November 2012

LAPORAN KASUS:

FRAKTUR TERTUTUP 1/3 TENGAH PADA PAHA KIRI

Ditulis Oleh:

M. Irzal Wahab (C 111 07 050)

Pembimbing:

dr.Yoga Data Satya

dr. Naharuddin IMO

Supervisor:

dr. Muhammad Sakti Sp.OT

DEPARTMENT ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2012

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J

Umur : 5 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal masuk : 2 November 2012

Nomor MR : 576813

HISTORY

Keluhan utama : Nyeri pada paha kiri

Riwayat penyakit : Pasien sudah menderita sakit sejak 3 hari yang

lalu sebelum dirawat di rumah sakit akibat

kecelakaan lalu lintas.

Mekanisme terjadinya trauma : Pasien sedang bermain dijalan dan kemudian

Ditabrak oleh sepeda motor, Riwayat

ketidaksadaran (-), riwayat mual (-)

PEMERIKSAAN FISIS

STATUS UMUM

Sakit sedang / sadar / gizi cukup TD : 100/60 mmHg N : 92x/menit, regular, kuat angkat P : 24x/menit, simetris, spontan, tipe thorakoabdmominal S : 36,5C (axillary)

STATUS LOKAL (REGIO FEMUR KIRI)

Inpeksi : deformity (+), hematoma (+), swelling (+), luka (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+)

ROM : Pergerakan aktif and pasif dari sendi panggul dan lutut tidak

dilakukan

NVD : Sensibilitas bagus, arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior

teraba, Capillary refill time <2”

LEG DISCREPANCY

FOTO KLINIS

PEMERIKSAAN LABOLATORIUM

WBC : 12,92 . 103/uL

HGB : 9,5 g/dl

RBC : 3.49.106

PLT : 302.103/uL

CT : 8’00”

BT : 2’00”

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pelvic X-Ray AP Position

Femur Kanan Posisi AP/Lateral

Kanan Kiri

ALL 53 51

TLL 48 46

LLD 2 cm

Paha Kiri posisi AP/Lateral

DIAGNOSIS

Fracture tertutup 1/3 tengah pada paha kiri

PENATALAKSANAAN

IVFD RL

Analgetic

Immobilization -> Skin Traction load 1,5 kg

Rencana hip spica

R INGKASAN

Anak laki-laki berusia 5 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama nyeri

di bagian paha kiri. Menderita sejak 3 hari lalu sebelum dirawat di Rumah Sakit Wahidin

akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang bermain di jalan lalu kemudian ditabrak

sepeda motor, luka (-), deformitas (+), hematoma (+), dan edema (+), nyeri tekan (+).

Gerak aktif dan pasif pada sendi pinggul dan lutut tidak dilakukan. Sensibility baik, arteri

dorsalis pedis teraba, isi ulang waktu kapiler <2 "

DISKUSI:

FRAKTUR DARI SHAFT FEMUR ANAK-ANAK

1. Pengantar

Ada beberapa perbedaan yang mendasar antara tulang anak dan tulang orang

dewasa. Perbedaan-perbedaan inilah yang menentukan variasi antara diagnosis dan

manajemen klinis patah tulang anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa. Banyak

patah tulang pada anak-anak yang mirip dengan rekan-rekan mereka pada orang dewasa.

Namun, faktor tambahan pertumbuhan tulang juga berkontribusi terhadap isu-isu yang

unik untukvperawatan patah tulang pada anak-anak. Tulang pada anak-anak lebih lembut

dan lebih mudah patah dibandingkan tulang kortikal orang dewasa. Dengan demikian,

jumlah energi yang dibutuhkan untuk menghasilkan patah tulang kurang pada anak,

bahkan sebagian jaringan lunak yang cedera tidak terlalu parah pada anak dibandingkan

pada orang dewasa. Selain itu, membran periosteal pada anak-anak jauh lebih tebal dan

lebih osteogenik dibandingkan pada orang dewasa. Periosteum begitu kasar pada orang

dewasa yang sering memegang tulang berakhir bersama-sama, memberikan kontribusi

besar terhadap stabilitas dan kemudahan pengurangan manipulatif. Potensi osteogenik

