maupun alergi.Riwayat PengobatanPasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan yang rutin diminumRiwayat KebiasaanRiwayat merokok (-)Riwayat minum alkohol (-)PEMERIKSAAN FISIKI. Keadaan Umuma. Kesan Sakit : Tampak Sakit Ringan, kooperatif, tangan kanan terpasang infus, tidak terdapat orthopnoe, tidak memakai oksigenb. Kesadaran : Compos Mentisc. Status Gizi : Gizi Cukupd. Perkiraan Usia : Sesuai umure. Cara Berbicara : Normal, tidak sesak, perkalimat diucapkan dengan jelasII. Tanda Vital dan AntropometriPEMERIKSAANNILAI NORMALHASIL PASIEN

Suhu36,5o - 37,2o C37,2oC subfebris

Nadi60-100 x/mnt76x/mnt, reguler, isi cukup

Tekanan darah120/80 mmHg90/60 mmHg hipotensi

Nafas14-18 x/mnt22x/mnt

Berat badan58kg

Tinggi badan165cm

BMI

18,5-22,9 normoweight (BMI: 21,3)

III. Pemeriksaan Kepala dan LeherKepala Ukuran normosefali, bentuk bulat oval, tidak tampak deformitas, pada perabaan tidak ada nyeri, rambut berwarna hitam beruban, lebat, tidak kering, tidak mudah dicabut

Wajah Tidak tampak sesak, tidak pucat, tidak sianosis, ekspresi wajah simetris, dan tidak tampak facies yang menandai suatu penyakit seperti facies hipocrates, tidak tampak moon face

Mata Alis tebal, hitam, tersebar rata; bulu mata hitam, tersebar rata, tidak mudah rontok; kelopak mata tidak ada edema dan tidak ptosis, pada palpasi tekanan kedua bola mata normal; konjungtiva warna pink, tidak anemis, sklera tidak ikterik, iris warna hitam, pupil bulat isokor, lensa jernih, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, ukuran pupil 3mm/3mm, gerak bola mata normal ke segala arah, lapang pandang baik.

Telinga Telinga sepasang, sama tinggi, normotia, tidak ada benjoan atau nyeri tekan di sekitar telinga, CAE lapang, tidak tampak serumen, darah, maupun sekret, tidak hiperemis, dan membrana timpani sulit dinilai.

Hidung Napas cuping hidung (-), bentuk hidung normal, deviasi septum (-), cavum nasi lapang dan sama besar, tidak hiperemis, tidak ada sekret dan darah, konka eutrofi, tidak hiperemis, mukosa licin tidak hiperemis, tidak pucat, tidak livid.

Bibir Bentuk normal, warna merah muda, tidak pucat, tidak sianosis, tidak kering, kulit disekitar bibir normal, trismus (-)

Gigi dan gusiOral hygiene baik, gigi berjumlah 22 buah, ada gigi tanggal pada M1 dan M2 atas kanan, M3 kiri atas, M1 Premolar 1 dan 2 Incisivus 1 kanan bawah, dan M1 premolar 1 dan 2 kiri bawah, karies (-), gusi tidak berdarah, fetor ex ore (-)

Lidah Ukuran dan bentuk lidah normal (normoglosia), papil atrofi (-), lidah kotor (-), tremor (-)

Mukosa mulut dan palatumMukosa mulut warna merah muda, palatum utuh, tanpa bercak, stomatitis apthae (-)

Uvula, faring, tonsilUvula di tengah, berwarna merah muda, tidak hiperemis, T1-T1 tenang, detritus (-), kripta tidak melebar, dinding mukosa faring tidak hiperemis, PND (-)

Bau napasTidak tercium bau napas yang khas

Leher Bentuk dan ukuran normal, gerakan normal, kaku kuduk (-)

KGBTidak ada pembesaran KGB

Tiroid Tiroid bergerak saat pasien menelan, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid (euthyroid), permukaan rata, tidak berbenjol, kulit di sekitarnya normal dan hangat, nyeri tekan (-), konsitensi lunak

