STATUS PSIKIATRINama: Ruti Devi PermatasariNPM : 030.09.218Tanda Tangan

Tanda Tangan

Dokter Pembimbing:dr. Ayesha Devina, Sp.KJ

Nomor Rekam Medik: 0000-02-xx-xxNama Pasien: Tn. SNama Dokter yang Merawat: dr. Ayesha Devina, Sp. KJTanggal Masuk RS: 11 Mei 2015Rujukan/datang sendiri/keluarga: Keluarga

I. IDENTITAS PASIENNama Pasien: Tn. STempat, Tanggal Lahir: Brebes, 05 Agustus 1975Jenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Kp. BuaranAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: Tidak adaStatus Perkawinan: Belum menikahSuku Bangsa: Jawa

Riwayat PerawatanPasien sudah pernah dirawat di rumah sakit untuk masalah kejiwaannya.

II. RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis Tanggal 24 Mei 2015, pukul 09.00 - 09.30 WIB, di ruang Elang RSJSH Tanggal 26 Mei 2015, pukul 11.00 - 12.00 WIB, di ruang Elang RSJSH

Alloanamnesis Dengan Ny. S (saudara ipar pasien, usia 40 tahun,), tanggal 2 Juni 2015, pukul 16.00 WIB dan 20.00 WIB melalui telefon.

A. KELUHAN UTAMAPasien marah-marah dan mencekik pembantu rumah tangga SMRS

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGPasien datang ke IGD RSJSH diantar oleh keluarganya karena marah-marah sejak 2 minggu SMRS. Pasien marah-marah sampai mencekik pembantu rumah tangga. Pasien juga sering marah-marah dengan melempar barang di sekitarnya sehingga membahayakan anggota keluarganya. Keluarga juga mengeluhkan pasien sering ketawa sendiri dan berbicara sendiri. Pasien sering membicarakan tentang mbak Im, yaitu pembantu rumah tangga di rumahnya, bahwa mbak Im sering terlambat untuk memasak makanan buat pasien karena lebih mengutamakan anaknya hal itu yang membuat pasien mengamuk. Namun, keluarga menyangkal hal itu. Pembantu rumah tangganya (mbak Im) selalu memasakkan masakan tepat waktu. Pasien juga sering melihat bidadari turun dari atas. Keluarga juga mengatakan pasien sulit tidur. Pasien juga sering mengatakan bahwa pasien sering dibisik-bisikan seseorang untuk melakukan hal kebaikan, seperti menyapu, membantu orang lain, mengepel. Pasien selalu mengikuti apa yang dibisikkan oleh suara tersebut. Pada awal tahun 2001, pasien pertama kali mengeluhkan hal yang sama. Pasien beberapa hari sering marah-marah dan membahayakan anggota keluarganya. Keluarga mengatakan dulu, pasien juga melempar-lempar barang. Pasien sering didapatkan sering tertawa sendiri dan berbicara sendiri. Lalu, ayahnya membawa pasien ke RSJ, dan pasien dirawat inap selama sebulan. Setelah keluar dari rumah sakit, gejala-gejala sebelumnya sudah membaik. Pasien rutin kontrol dan meminum obat. Namun, karena pengawasan yang kurang dirumah, pasien jadi sering minum obat tidak teratur, maka terulang lagi ketika tahun 2002. Pasien jadi sering marah-marah, tertawa sendiri dan berbicara sendiri. Lalu, pada tahun 2002 pasien dibawa lagi ke rumah sakit, dan pasien dirawat inap. Keluhan sudah berkurang, dan pasien akhirnya dirawat jalan. Namun, setelah ayah pasien meninggal, pasien makin tidak teratur dalam meminum obat, maka gejala pasien yang seperti sebelumnya kambuh lagi pada tahun 2003. Pasien sering dirawat inap di RSJ Soeharto Heerdjan, kurang lebih 7 kali. Keluarga pasien mengatakan, pasien sudah sering untuk dirawat inap dengan alasan yang sama, yaitu pasien tidak teratur meminum obatnya. Dan, keluarga pasien juga mengatakan hal yang sama, bahwa setiap kambuh, pasien pasti marah-marah dan membahayakan anggota keluarganya, pasien sering tertawa dan berbicara sendiri. Setelah pasien dirawat jalan, pasien sering menyembunyikan obatnya dan berbohong bahwa obatnya sudah diminum. Obat yang biasa dikonsumsi berwarna merah, efek setelah meminum obatnya pasien merasa lebih baik.