baik dari periosteum pediatrik memungkinkan cepat, penyembuhan patah tulang agresif,

sehingga nonunions sangat jarang terjadi pada anak-anak.1

2. Anatomi Tulang Paha

Tulang utama dari paha adalah femur, yang juga merupakan tulang terpanjang

dalam tubuh. Femur memiliki ciri-ciri sebagai berikut:2

o Kepala femoral berartikulasi dengan acetabulum dari tulang pinggul pada sendi

panggul. Ini memanjang dari leher femoralis dan bulat, halus dan ditutupi dengan

kartilago artikular. Konfigurasi ini memungkinkan berbagai gerakan. Kepala

menghadapi medial, ke atas dan ke depan ke acetabulum. Fovea adalah depresi

pusat di kepala yang ligamentum teres terpasang.

o Leher femoralis membentuk sudut 125 ° dengan poros femoralis ..

o Poros femoralis merupakan panjang tulang. Pada ujung atasnya ia membawa

trokanter mayor dan, posteromedially, trokanter mayor lebih rendah. Anterior garis

trochanterica kasar, dan posterior puncak trochanterica mulus, demarkasi

persimpangan antara poros dan leher. The linea aspera puncak terlihat berjalan

longitudinal di sepanjang permukaan posterior femur membelah di bagian bawah

ke dalam garis supracondylar. Garis supracondylar medial berakhir pada

tuberkulum adduktor.

o Ujung bawah femur terdiri dari kondilus femoralis medial dan lateral. Ini beruang

permukaan artikular untuk artikulasi dengan tibia di sendi lutut. Kondilus lateral

adalah lebih menonjol daripada medial. Hal ini mencegah perpindahan lateral

patela. Kondilus dipisahkan posterior oleh takik interkondilaris yang mendalam.

Anterior aspek femoralis lebih rendah halus untuk artikulasi dengan permukaan

posterior patela.

Picture 1. The Femur

Gambar 1. Femur

Paha dibagi menjadi tiga kompartemen, anterior, medial dan kompartemen posterior2:

o Kompartemen Anterior: kompartemen anterior paha terdiri dari otot-otot yang

berfungsi sebagai fleksor pinggul dan lutut ekstensor seperti sartorius, iliacus,

psoas, dan pectineus femoris quadriceps. Arteri utama dalam kompartemen ini

adalah arteri femoral, dan saraf ditemukan dalam kompartemen ini adalah saraf

femoral.

Gambar 2. Anterior Compartment pada paha

o Kompartemen Medial: terdiri dari otot-otot yang berfungsi sebagai adductors

pinggul yang merupakan gracilis, longus adduktor, brevis adduktor, magnus

adduktor dan obturatorius eksternus otot. Arteri dalam kompartemen ini adalah

arteri femoralis yang mendalam sedangkan saraf ditemukan dalam kompartemen

ini adalah saraf obturator.

o Kompartemen Posterior: kompartemen posterior berisi otot hamstring yang

berfungsi untuk fleksi lutut dan pinggul ekstensi. Mereka meliputi: bisep femoris,

semitendinosus, semimembranosus dan bagian hamstring dari magnus adduktor.

Saraf ditemukan di kompartemen ini adalah saraf siatik

3. Jenis Fraktur Shaft Femur

Fraktur femur poros dapat diklasifikasikan berdasarkan pada konfigurasi fraktur.

Seperti terlihat pada gambar di bawah, fraktur femur poros dapat dalam bentuk spiral,

melintang, dihaluskan, atau fraktur segmental.2

Gambar 3. Fracture of Shaft Femur

4. Etiologi

Mekanisme cedera mendasari rentang poros femur fraktur anak dari trauma, serta

penyebab trauma non:1

o Trauma direct: kendaraan bermotor kecelakaan, cedera pejalan kaki, jatuh, dan

pelecehan anak merupakan penyebab.

o Langsung trauma: cedera rotasi.

o Patologis fraktur: penyebabnya antara osteogenesis imperfecta, fibroma

nonossifying, kista tulang, dan tumor. Keterlibatan parah dari cerebral palsy atau

myelomeningocele dapat mengakibatkan osteopenia umum dan kecenderungan

untuk fraktur dengan trauma ringan.