Arteri carotisArteri carotis tidak tampak berdenyut, pada perabaan denyutnya teraba reguler, sama kuat,simetris kiri-kanan, bruit (-)

JVPJVP 5+0 cmH2O

Trakea Trakea di tengah, deviasi(-), tidak teraba massa, tracheal tug (-)

IV. Pemeriksaan ThoraxInspeksi dada Dari depan: bentuk thorax normal, simetris mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi, tidak ada yang tertinggalWarna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis, roseoles spot (-), tidak tampak adanya efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena, spider nervi (-)Tulang dada normal, mendatar, tidak mencekung dan tidak menonjolTulang iga normal, tidak terlalu vertikal dan tidak terlalu horizontalSela iga tidak melebar dan menyempit, tidak tampak adanya retraksi dan tidsak tampak gerakan otot-otot bantu pernapasanTidak tampak pulsasi abnormal, tidak tampak pulsasi ictus cordis

Inspeksi dada saat napasGerakan dada pasien simetris kiri-kanan saat bernapas, tidak ada hemithorax yang tertinggal, tipe pernapasan thorakoabdominal

Inspeksi buah dadaBuah dada simetris sama besar kiri dan kanan, tidak tampak massa / benjolan, areola mamae sepasang, simetris, warna kecoklatan, papila mamae sepasang, simetris, tidak ada retraksi, tidak tampak mengeluarkan sekret, tidak tampak efloresensi bermakna

Palpasi pergerakan dada saat bernapas, vocal fremitus dada dan punggung, ictus cordis, thrill, sudut angulus subcostaePergerakan dada saat saat bernapas simetris kiri kanan, tidak ada hemithorak yang tertinggalVocal fremitus sama kuat kiri dan kanan teraba sama kuat, baik dari dada maupun punggungIctus cordis didapatkan setinggi ICS V axillaris anterior kiriTidak teraba adanya thrill pada keempat area katup jantungBesar sudut angulus subcostae kira-kira 2

19 Oktober 2013Leukosit : 17.400/mm3Eritrosit : 3,48 jt/mm3Hb : 10 g/dlHt : 31 %Trombosit : 50.000 / mm3

20 Oktober 2013Leukosit : 14.500/mm3Eritrosit : 3,42 jt/mm3Hb : 8,9 g/dlHt : 30 %Trombosit : 67.000 / mm3

21 Oktober 2013Leukosit : 20.200/mm3Eritrosit : 3,68 jt/mm3Hb : 10,3 g/dlHt : 33 %Trombosit : 32.000 / mm3Retikulosit : 1,9% (normal : 0,5 1,5 %)

22 Oktober 2013Leukosit : 20.500/mm3Eritrosit : 3,54 jt/mm3Hb : 9,7 g/dlHt : 30 %Trombosit : 32.000 / mm3Apusan Darah Tepi Eritrosit : normositik normokrom polikromasi, jumlah menurun Leukosit : jumlah meningkat dengan diff count metamyelosit -/-/10/46/10/34 Trombosit : morfologi normal, jumlah menurunKesan : bisitopenia dan leukositosis dengan monositosisRetikulosit : 1,1 % (normal : 0,5 1,5%)Bleeding time : 2 (normal 1-6 menit)Clotting time : 10 (normal 10 -16 menit)LDH : 791 (normal 1 : (-) Sel yang tidak dikenal (-) kelainan morfologi : (-) morfologi eritrosit : normositik normokromKesimpulan : kepadatan sel hiperseluler, aktivitas eritropoiesis meningkat diseritropoiesis, aktivitas granulopoiesis meingkat shift to the left, aktivitas trombopoiesis kurangKesan : MDS RAEB