Kegiatan sehari-hari pasien di rumah hanya membantu-bantu pekerjaan rumah, bergaul dengan tetangga, tidak bekerja. Setelah sakit pun, hubungan pasien dengan keluarga maupun tetangga masih baik, sering membantu tetangga-tetangganya. Penggunaan obat-obatan terlarang dan konsumsi alkohol sebelum munculnya keluhan diatas disangkal.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA1. Gangguan PsikiatrikGangguan sekarang sudah dialami pasien tahun 2001. Pasien sudah pernah berobat ke dokter sebelumnya, beberapa kali rawat inap. Setelah pasien dirawat jalan, pasien rutin kontrol ke dokter, namun keluarga mengatakan pasien sering menyembunyikan obatnya dan berbohong telah meminum obatnya.

2. Riwayat Gangguan MedikPasien tidak pernah mengalami trauma kepala.

3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien merokok, tidak minum alkohol, dan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang sebelumnya.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2015

2003

2012

20142002

2001

20012002

2003

201220142015

Marah-marah,Halusinasi auditorik (+), banyak bicara, waham kejar, sulit tidur, bicara sendiri, tertawa sendiri

Marah-marah, melempar barang, waham kejar, halusinasi auditorik, sulit tidur

Gejala kembali muncul:Marah-marah, halusinasi auditorik, waham kejar, tertawa sendiri, bicara sendiriMarah-marah, waham kejar (+), halusinasi auditorik (+), banyak bicara, Marah-marah, suka membanting barang, waham kejar, halusinasi auditorik, sulit tidurMarah-marah hampir mencekik pembantu, halusinasi auditorik (+), waham kejar (+), sulit tidur, banyak bicara, bicara sendiri, tertawa sendiri

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Riwayat infeksi dan trauma selama kehamilan disangkal, kontrol ANC rutin ke bidan. Pasien dilahirkan secara spontan, dan selama kehamilan maupun kelahiran tidak ada masalah yang serius.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadiana. Masa Kanaki. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil.ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien merupakan anak yang cukup aktif, dengan banyak teman disekelilingnya. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien tergolong anak yang baik dan mudah bergaul.iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)Pasien mempunyai banyak teman di lingkungan rumahnya dan suka bermain.

b. Masa DewasaPasien tidak pernah bekerja, pasien hanya membantu-bantu kegiatan di rumah. Pasien cukup aktif di rumah dan sebelum sakit, pasien merupakan orang yang sangat aktif dan senang membantu teman dan keluarganya.

3. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah SD. Selama menempuh pendidikan pasien merupakan anak yang rajin, tidak pernah mendapat juara, tetapi tidak pernah tinggal kelas juga.

4. Riwayat PekerjaanMenurut keluarga pasien, pasien tidak pernah berkerja

5. Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam dan melakukan ibadah sholat lima waktu. Namun setelah sakit pasien sudah sangat jarang sholat.

6. Kehidupan Sosial dan PerkawinanPasien belum menikah. Hubungan pasien dengan tetangga dan teman-temannya masih baik.

7. Riwayat HukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan.

E. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Di Jakarta, pasien tinggal dirumah bersama kakak dan saudara iparnya. Pasien merupakan anak kandung dari Tn. S dan Ny. H. Kakak Tn. S berusia 56 tahun sudah menikah dan mempunyai anak, tinggal bersama dengan pasien. Menurut keluarga pasien, di keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga tetap baik. Pasien masih mau membantu orang-orang, rajin membersihkan rumah, dan pekerjaan rumah lainnya.

PasienMeninggalPerempuanLaki-laki

Tinggal satu rumah

0

7

8

8

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANGBiaya hidup sehari hari dikatakan saudara ipar pasien cukup.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYAPasien menyadari dirinya sakit, namun hanya merasa pasien sakit kepala. Pasien sadar sedang dirawat di RSJSH, namun ia tidak merasakan bahwa ia memiliki gangguan jiwa. Persepsi lingkungan terhadap dirinya, ia dianggap stress.