5. Tulang Anak-anak

Ada beberapa perbedaan antara anak dan dewasa tulang yang menentukan selisih

dalam pengelolaan dan hasil klinis patah tulang pediatrik:3

o Tulang Pada anak-anak memiliki kadar air yang lebih tinggi dan kandungan

mineral yang lebih rendah per satuan volume dari tulang dewasa. Oleh karena itu,

tulang anak memiliki modulus elastisitas yang lebih rendah (kurang rapuh) dan

lebih tinggi akhir galur-to-kegagalan dari tulang dewasa.

o Physis (pertumbuhan piring) adalah struktur kartilaginosa unik yang bervariasi

dalam ketebalan tergantung pada usia dan lokasi. Hal ini sering lebih lemah

dibandingkan tulang torsi, geser, dan membungkuk, predisposisi anak cedera

melalui daerah halus.

o Physis secara tradisional dibagi menjadi empat zona: cadangan (istirahat /

germinal), kalsifikasi proliferatif, hypertrophic, dan sementara (atau pengerasan

enchondral)

o Periosteum pada anak adalah struktur fibrosa tebal (hingga beberapa milimeter)

yang mencakup seluruh tulang kecuali ujung artikular. Mengental periosteum dan

kontinu dengan physis pada cincin perichondral (cincin LaCroix), menawarkan

ketahanan tambahan untuk gaya geser.

o Sebagai aturan umum, ligamen pada anak-anak secara fungsional lebih kuat dari

tulang. Oleh karena itu, proporsi yang lebih tinggi dari cedera yang menghasilkan

terkilir dalam hasil orang dewasa dalam patah tulang pada anak-anak.

o Pasokan darah ke tulang tumbuh meliputi sirkulasi metaphyseal kaya dengan loop

kapiler baik berakhir di physis (dalam, pembuluh neonatus kecil dapat melintasi

physis, berakhir di epiphysis tersebut).

6. Evaluasi klinis

o Pasien dengan sejarah energi tinggi cedera harus menjalani evaluasi trauma

penuh seperti yang ditunjukkan.

o Kehadiran hasil fraktur poros femoralis dalam ketidakmampuan untuk

ambulate, dengan rasa sakit yang hebat, pembengkakan variabel, dan

deformitas kotor variabel. Diagnosis lebih sulit pada pasien dengan trauma

multiple atau cedera kepala atau nonambulatory, anak-anak penderita cacat.

o Pemeriksaan neurovaskular hati sangat penting.

o Splints atau perban ditempatkan di lapangan harus disingkirkan dengan

pemeriksaan yang cermat dari jaringan lunak atasnya untuk menyingkirkan

kemungkinan patah tulang terbuka.

o Hipotensi dari fraktur poros femoralis terisolasi jarang. Tiga serangkai Waddell

dari cedera kepala, trauma intraabdominal atau intrathoracic, dan fraktur poros

femoralis sangat terkait dengan trauma kendaraan dan merupakan penyebab

lebih mungkin kehilangan volume. Namun, kehadiran paha parah bengkak

mengindikasikan kemungkinan adanya kehilangan volume besar ke

kompartemen otot sekitar fraktur.1

7. Evaluasi Radiologi

Selama evaluasi radiologi dari fraktur femur poros anak, ada beberapa prinsip yang

harus diingat:1

o Pandangan anteroposterior dan lateral femur harus diperoleh.

o Radiograf dari pinggul dan lutut harus diperoleh untuk menyingkirkan cedera

terkait, patah tulang intertrochanteric, patah tulang leher femur, dislokasi pinggul,

luka physeal ke femur distal, gangguan ligamen, air mata meniscal, dan patah

tulang tibia semuanya telah dijelaskan dalam hubungan dengan femoralis poros

patah tulang.

o Magnetic resonance imaging scan dan tulang umumnya tidak perlu tetapi dapat

membantu dalam diagnosis patah tulang jika okultisme nondisplaced, gesper, atau

stres.

