Case Report Interna
-
Upload
daynisakusuma -
Category
Documents
-
view
14 -
download
1
description
Transcript of Case Report Interna
Slide 1
CASE REPORTPerempuan Usia 80 Tahun dengan Congestive Heart FailureDiajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter UmumFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Adni Miftah K, S. KedJ500100032KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIKT DALAMFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014
1
LAPORAN KASUSIdentitasNama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUmur`: 80 tahunPekerjaan: -Status Perkawinan: menikahAgama: IslamAlamat: Papahan- KaranganyarTanggal MRS: 26 Oktober 2014Tanggal Pemeriksaan: 30 Oktober 2014No. RM: 00253xxx
2
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit hipertensi: diakuiRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit DM: disangkalRiwayat trauma kepala: disangkalRiwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa: disangkalRiwayat penyakit hipertensi: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit DM: disangkalRiwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Kebiasaan
Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Terlihat sesakStatus gizi: BaikKesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
TB: 157 cmBB: 55 kg
PEMERIKSAAN KHUSUSPemeriksaan KepalaKepala : Mesosepal, simetrisMata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pemeriksaan LeherInspeksi : bentuk normal, pembesaran kelenjar tiroid (-).Palpasi : JVP tidak meningkat, pembesaran limfonodi (-).
Supor dextraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Supor sinistraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Infor dextraAkral hangat (+), edema (+), sianosis (-)Infor sinistraAkral hangat (+), edema (+), sianosis (-)
EKSTREMITAS
Pemeriksaan PenunjangHb: 9,8 (12-16 g%)Leukosit: 7,7x103 mm3 (5000-10000/mm3)Eritrosit: 3,93 juta/mm3(4,0-5,0 juta/mm3)Hematokrit : 34,2 vol% (37-43 vol%)Trombosit : 187.000 (150000-300000 mm3)GDS : 122 mm/molUreum: 34 mg/ 100ml (10-50 mg/ 100ml)Creatinin: 0,58 mg/ 100ml (0,5-0,9 mg/ 100ml)
Hasil EKG
Hasil Foto Thorax
Diagnosis BandingChronic Heart DiseaseAnemiaChronic Kidney FailureDiagnosis Chronic Heart Failure
Medikamentosa
RENCANA TerapiInf RL 12 tpm Inj Ranitidin 1amp/ 12 jamInj furosemide 1amp/ 8 jamInj Pragesol 1amp/8jamCaptopril 3x25mgAspilet 1x1Clonidin 2x1ISDN 3x1 O2 2-3 lpm
Prognosis
Vitam: dubia ad bonamFungsionam: dubia ad bonamSanam : dubia ad bonam
Follow up 126-10-2014S : Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan sesak nafas. Keluhan ini timbul sejak tadi malam ketika selesai solat Isya. Ketika dibawa istirahat pasien merasa tambah sesak dan lebih enak dengan posisi setengah duduk. Kadang-kadang jika malam pasien sulit tidur. Pasien mengeluh juga kepala pusing dan batuk sudah 2 hari yang lalu. Kaki pasien juga merasa jimpe-jimpe. Mengeluh lemas.O : KU : terlihat sesak ; Kes: Compos mentisTD: 160/90 mmHgSuhu: 37CN: 82 kali/menit RR: 28 kali/menitKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-)Leher : JVP (-), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), rh (+/+), wh (-/-)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen :dbnExtremitas :Edema (+)A :CHFP :O2 2-3 lpmInf RL 12 tpmInj Ranitidin 1amp/ 12 jamInj furosemide 1amp/ 8 jamInj Pragesol 1amp/8jamCaptopril 3x25mgISDN 3x1Clonidin 2x1Aspilet 1x1
Follow up 227-10-2013S : pasien mengeluh lemes, nyeri bagian perut, mual (-), muntah(-), masih sedikit sesak, semalam bias tidur O : KU : lemah; Kes: Compos mentisTD : 130/80 N : HR : 84x/mRR : 20x/m S : 36,6oKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-)Leher : JVP (-), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (+/+)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen :dbnExtremitas :Edema (+)A :CHFP :O2 2-3 lpmInf RL 12 tpmInj Ranitidin 1amp/ 12 jamInj furosemide 1amp/ 8 jamInj Pragesol 1amp/8jamCaptopril 3x25mgISDN 3x1Clonidin 2x1Aspilet 1x1
Follow up 328-10-2014S: pasien mengelu sudah tidak sesak, masih sedikit nggliyer, kaki sudah tidak jimpe jimpe, nafsu makan baik O : KU : cukup; Kes: Compos mentisTD : 130/80 N : HR : 84x/mRR : 18x/m S : 36,6oKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-)Leher : JVP (-), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (+/+)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen :dbnExtremitas :Edema (+)A :CHFP :Inf RL 12 tpmInj Ranitidin 1amp/ 12 jamInj furosemide 1amp/ 8 jamInj Pragesol 1amp/8jamCaptopril 3x25mgISDN 3x1Clonidin 2x1Aspilet 1x1
Follow up 430-10-2014S : keluhan membaik, mual (-), muntah (-), sesak (-)O : KU :cukup; Kes: Compos mentisTD : 120/80 N : HR : 84x/mRR : 18x/m S : 36,6oKepala : Conjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-)Edema Palpebra Superior (-/-)Leher : JVP (-), Pembesaran KGB (-)Thorax :Pulmo : SDV (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler, bising (-)Abdomen :dbnExtremitas :Edema (-)A :CHFP :Inf RL 12 tpmInj Ranitidin 1amp/ 12 jamInj furosemide 1amp/ 8 jamInj Pragesol 1amp/8jamCaptopril 3x25mgISDN 3x1Clonidin 2x1Aspilet 1x1
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Etiologi
Epidemiologi
Faktor Resiko
Patofisiologi
Mekanisme Kompensasi
Manifestasi klinis
Klasifikasi menurut NYHA
Diagnosis
Terapi Umum dan Faktor Gaya Hidup
Terapi Medikamentosa
MATUR NUWUN