Tanggal 23 Januari 2014 26 Januari 2014TanggalPemeriksaan yang dilakukan

23 Januari 2014Leukosit : 7.900/mm3Eritrosit : 3,78 jt/mm3Hb : 10,9 g/dlHt : 32 %Trombosit : 13.000 / mm3

24 Januari 2014Leukosit : 6.700/mm3Eritrosit : 3,1 jt/mm3Hb : 8,9 g/dlHt : 26 %Trombosit : 12.000 / mm3

24 Januari 2014Leukosit : 6.100/mm3Eritrosit : 3,28 jt/mm3Hb : 9,5 g/dlHt : 30 %Trombosit : 27.000 / mm3

RESUMEPasien seorang wanita berusia 73 tahun dating ke IGD RS Mintohardjo pada tanggal 23 Januari 2014. Pasien dating dengan keluhan demam tinggi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan tidak naik pada sore atau malam hari dan tidak turun-turun. Pasien juga mengeluh pusing dan lemas serta nafsu makan menurun. Mual muntah (-). Pasien sebelumnya sering dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama yaitu demam tinggi. Selain itu pasien juga mengeluh sakit kepala dan merasa cepat lelah jika beraktivitas serta napas pendek. Pasien juga mengeluh nyeri pada satu badan dan disertai lebam pada lengan kiri yang tidak kunjung sembuh. Lebam timbul karena merupakan bekas infus dari perawatan sebelumnya. Tidak ada mual muntah, nyeri pada perut tidak ada, sesak napas dan batuk juga disangkal pasien. Buang air kecil dan buang air besar seperti biasaPada pemeriksaan fisik didapatkan adanya TD : 90/60 mmHg, Nadi 76 x/menit, Suhu subfebris 37,2 C, Nadi 22 x/menit. Status gizi pasien normoweight (gizi cukup). Pemeriksaan status generalis yang tidak normal yaitu pada pemeriksaan thorax terdapat pergeseran ictus cordis ICS 5 axillaris anterior kiri, pulsasi ictus cordis setinggi ICS V axillaris anterior sinistra, perkusi batas paru dan jantung kiri setinggi ICS V axillaris anterior sinistra dengan suara redup. Pemeriksaan abdomen tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan ekstremitas, pada lengan kiri pasien terdapat efloresensi berupa hiperpigmentasi tetapi tidak nyeri maupun gatal.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan pada darah rutin terdapat anemia, leukositosis, trombositositopenia; pada USG abdomen terdapat kesan berupa fatty liver; pada foto thorax terdapat kesan berupa cardiomegaly; pada apusan darah tepi didapatkan anemia normositik normokrom dengan trombositopenia dan shift to the left; pada gambaran sumsum tulang didapatkan kepadatan sel hiperseluler, aktivitas eritropoiesis meningkat diseritropoiesis, aktivitas granulopoiesis meingkat shift to the left, aktivitas trombopoiesis kurang.DIAGNOSIS KERJAMyelodysplastic syndromes (MDS) tipe Refractory Anemia with Excess Blasts (RAEB)

DIAGNOSIS BANDINGAcute Mieloid Leukemia

PENATALAKSANAAN Tidur dengan posisi berbaring terpasang infus RL 500ml 20tpm Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr iv Injeksi ranitidine 2 x 1 amp iv Asam folat 3 x 1 Isoprazol 1 x 20 gr Enzymplex 3 x 1 Hemobion 1 x 1

PROGNOSIS Ad vitam: dubia ad malam Ad fungsionam: dubia ad malam Ad sanationam: dubia ad malam