III. STATUS MENTAL (Tanggal 26 Mei 2015 pukul 12.00 WIB)A. DESKRIPSI UMUM1. PenampilanPasien seorang laki-laki usia 40 tahun, tampak sesuai usianya, bertubuh proporsional, postur tubuh tegap, rambut hitam dan pendek, kulit coklat. Pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna biru, dengan lambang Rumah Sakit disebelah dada kirinya, dengan celana panjang berwarna hitam, beralas kaki sandal jepit. Kebersihan dan kerapihan diri cukup. 2. Kesadarana. Kesadaran sensorium/neurologik: compos mentisb. Kesadaran psikiatrik: tampak terganggu.3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotora. Sebelum wawancara: pasien sedang duduk di bangsal.b. Selama wawancara:pasien duduk didepan pemeriksa, kadang-kadang melakukan kontak mata. Pasien duduk tenang dan menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan baik. Sesekali pasien terdiam menatap pewawancara, kemudian menjawab lagi.c. Sesudah wawancara: Pasien melakukan menulis sesuatu di selembar kertas.4. Sikap Terhadap Pemeriksa: kooperatif5. Pembicaraana. Cara berbicara: Pembicaraan spontan, lancar dan suara keras. b. Gangguan berbicara: Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)a. Suasana perasaan: euthymb. Afek: luasc. Keserasian: serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI1. Halusinasi: ada (riwayat halusinasi auditorik)2. Ilusi: tidak ada3. Depersonalisasi: tidak ada4. Derealisasi: tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)1. Taraf Pendidikan: Sesuai dengan tingkat pendidikan2. Pengetahuan Umum: Baik3. Kecerdasan: Rata - rata4. Konsentrasi: Baik (Pasien dapat mengikuti apa yang ditanyakan)5. Orientasia. Waktu: Baik (dapat mengetahui waktu wawancara pada siang hari).b. Tempat: Baik (pasien mengetahui sedang di rumah sakit).c. Orang: Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).d. Situasi: Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).6. Daya Ingata. Jangka panjang: Kurang baik (pasien tidak dapat mengingat tanggal lahirnya)b. Jangka pendek: Baik c. Segera: Baik 7. Pikiran Abstraktif: Baik8. Visuospasial: Baik 9. Bakat Kreatif: Tidak dapat terlihat10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

E. PROSES PIKIR1. Arus Pikira. Produktivitas: Cukupb. Kontinuitas: Koherenc. Hendaya bahasa: Tidak ada2. Isi Pikira. Preokupasi: Tentang pembantunyab. Waham : Waham (+). Pasien merasa bahwa pembantu rumah tangganya tidak pernah memasakkan makanan tepat waktu pada pasien, dan selalu mengutamakan anak pembantunya. c. Obsesi: Tidak adad. Fobia: Tidak adae. Gagasan rujukan : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik (saat pemeriksan).

G. DAYA NILAI1. Daya nilai sosial: Baik 2. Uji daya nilai: Baik 3. Daya nilai realitas: Terganggu (terdapatnya waham).

H. TILIKAN: 1 (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)

I. RELIABILITAS: Taraf dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNUSKeadaan Umum: baik, tampak tidak sakitKesadaran: compos mentisTekanan Darah: 110/70 mmHgFrekuensi Nadi: 80x/menitFrekuensi Napas: 20x/menitSuhu Badan: 36,6 CKulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kering (-).Kepala: Normocephali, rambut warna hitam, distribusi merata, Mata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-)Telinga: Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.Mulut: Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-), halitosis (+), candidiasis (-).Lidah :Normoglosia, warna merah muda, kotor (-), tremor (-), deviasi(-)Gigi geligi: BaikUvula: Letak di tengah, hiperemis (-)Tonsil: T1/T1, tidak hiperemisTenggorokan: Faring tidak hiperemisLeher: KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal

ThoraxParuInspeksi: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).Palpasi: Tidak dilakukan.Perkusi: Tidak dilakukan.Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/- JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Tidak dilakukan.Perkusi: Tidak dilakukanAuskultasi: S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)EkstremitasAtas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)Bawah: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (+) kaki kanan.Genitalia: Tidak diperiksa

B. STATUS NEUROLOGIK1. Saraf kranialis (IXII): Baik2. Tanda rangsang meningeal: Tidak ada3. Refleks fisiologis: (+) normal4. Refleks patologis: Tidak ada5. Motorik: Baik6. Sensorik: Baik7. Fungsi luhur: Baik8. Gangguan khusus: Tidak ada9. Gejala EPS: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (N), tremor (+), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGNama TestHasilFlag UnitNilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin14g/dL11,0-16,0

Eritrosit4.7juta/mm30-42

Lekosit7.9ribu mm3 130-450

LED35mm/1jam4-10

Trombosit255 ribu U/L3,2-4,6

Hematokrit8g%