Case Report Interna

36
CASE REPORT Perempuan Usia 80 Tahun dengan Congestive Heart Failure Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Adni Miftah K, S. Ked J500100032 KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIKT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2014

description

b

Transcript of Case Report Interna

Slide 1

CASE REPORTPerempuan Usia 80 Tahun dengan Congestive Heart FailureDiajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter UmumFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Adni Miftah K, S. KedJ500100032KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIKT DALAMFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014

1

LAPORAN KASUSIdentitasNama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUmur`: 80 tahunPekerjaan: -Status Perkawinan: menikahAgama: IslamAlamat: Papahan- KaranganyarTanggal MRS: 26 Oktober 2014Tanggal Pemeriksaan: 30 Oktober 2014No. RM: 00253xxx

2

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit hipertensi: diakuiRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit DM: disangkalRiwayat trauma kepala: disangkalRiwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa: disangkalRiwayat penyakit hipertensi: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit DM: disangkalRiwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Terlihat sesakStatus gizi: BaikKesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6

TB: 157 cmBB: 55 kg

PEMERIKSAAN KHUSUSPemeriksaan KepalaKepala : Mesosepal, simetrisMata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Pemeriksaan LeherInspeksi : bentuk normal, pembesaran kelenjar tiroid (-).Palpasi : JVP tidak meningkat, pembesaran limfonodi (-).

Supor dextraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Supor sinistraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Infor dextraAkral hangat (+), edema (+), sianosis (-)Infor sinistraAkral hangat (+), edema (+), sianosis (-)

EKSTREMITAS

Pemeriksaan PenunjangHb: 9,8 (12-16 g%)Leukosit: 7,7x103 mm3 (5000-10000/mm3)Eritrosit: 3,93 juta/mm3(4,0-5,0 juta/mm3)Hematokrit : 34,2 vol% (37-43 vol%)Trombosit : 187.000 (150000-300000 mm3)GDS : 122 mm/molUreum: 34 mg/ 100ml (10-50 mg/ 100ml)Creatinin: 0,58 mg/ 100ml (0,5-0,9 mg/ 100ml)

Hasil EKG

Hasil Foto Thorax

Diagnosis BandingChronic Heart DiseaseAnemiaChronic Kidney FailureDiagnosis Chronic Heart Failure

Medikamentosa

RENCANA TerapiInf RL 12 tpm Inj Ranitidin 1amp/ 12 jamInj furosemide 1amp/ 8 jamInj Pragesol 1amp/8jamCaptopril 3x25mgAspilet 1x1Clonidin 2x1ISDN 3x1 O2 2-3 lpm

Prognosis

Vitam: dubia ad bonamFungsionam: dubia ad bonamSanam : dubia ad bonam

Follow up 126-10-2014S : Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan sesak nafas. Keluhan ini timbul sejak tadi malam ketika selesai solat Isya. Ketika dibawa istirahat pasien merasa tambah sesak dan lebih enak dengan posisi setengah duduk. Kadang-kadang jika malam pasien sulit tidur. Pasien mengeluh juga kepala pusing dan batuk sudah 2 hari yang lalu. Kaki pasien juga merasa jimpe-jimpe. Mengeluh lemas.O : KU : terlihat sesak ; Kes: Compos mentisTD: 160/90 mmHgSuhu: 37CN: 82 kali/menit RR: 28 kali/menitKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-)Leher : JVP (-), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), rh (+/+), wh (-/-)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen :dbnExtremitas :Edema (+)A :CHFP :O2 2-3 lpmInf RL 12 tpmInj Ranitidin 1amp/ 12 jamInj furosemide 1amp/ 8 jamInj Pragesol 1amp/8jamCaptopril 3x25mgISDN 3x1Clonidin 2x1Aspilet 1x1

Follow up 227-10-2013S : pasien mengeluh lemes, nyeri bagian perut, mual (-), muntah(-), masih sedikit sesak, semalam bias tidur O : KU : lemah; Kes: Compos mentisTD : 130/80 N : HR : 84x/mRR : 20x/m S : 36,6oKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-)Leher : JVP (-), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (+/+)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen :dbnExtremitas :Edema (+)A :CHFP :O2 2-3 lpmInf RL 12 tpmInj Ranitidin 1amp/ 12 jamInj furosemide 1amp/ 8 jamInj Pragesol 1amp/8jamCaptopril 3x25mgISDN 3x1Clonidin 2x1Aspilet 1x1

Follow up 328-10-2014S: pasien mengelu sudah tidak sesak, masih sedikit nggliyer, kaki sudah tidak jimpe jimpe, nafsu makan baik O : KU : cukup; Kes: Compos mentisTD : 130/80 N : HR : 84x/mRR : 18x/m S : 36,6oKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-)Leher : JVP (-), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (+/+)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen :dbnExtremitas :Edema (+)A :CHFP :Inf RL 12 tpmInj Ranitidin 1amp/ 12 jamInj furosemide 1amp/ 8 jamInj Pragesol 1amp/8jamCaptopril 3x25mgISDN 3x1Clonidin 2x1Aspilet 1x1

Follow up 430-10-2014S : keluhan membaik, mual (-), muntah (-), sesak (-)O : KU :cukup; Kes: Compos mentisTD : 120/80 N : HR : 84x/mRR : 18x/m S : 36,6oKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-)Leher : JVP (-), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen :dbnExtremitas :Edema (-)A :CHFP :Inf RL 12 tpmInj Ranitidin 1amp/ 12 jamInj furosemide 1amp/ 8 jamInj Pragesol 1amp/8jamCaptopril 3x25mgISDN 3x1Clonidin 2x1Aspilet 1x1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Etiologi

Epidemiologi

Faktor Resiko

Patofisiologi

Mekanisme Kompensasi

Manifestasi klinis

Klasifikasi menurut NYHA

Diagnosis

Terapi Umum dan Faktor Gaya Hidup

Terapi Medikamentosa

MATUR NUWUN