BAB IIITINJAUAN PUSTAKAA. KANKERKanker terjadi saat sel-sel dalam tubuh membelah diri diluar kendali. Sel-sel abnormal ini kemudian menyerang jaringan terdekat, atau berpindah ke daerah yang jauh dengan cara masuk ke dalam pembuluh darah atau sistem limpatik. Agar tubuh manusia berfungsi secara normal, setiap organ tubuh harus memiliki sejumlah sel tertentu. Sel-sel ini dalam sebagian besar organ, memiliki usia yang pendek, dan untuk menjaga fungsi tubuh, sel-sel ini harus digantikan melalui proses pembelahan sel. Pembelahan sel dikendalikan oleh gen yang terletak pada inti sel. Mereka berfungsi seperti buku instruksi yang memerintahkan sel, protein apa yang harus dibuat, bagaimana cara sel membelah dan berapa lama usia mereka. Kode genetik ini bisa rusak akibat beberapa faktor yang kemudian menimbulkan cacat dalam buku instruksi tersebut. Cacat ini dapat secara dramatis mengubah fungsi sel. Bukannya berhenti, namun bisa saja sel terus menerus membelah diri, bukannya mati, sel tersebut bisa saja terus bertahan hidup. Beberapa mekanisme bekerja untuk mencegah kerusakan genetik ini terjadi dan untuk menyingkirkan sel abnormal secara genetis dari dalam tubuh. Namun pada beberapa orang, pertahanan tubuh ini kurang dan populasi sel abnormal bisa saja lolos dari kendali tubuh. Inilah sel-sel kanker yang kemudian berkerumun dan menghancurkan jaringan tubuh yang sehat/normal. Sel-sel kanker membutuhkan nutrisi untuk bertahan dan bertumbuh. Banyak tipe kanker dapat menstimulasi pertumbuhan pembuluh darah untuk menyediakan bahan makanan yang mereka butuhkan. Bahkan kata kanker itu sendiri berasal dari bahasa latin Cancri yang berarti kepiting. Hal ini dikarenakan bentuk pembuluh darah yang besar yang mengelilingi tumor dianggap berbentuk seperti capit serta kaki-kaki kepiting bagi orang-orang jaman dahulu. 1Sel normal bisa menjadi sel kanker bila materi genetiknya rusak atau berubah. Kerusakan pada materi genetika, atau disebut juga mutasi gen, dapat terjadi melalui berbagai cara;Pertama: disebabkan karena oleh kesalahan pertumbuhan atau replikasi yang terjadi pada saat sel-sel yang mati atau rusak digantikan oleh sel yang baru. Pada saat penggantian satu sel, terjadi penggandaan sel induk agar dihasilkan sel baru yang sama persis seperti induknya, hkususnya gen. Dalam proses pembuatan sel baru ini bisa terjadi gen sel yang baru salah digandakan lalu menghasilkan sel baru yang tidak sama dengan induknya sehingga dihasilkan sel termutasi. Sel seperti ini berpotensi menjadi sel. Oleh karena itu, kanker banyak ditemukan pada organ yang sering mengalami pergantian sel, seperti sumsum tulang yang membuat sel-sel darah, jaringan epidermis pada saluran pencernaan, paru-paru, rahim dan sebagainya. Kedua: mutasi atau kesalahan pada gen sel yang merupakan kesalahan genetika yang diturunkan dari gen orang tua. Kesalahan genetika ini umumnya menghasilkan kanker pada usia dini atau anak-anak. Ketiga: faktor luar (faktor eksternal) meliputi virus, infeksi berkelanjutan, polusi udara, makanan, radiasi dan bahan-bahan kimia asing yang tidak diperlukan tubuh. Bahan-bahan kimia asing ini dapat berasal dari pencemaran makanan, polusi udara dan air, ataupun bahan kimia yang ditambahkan pada makanan. Penyebab dari luar tubuh ini umumnya merusak gen, khususnya pada sel organ yang sering mengalami pergantian sel atau berfungsi mensekresi, seperti : payudara, sumsum tulang, saluran pencernaan dan rahim.Penyebab pertama dan kedua di atas disebut faktor internal atau faktor dari dalam tubuh yang memang harus diterima dan tidak dapat dicegah. Untungnya menurut kesimpulan yang dikeluarkan oleh WHO (World Health organization), penyakit kanker yang disebabkan oleh keturunan dan faktor dalam hanya sekitar 10-15%. Sebagian besar (sekitar 85-90%) disebabkan oleh faktor luar. Kesimpulan ini merupakan hasil rangkuman dari sepuluh ribu lebih hasil penelitian mengenai kanker, pangan dan gizi yang diadakan di berbagai Negara lebih dari sepuluh tahun. Hasilnya tentu saja sangat memuaskan, karena jika penyebabnya berasal dari luar tubuh, dengan sendirinya penyebab ini dapat dicegah.Kanker mempunyai tiga ciri utama: hyperplasia, anaplasia dan metastasis. Hyperplasia adalah perbanyakan sel-sel yang tak terkendali. Anaplasia adalah tidak normalnya struktur sel (sel-sel fungsinya berkurang atau hilang). Metastasis adalah kemampuan sel yang ganas untuk memisahkan dirinya dari tumor dan membentuk tumor baru pada situs di dalam inang. Lama sekali para mikrobiologiwan berpendapat bahwa kanker mungkin disebabkan oleh virus. Namun tahun-tahun belakangan ini telah terhimpun bukti-bukti yang cukup memperlihatkan bahwa beberapa virus memang menyebabkan kanker pada hewan. Penemuan-penemuan ini menghidupkan kembali pendapat bahwa kanker pada manusia mungkin disebabkan oleh virus, karena masuk akal untuk memperkirakan bahwa bila virus dapat menyebabkan kanker pada hewan, maka tentulah dapat melakukan hal yang sama pada manusia. Selain disebabkan oleh virus, kanker dapat terjadi karena bahan-bahan yang dapat memicu terjadinya kanker.

