Status PsikiatriElisa Husin

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA): Jl. Terusan Arjuna no.6 Kebon Jeruk- Jakarta Barat. Kepaniteraan Klinik Ilmu Jiwa RS Jiwa Soeharto Herrdjan- Grogol Jakarta Barat. Email: elisahusin92@yahoo.com

Nama : Elisa Husin FK UKRIDA Nim : 11 2013 086

Dr Pembimbing: dr. Dharmawan, Sp.KJ Tanda Tangan

I. IDENTITAS PASIEN

1. No. Rekam Medik

: xx-xxx-xx

2. Nama Lengkap

: Tn. Sb3. Tempat dan Tanggal Lahir

: Jakarta, 19884. Umur

: 27 tahun5. Jenis Kelamin

: Laki- laki6. Status Perkawinan

: Duda7. Pendidikan Terakhir

: SMP8. Pekerjaan

: Tidak Berkerja9. Bangsa/ Suku

: Indonesia/Sunda10. Agama

: Islam

11. Alamat

: Cilincing, Jakarta Utara12. Dokter yang Merawat

: dr. Desmiarti, Sp.KJ13. Tanggal Masuk RSJSH

: 24 Juni 201514. Ruang Perawatan

: R. Elang R.Merak15. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga: Diantar KeluargaRiwayat Perawatan:

1. 2012 pasien pertama kali dirawat di RSJSH karena ia tidak minum obat. Obat tidak diminum karena obatnya habis, sedangkan rumah pasien saat itu jauh dari RSJ.2. 2014 kembali dirawat di RSJ SH karena alasan yang sama dengan perawatan sebelumnya.II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 1 Juli 2015, pukul 16:00, di ruang Merak Alloanamnesis

Tanggal 7 Juli 2015, pukul 15:30. Alloanamnesis dilakukan kepada keluarga pasien di rumah melalui teleponA. Keluhan Utama

Pasien marah-marah dan bicara kacau sejak 4 hari SMRS.B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 4 hari SMRS, pasien marah-marah di rumah. Ia banyak meminta hal-hal yang menurut kakaknya mustahil untuk dikabulkan, seperti: minta dinikahkan, minta dibelikan mobil mewah, ingin menjadi artis, ingin manggung di tempat-tempat tertentu. Saat kakak pasien menolak hal-hal tersebut, pasien marah dan membanting barang-barang dan memecahkan kaca, oleh sebab itu pasien dibawa oleh keluarganya ke RSJ SH. Menurut kakak pasien, 4 hari SMRS pasien juga banyak bicara sendiri, kadang tertawa sendiri, kadang menangis sendiri, dan tidak mau mengurus diri (tidak mau makan, tidak mau mandi). Pasien mengatakan ia mendengar suara penyanyi artis terkenal yang terus mengatakan di telinganya bahwa ia harus bernyanyi, oleh sebab itu ia juga banyak bernyanyi. Pasien tidak tidur berhari-hari karena ia merasa segar disemangati oleh suara artis terkenal yang mengatakan di telinganya untuk berdoa saat malam hari agar ia cepat tenar. Pasien juga melihat sosok anak laki-laki berbaju putih dan bersorban putih yang tidak dilihat oleh orang lain setiap malam hari. Pasien mempercayai sosok anak kecil ini merupakan kakaknya yang sudah meninggal sewaktu kakak dan pasien masih kecil. Pasien juga sulit makan karena tidak merasa lapar. Pasien juga meyakini dirinya adalah adik dari artis-artis tenar. Ia mengatakan bahwa kakaknya yang kedua adalah Ariel Peter Pan, dan kakaknya yang lain adalah Nike Ardilla yang sudah meninggal karena kecelakaan. Menurutnya kedua artis ini adalah benar kakaknya, tetapi mereka tidak bisa mengakui pasien sebagai adiknya karena keluarga artis adalah keluarga yang dirahasiakan. Perubahan suasana perasaan dan perilaku pasien yang aneh terjadi bersamaan dan tiba-tiba tanpa didahului demam. Pasien tidak memiliki penyakit yang lainnya. Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang / konsumsi alcohol tidak ada. Riwayat trauma kepala (+) 4 tahun SMRS.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

3 tahun SMRS, pasien pertama kali dirawat di RSJSH karena pasien marah-marah dan mengamuk ke keluarga dan tetangganya tanpa sebab yang jelas, berbicara kacau, dan sering berbicara sendiri. Menurut pasien, ada suara tanpa wujud yang selalu berbicara di telinganya, tetapi ia tidak mengatakan apa yang dikatakan suara itu, tetapi suara itu sangat mengganggunya dan membuatnya jengkel sepanjang hari, saat malam haripun suara itu mengganggunya, sehingga ia sulit tidur. Pasien akhirnya dibawa ke RSJSH dan dirawat.