8. Penanganan

Pengobatan tergantung usia, dengan tumpang tindih antara kelompok usia.

Ukuran anak harus dipertimbangkan ketika memilih metode pengobatan, serta

mekanisme cedera (yaitu, terisolasi, politrauma rendah energi dibandingkan energi

tinggi).1

      Usia <6 Bulan

Pavlik harness atau belat posterior diindikasikan.

Usia 6 Bulan untuk 6 Tahun

Segera pengecoran Spica hampir selalu pengobatan pilihan (> 95%).

Traksi Skeletal diikuti oleh Spica pengecoran mungkin diperlukan jika

seseorang tidak mampu mempertahankan panjang dan keselarasan diterima, pin

traksi sebaiknya ditempatkan proksimal ke distal physis femoralis.

Fiksasi eksternal dapat dipertimbangkan untuk beberapa luka-luka atau patah

tulang terbuka.

Usia 6 sampai 12 Tahun

Fleksibel intramedulla kuku

Fiksasi eksternal atau pelapisan jembatan dapat dipertimbangkan untuk

beberapa luka-luka atau patah tulang terbuka.

Spica pengecoran dapat digunakan untuk patah tulang aksial stabil dalam

kelompok usia ini.

Usia 12 hingga jatuh tempo

Fiksasi intramedulla dengan baik kuku fleksibel atau saling terkait adalah

pengobatan pilihan.

Piring submuscular Dikunci dapat dipertimbangkan untuk patah tulang

supracondylar atau subtrochanteric.

Fiksasi eksternal dapat dipertimbangkan untuk beberapa luka-luka atau patah

tulang terbuka.

9. Komplikasi

o Malunion: Renovasi tidak akan memperbaiki cacat rotasi. Anak yang lebih tua

tidak akan merombak serta anak muda. Renovasi anteroposterior terjadi jauh

lebih cepat dan benar-benar dalam femur dibandingkan varus / valgus

deformitas sudut. Untuk alasan ini, derajat yang lebih besar dari angulation

sagital dapat diterima.

o Nonunion: Jarang, bahkan dengan patah tulang segmental, anak-anak sering

memiliki potensi osteogenik yang cukup untuk mengisi cacat moderat. Anak 5

sampai 10 tahun dengan nonunion didirikan mungkin memerlukan cangkok

tulang dan fiksasi piring, meskipun tren yang lebih tua (> 12 tahun) anak

terkunci intramedulla memaku.

o Kelemahan otot: Banyak pasien menunjukkan kelemahan, biasanya dalam

penculik pinggul, paha depan, paha belakang atau, dengan sampai 30%

penurunan dalam kekuatan dan atrofi 1 cm paha dibandingkan dengan

ekstremitas, kontralateral rendah terluka, meskipun hal ini jarang klinis

signifikan.

o Leg panjang perbedaan: Sekunder untuk memperpendek atau berlebih. Ini

merupakan komplikasi yang paling umum setelah fraktur poros femoralis.

o Berlebih: pertumbuhan berlebih dari 1,5 hingga 2,0 cm adalah umum dalam 2 -

sampai 10-tahun rentang usia. Hal ini paling umum selama 2 tahun awal

setelah fraktur, terutama dengan fraktur sepertiga distal tulang paha dan yang

berkaitan dengan derajat yang lebih besar dari trauma.

o Shortening: Sampai 2,0 cm (tergantung usia) dari pemendekan awal diterima

karena potensi pertumbuhan berlebih. Untuk fraktur dengan lebih dari 3,0 cm

dari shortening, traksi skeletal dapat digunakan sebelum Spica casting untuk

mendapatkan panjang yang memadai. Jika shortening tidak dapat diterima pada

6 minggu setelah fraktur, keputusan harus dibuat apakah osteoclasis dan

gangguan dengan fiksasi eksternal lebih baik dari pada prosedur panjang

tungkai pemerataan nanti.1,3

DAFTAR PUSTAKA

1. Koval KJ, Zuckerman JD. In : Handbook of Fractures Third Edition. USA : Lippincott Williams & Wilkins. 2002

2. Netter3. Solomon. L. et al. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures 9 th Edition.

New York : Arnold. 2010