B. SUMSUM TULANG NORMALSumsum tulang adalah jaringan spons lembut yang terletak di dalam rongga interior tulang panjang. Pada orang dewasa, sumsum dalam tulang besar menghasilkan sel-sel darah baru. Sumsum tulang membentuk sekitar 4% dari berat tubuh total (sekitar 2,6 kg di dewasa yang sehat).2Ada dua jenis sumsum tulang:2 Sumsum merah yang bertanggung jawab untuk memproduksi sel darah merah, putih sel darah merah dan trombosit Sumsum kuning yang terdiri terutama dari sel-sel lemakAda sejumlah pembuluh darah dan pembuluh darah kapiler melintasi melalui sumsum menjadikannya sebuah organ yang sangat vaskular. Pada saat lahir dan anak usia dini sebagian dari sumsum merah. Sebagai orang usia lebih dan lebih dari itu adalah menjadi sumsum kuning. Sekitar setengah dari dewasa sumsum tulang sumsum merah.Fungsi Sumsum TulangSel darah merah (eritrosit) membawa oksigen ke jaringan.Platelet atau thrombocytes (berasal dari megakaryocytes) membantu mencegah pendarahan dan membantu pembekuan darah.Granulosit (neutrofil, basofil dan eosinofil) dan makrofaga (secara kolektif dikenal sebagai myeloid sel.) melawan infeksi dari bakteri, fungi dan parasit lain. Mereka juga menghapus sel-sel mati dan merombak jaringan dan tulang.Limfosit B memproduksi antibodi, sedangkan T-limfosit langsung dapat membunuh atau mengisolasi menyerang sel.RBC hidup untuk sekitar 170 hari dan istirahat pendek tinggal dan perlu diisi ulang terus menerus. Manusia rata-rata memerlukan sekitar seratus miliar hematopoietik sel baru setiap hari. Ini dilakukan oleh Hematopoietic Stem Cells (HSCs).Sumsum Tulang dan Sel-sel IndukDi sekitar pusat menanggung tulang atau pusat sinus sel-sel batang Mesenchymal. Sel-sel ini memiliki kapasitas untuk membentuk berbagai sel tubuh termasuk osteoblas (yang membentuk tulang), chondrocytes (yang membentuk tulang rawan), myocytes (yang membentuk otot) dan sel-sel lain. Selain ini ada sel-sel induk endotel yang membentuk pembuluh darah.2Penyakit dari berbagai jenis selJenis sel dan fungsi:31. Sel Darah Putih (WBCs)WBCs adalah jenis lima yang berbeda: limfosit neutrofil (juga disebut granulosit) eosinofil basofil monositIni memainkan peran yang berbeda dalam pencegahan infeksi dan perlindungan dari tubuh. Sebagai contoh, neutrofil, basofil dan eosinofil membunuh dan mencerna bakteri. Monosit membunuh bakteri tetapi juga diproduksi lebih cepat daripada neutrofil dan cenderung lebih lama hidup.Limfosit adalah dari dua jenis B dan sel T. T membedakan sendiri dan asing dan sel B yang beredar dalam darah, memproduksi antibodi - protein yang melekat pada antigen spesifik dari menyerang bakteri atau virus.2. Sel Darah MerahSel yang berbentuk cakram sel-sel kecil tanpa inti. Mereka membawa besi protein heme yang disebut hemoglobin. Hemoglobin memungkinkan sel untuk membawa oksigen ke jaringan di seluruh tubuh.3. Platelet atau thrombocytesIni adalah bagian kecil dari sel-sel besar yang disebut megakaryocytes. Beredar trombosit dalam darah dan membantu dalam pembekuan proses untuk pasang lubang dalam bocor pembuluh darah dan untuk membantu mengaktifkan faktor pembekuan lainnya.Penyakit dan Gangguan dari Sumsum TulangPenyakit dan gangguan dari sumsum tulang termasuk Leukemia, sindrom Myelodysplastic, gangguan Myeloproliferative dan sebagainya. LeukemiaLeukemia adalah kanker sel darah putih yang dapat mempengaruhi lima jenis WBC. Kanker mempengaruhi garis sel yang mulai meniru non-stop menyumbat sumsum tulang dan penurunan produksi sel-sel lain. Dihasilkan leukemia sel clone tidak berfungsi secara normal. Mereka tidak melawan infeksi. Pasien dengan leukemia mungkin sering infeksi, anemia, perdarahan, memar, keringat malam, dan tulang dan nyeri sendi. Limpa yang biasanya filter darah dan menghilangkan sel-sel tua, mungkin menjadi diperbesar. Kelenjar getah bening yang rumah WBCs juga dapat memperbesar. Pewarnaan darah menunjukkan sel-sel dewasa dari sumsum tulang yang disebut sel ledakan. Ini dirilis karena kelebihan produksi dalam sumsum tulang.