Setelah pulang dari RSJSH, pasien kembali tampak normal menurut keluarganya, ia dapat mengurus dirinya dan bersosialisasi kepada lingkungannya. Saat pulang dari RS, ia tidak kembali bekerja karena ia merasa malas. Ia rutin minum 4 obat (menurut kakaknya ada 3 jenis obat di pagi hari dan 4 jenis obat di malam hari, tetapi keluarga lupa nama dan warna obat). Saat obat habis, pasien sedang berada di kampungnya di Panegelang, sehingga ia stop minum obat.

2 tahun SMRS, pasien kembali mengalami gejala yang sama seperti sebelumnya, ia mengamuk dan mengganggu orang sekitarnya, oleh sebab itu ia kembali ke Jakarta dan dirawat di RSJ SH. Setelah pulang, pasien pun dibekali obat pulang, namun lagi-lagi karena ia pulang ke kampungnya di Panegelang, ia stop minum obat saat obatnya habis. Pasien dirawat pertama kali di RSJSH pada tahun 2012 dan dirawat kedua kali tahun 2014.2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien menyangkal pernah mengalami kejang atau nyeri kepala. Riwayat trauma kepala (+) 4 tahun lalu: pasien mengalami kecelakaan motor yang menyebabkan kepalanya terbentur dan ia pingsan sekitar 3-4 jam. Tetapi ia tidak dibawa ke RS untuk diperiksakan kepalanya. Riwayat dirawat di rumah sakit umum dan penurunan kesadaran pun tidak ada. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2012 2014 2015

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Menurut kakak tidak ingat bagaimana kondisi pasien selama kehamilan dan setelah kelahiran.2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa kanak-kanak ( 0 11 tahun )

Pasien adalah anak yang lebih cenderung pendiam. Proses tumbuh kembang sesuai usianya. Sejak kecil pasien senang bernyanyi dan ia ingin menjadi penyanyi terkenal sejak ia masih kecil.b. Masa remaja ( 12 18 tahun )Pasien masih merupakan anak yang pendiam, tidak banyak cerita mengenai kehidupan pribadinya kepada keluarganya, namun ia mudah bergaul dan meemiliki banyak teman. menurut kakak pasien, sifat pasien yang pendiam ini menjadi berubah sejak pasien mengalami kecelakaan motor: ia menjadi banyak bicara dan cerewet.c. Masa dewasa ( > 18 tahun )

Pasien cenderung memiliki banyak teman. Ia pernah berkerja namun dipecat karena malas.3. Riwayat Pendidikan

SD (6-12 tahun) : tidak pernah tinggal kelas. Tidak berprestasi di kelasSMP (12-15 tahun) :tidak berprestasi di kelas, tidak tinggal kelasTidak melanjutkan pendidikan lagi 4. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja di pabrik plastik setelah mengalami kecelakaan lalu lintas, namun tidak lama bekerja karena dipecat. Menurut keluarga pasien mungkin karena pasien bukan orang yang ulet, lebih cenderung malas. Sejak itu pasien tidak pernah berkerja lagi

5. Kehidupan Beragama

Sebelum sakit pasien merupakan sosok yang taat beragama, pasien mengerjakan solat 5 waktu meski terkadang pernah tidak mengerjakan, jarang mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya.6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien mengatakan pernah menikah 3 tahun yang lalu, namun hanya 6 bulan, ia ditinggal isterinya karena pasien tidak bekerja, isterinya merasa kesal dengan pasien yang malas dan malu kepada kakak pasien yang menjadi penanggung dana pernikahan keluarga pasien. 7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

E. Riwayat Keluarga

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal di Panegelang bersama ibu ayahnya. Sementara ini ia dipindahkan ke Jakarta bersama kakaknya yang sudah menikah agar ia dekat ke RSJ. Kehidupan keluarganya berekonomi pas-pasan. Pasien hidup mengandalkan kakaknya karena pasien tidak mau bekerja.G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak menyadari dirinya sakit jiwa. Pasien menurut untuk makan obat karena anjuran dari dokter dan diminta oleh suster, pasien mengetahui tujuannya agar keadaannya semakin membaik. Pasien masih berpendapat bahwa ia adalah adik dari penyanyi terkenal dan ia memiliki banyak uang. III. STATUS MENTAL (Tanggal 1 Juli 2015, pukul 15:00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis : Compos mentis

Kesadaran Psikiatri : Pada saat ini pasien ekspresi wajah sesuai dengan apa yang diceritakan, perilaku, sikap dan gerak gerik sesuai.Tanda Vital

Tekanan Darah: 110/80 mmHg

Nadi

: 88x/ menit

Suhu

: 36,5 oC

Pernafasan

: 24 x/ menit

1. Penampilan Umum

Pasien laki-laki berusia 20tahunan, berjalan dengan tidak seimbang antara kaki kanan dan kiri, bertubuh gemuk, warna kulit sawo matang, mengenakan seragam dari RSJ.

Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara

: Pasien sedang berjalan-jalan di bangsal, berkali-kali mengganggu/menginterupsi pekerjaan perawat atau pasien lain.Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, terdapat

kontak mata antara pasien dengan pemeriksa. Pasien agak jengkel bila temannya memotong pembicaraannya atau mengambil alih perhatian pemeriksa. Semua pertaanyaan dapat dijawab dengan baik oleh pasien. Sesudah Wawancara: Pasien kembali duduk bersama temannya untuk makan. 2. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif bersahabat.3. Pembicaraan

Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan menggebu-gebu Bicara pasien spontan, intonasi jelas. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood): labil2. Afek / Ekspresi Afektif: menyempit3. Stabilitas

: labil4. Pengendalian

: terkendali

5. Dramatisasi

: ada C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

: Auditorik (ada suara suara artis)b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi: + (pasien merasa dirinya adalah adik dari penyanyi terkenal)d) Derealisasi

: + (pasien tidak ingat kakaknya yang sesungguhnya)D. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas

: Cukup b. Kontinuitas

: Asosiasi longgar, flight of ideac. Hendaya Berbahasa: Tidak ada2. Isi Pikir

a. Preokupasi

: Tidak ada

b. Waham

: waham kebesaran (mengatakan adik kandung penyanyi)c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak adaE. Fungsi Intelektual1. Taraf PendidikanSMP

2. Pengetahuan UmumBaik (pasien mengetahui Presiden Indonesia sekarang yaitu Joko Widodo)

3. KecerdasanRata-rata

4. Konsentrasi dan PerhatianKonsentrasi kurang baik (saat diajak berhitung 100 dikurangi 7, dan seterusnya, pasien kerap kali lupa angka berapa yang harus dikurangi)Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya, mampu memusatkan perhatian terhadap pertanyaan)

Orientasi

Waktu

Baik (pasien dapat membedakan siang dan malam dan dengan benar mengingat sudah berapa hari pasien dirawat di RS)

Tempat

Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ Soeharto Heerdjan Grogol ruang Merak )

OrangBaik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

5. Daya Ingat

Jangka PanjangBaik (pasien dapat mengingat darimana ia berasal, kejadian waktu kecelakaan lalu lintas).

Jangka PendekBaik (pasien menginat kegiatan apa yang dilakukannya selama di RS).

Segera

Baik (pasien dapat dengan segera mengulangi nama pemeriksa).

6. Pikiran Abstrak

Baik (dapat menyebutkan persamaan apel dan jeruk, juga menyebutkan persamaan kedua buah tersebut)

7. Visuospasial

Kurang baik (pasien dapat menggambar jam, namun tidak membedakan mana jarum panjang dan jarum pendek jam)

8. Kemampuan Menolong DiriBaik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

F. Pengendalian Impuls: baikG. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial: baik (pasien mengetahui bahwa berbohong itu berdosa) Uji Daya Nilai

: baik (pasien mengatakan bila ia menemukan dompet di

jalan, ia akan mengembalikannya) Daya Nilai Realita: Terganggu (ada halusinasi auditorik, halusinasi visual, derealisasi,

depersonalisasi, dan waham kebesaran)H. Tilikan

Derajat 1 (tidak menyadari bahwa dirinya sakit)I. Reliabilitas: kurang dapat dipercayaIV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 1 Juni 2015)

A. Status Internus

Keadaan Umum: Baik, tampak tenangKesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah: 110/80 mmHg

Nadi

: 88x/ menit

Suhu

: 36,5 oC

Pernafasan

: 24 x/ menit

TB/BB

: 162 cm / 99 kg

BMI

: 37,72 kg/m2 Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala: Normocephali, rambut warna hitam, botak (rambut hanya 1 cm)Mata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

udem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.

Telinga

: Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.

Mulut: Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),

Lidah

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

Gigi geligi

: Baik

Uvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

Leher: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .

membesar, trakea .letak normalThorax

Paru

Inspeksi: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis, efloresensi primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetrisPerkusi: Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis teraba

Perkusi: Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur -, gallop - Abdomen

Inspeks: Bentuk datar, efloresensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-),

Nyeri ketok CVA (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, balotemen (-)Ekstremitas

Atas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Bawah: kaki kiri tampak lebih pendek dibanding kaki kiri. Tampak deformitas pada regio femoralis kiri (+), jaringan parut (+). Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).Genitalia: Tidak diperiksa karena tidak ada indikasiB. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal: Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

9. Gejala EPS

: Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot ..............................................(N), resting tremor (-), distonia (-), cogwheel phenomenon (-)V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama TestHasilFlag UnitNilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin14g/dL11,0-16,0

Eritrosit32juta/mm30-42

Lekosit8.8ribu mm3 5-10

LED10mm/1jam0-10

Trombosit213 ribu U/L150-450

Hematokrit8g%