Sindrom Myelodysplastic (MDS)MDS adalah sekelompok penyakit di mana produksi sel abnormal sumsum tulang. Ada tidak cukup sel darah normal yang sedang dibuat. Hal ini menyebabkan anemia, perdarahan dan risiko infeksi.Sindrom MDS diklasifikasikan oleh bagaimana sel-sel dalam tulang sumsum dan darah smear terlihat di bawah mikroskop. Ini termasuk anemias yang resisten terhadap pengobatan, mereka yang diwariskan atau genetik dan bentuk kompleks MDS. Seiring waktu, MDS cenderung untuk kemajuan untuk leukemia akut myeloid. Myeloproliferative Gangguan (MPD)"Myelo" berarti sumsum tulang dan MPD menandakan proliferasi sumsum tulang. Ini adalah kelompok penyakit. Ada produksi berlebih prekursor (dewasa bentuk) sel sumsum. Hasil ini dalam rilis bentuk dewasa prekursor-prekursor juga yang dirilis dalam darah sebagai bentuk ledakan ketika tubuh memerlukan mereka. Sumsum tulang di MPD menunjukkan campuran sel dalam berbagai tahap kedewasaan. AplastikIni adalah suatu kondisi di mana kerugian atau penindasan produksi sel. Ini mungkin karena kerusakan dalam sel induk yang memproduksi mereka atau karena cedera lingkungan sumsum tulang.Cedera dapat hasil dari paparan bahan kimia seperti benzena, radiasi, atau obat-obatan tertentu atau mungkin genetik misalnya anemia Fanconi's atau terkait dengan infeksi virus dengan parvo virus. Anemia Defisiensi BesiAnemia defisiensi besi menyebabkan pembentukan cacat dan lebih kecil sel yang dirilis dari sumsum. Ini pucat dan kecil dan disebut sel mikrositik. Anemia juga dapat disebabkan oleh kekurangan atau disfungsi dari eritropoietin, kimia yang diproduksi oleh ginjal yang merangsang produksi RBC.

C. MYELODYSPLASTIC SYNDROMESMielodisplasia merupakan kelainan klonal dari sumsum tulang di mana terbentuk sel darah yang mana bentuk dan fungsinya abnormal. Insidensinya meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Pada sebagian besar pasien ditemukan anemia makrositik, leukopenia dan trombositopenia juga sering terjadi. Pada sebagian besar kasus tidak dapat ditemukan penyebab yang jelas. Pada beberapa kasus, mielodisplasia terjadi setelah terpapar terhadap obat sitotoksik atau radioterapi.4Epidemiologi dan PrevalensiMDS idiopatik merupakan penyakit pada usia tua, usia rata-rata saat onset mulai muncul adalah 68 tahun. Jumlah penderita pria sedikit lebih banyak dibandingkan penderita perempuan. MDS merupakan bentuk gagal sumsum tulang yang umum, dengan angka laporan insiden 35 hingga lebih dari 100 penderita dari setiap satu juta penduduk pada populasi umum, dan 120 hingga lebih dari 500 penderita dari setiap satu juta penduduk usia lanjut. MDS jarang diderita anak-anak, namun leukemia monositik dapat terjadi. MDS yang terkait dengan terapi tidak berhubungan dengan tingkatan usia dan terjadi pada sekitar 15 % pasien yang tengah menjalani terapi kombinasi modalitas kanker. Angka kejadian MDS terus meningkat, seiring semakin dikenalnya sindrom ini oleh dokter dan meningkatnya usia harapan hidup. 5Tipe-tipe Sindrom Mielodisplasia 6Klasidfikasi dari MDS telah ada sejak 20 tahun yang lalu melalui konferensi internasional yang mana banyak dihadiri oleh dokter-dokter dari Prancis, US dan Great Britain. Sehingga dikenal dengan French-American-British (FAB) classification.Klasifikasi yang digunakan saat ini merupakan klasifikasi WHO, dimana klasifikasi ini lebih banyak membantu daripada klasifikasi FAB dengan melihat dari prognosis. Terdapat 7 kategori MDS menurut WHO: Refractory cytopenia with unilineage dysplasia (RCUD) Refractory anemia with ringed sideroblasts (RARS) Refractory cytopenia with multilineage dysplasia (RCMD) Refractory anemia with excess blasts-1 (RAEB-1) Refractory anemia with excess blasts-2 (RAEB-2) Myelodysplastic syndrome, unclassified (MDS-U) Myelodysplastic syndrome associated with isolated del (5q)Beberapa kategori ini ditemukan dari penampakan sel-sel di darah dan sumsum tulang belakang. Salah satu kategori disebabkan karena perubahan kromosom di sumsum tulang. Chronic myelomonocytic leukemia (CMML) merupakan tipe dari MDS di klasifikasi FAB teteapi pada kriteria WHO dimasukkan kedalam kelompok penyakit yang lainnya.Refractory cytopenia with unilineage dysplasia (RCUD)Pasien dengan RCUD memiliki salah satu tipe sel darah yang jumlahnya rendah, tapi normal pada dua tipe sel darah yang lainya. Yang termasuk RCUD adalah Refractory Anemia (RA), Refractory Neutropenia (RN), dan Refractory Thrombocytopenia (RT). Refractory anemia (RA) adalah tipe yang paling sering dari RCUD. Pasien dengan RA memiliki jumlah sel darah merah yang rendah (anemia) tetapi memiliki leukosit dan trombosit normal. Sumsum tulang pada pasien RA, hanya terdapat sel yang tumbuh menjadi eritrosit yang kelihatan abnormal. Sumsum tulang pada pasien RCUD, paling sedikit 10% dari sel muda kelihatan abnormal (dysplasia), tetapi tipe sel lainya normal. Di sumsum tulang terdapat paling sedikit 5% penurunan sel blast dimana sel blast jarang atau bahkan tidak ditemukan di darah. Paling sedikit 5%-10% semua penderita MDS menderita RCUD. Meskipun tipe MDS ini jarang, memungkinkan berprogres menjadi Acute Myeloid Leukemia (AML). Prognosis pasien dengan tipe MDS ini baik.Refractory anemia with ringed sideroblasts (RARS)Kondisi ini memiliki kesamaan dengan Refractory Anemia (RA) kecuali menurun 15% atau lebih dari sel darah merah muda di sumsum tulang terdiri dari cincin yang merupakan deposit besi (rings) disekeliling nucleus. Pasien MDS dengan tipe ini hanya sekitar 10% sampai 15%. Tipe ini jarang menjadi leukemia dan prognosis pasien MDS tipe ini sama dengan tipe refractory anemia.Refractory cytopenia with multilineage dysplasia (RCMD)Pada kondisi ini, paling sedikit terdapat 2 tipe sel darah yang rendah. Di sumsum tulang, terdapat beberpa tipe sel yang abnormal (dysplasia). Ringed sideroblasts mungkin ada atau tidak. Jumlah sel blast di sumsum tulang menurun paling sedikit 5% atau tidak terdapat sel blast yang berisi Auer rods (bentuk abnormal dari leukemia). Sel blast jarang bahkan tidak ada di dalam darah. Pasien tipe MDS sekitar 40%. Yang berubah menjadi leukemia sekitar 10%. Pasien dengan tipe ini memiliki harapan hidup yang rendah (2 tahun).Refractory anemia with excess blasts-1 (RAEB-1)Satu atau hamper semua tipe sel rendah di darah dan kelihatan abnormal di sumsum tulang. Jumlah sel blast di sumsum tulang meningkat, tetapi itu masih menurun dari 10%. Sel blast tidak berisi Auer rods. Sel blast mungkin ada di darah, tetapi terbuat dari paling sedikit 5% leukosit. Peluang RAEB-1 berubah menjadi acute myeloid leukemia adalah sekitar 25%. Tipe MDS ini memiliki penampilan yang jelek dan kebanyakan meninggal dalam 2 tahun.Refractory anemia with excess blasts-2 (RAEB-2)Tipe MDS ini mirip dengan RAEB-1 kecuali di sumsum tulang terdapat banyak sel blast sekitar 10% -20%. Di dalam darah juga banyak ditemukan sel blast: sekitar 5% dan 19% terdapat sel blast di leukosit. Sel blast mengandung Auer rods. Satu bahkan beberapa tipe sel mungkin rendah di dalam darah dan sel abnormal di sumsum tulang. Kemungkinan RAEB-2 berubah menjadi acute myeloid leukemia sebesar 50%.Myelodysplastic syndrome, unclassified (MDS-U)Tipe MDS ini jarang ditemukan. Tipe MDS ini tidak terdapat kecocokan dengan tipe lain. Salah satu jumlah sel mungkin rendah dalam darah dan paling sedikit 10% di sumsum tulang. Sel di sumsum tulang paling sedikit terdapat satu kromosom yang abnormal yang hanya terlihat pada MDS atau leukemia. Jumlah sel blast di sumsum tulang lebih sedikit dari 5%. Tipe MDS-U merupakan tipe yang jarang ditemukan.MDS associated with isolated del (5q)Pada tipe MDS ini, kromosom di sumsum tulang normal, kecuali pada kromosom 5 yang menunjukkan bagian yang hilang. Di dalam darah, eritrosit rendah, tetapi leukosit normal. Kadang trombosit meningkat. Jumlah sel blast di sumsum tulang menurun hingga 5%. Penyebab sampai sekarang tidak diketahui. Prognosis pasie MDS dengan tipe ini baik dan jarang menjadi leukemia.

Klasifikasi MDS oleh WHO 7PenyakitFrek.Temuan DarahTemuan Sumsung TulangPrognosis

1RA5-10%AnemiaTanpa atau sedikit blastHanya displasia eritroid< 5% blast15% sideroblast cincinMemperpanjang perawatan1-2% berubah menjadi leukemia

3Refractory cytopeniawith multilineagedysplasia (RCMD)24%SitopeniaTanpa atau sedikit blastTanpa Auer rods