Case Report Carcinoma Medullare Thyroid

10
KARSINOMA MEDULARE TIROID Andika Eka Herlina, Ika Pawitra Miranti, Siti Amarwati, Indra Wijaya Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran UNDIP RSUP dr.Kariadi Semarang ABSTRAK Karsinoma medulare tiroid adalah tumor ganas kelenjar tiroid, berasal dari sel C / sel parafolikuler yang memproduksi hormon kalsitonin. Jenis karsinoma ini merupakan jenis yang relatif jarang ditemukan (5 – 10% dari seluruh keganasan tiroid). Jenis ini memiliki 3 hal yang khas yaitu stroma amiloid, hubungan genetik, dan mem-produksi berbagai produk polipeptid. Makroskopik, tumor padat, berwarna putih keabu-abuan sampai coklat kekuningan, perabaan kasar, berbatas tegas, tetapi tidak berkapsul. Mikroskopik tampak sarang-sarang sel neoplastik, dipisahkan oleh stroma mengandung amiloid, bentuk sel bervariasi, sebagian polygonal dengan sito-plasma eosinofilik bergranuler. Sebagai laporan kasus, seorang wanita, 35 tahun, dengan keluhan benjolan di leher kiri yang makin lama makin membesar sampai seukuran telur ayam kampung, tidak nyeri, ikut bergerak saat menelan. Diagnosa klinis 1

Transcript of Case Report Carcinoma Medullare Thyroid

Page 1: Case Report Carcinoma Medullare Thyroid

KARSINOMA MEDULARE TIROID

Andika Eka Herlina, Ika Pawitra Miranti, Siti Amarwati,

Indra Wijaya

Bagian Patologi AnatomiFakultas Kedokteran UNDIPRSUP dr.Kariadi Semarang

ABSTRAK

Karsinoma medulare tiroid adalah tumor ganas

kelenjar tiroid, berasal dari sel C / sel parafolikuler yang

memproduksi hormon kalsitonin. Jenis karsinoma ini

merupakan jenis yang relatif jarang ditemukan (5 – 10%

dari seluruh keganasan tiroid). Jenis ini memiliki 3 hal yang

khas yaitu stroma amiloid, hubungan genetik, dan mem-

produksi berbagai produk polipeptid. Makroskopik, tumor

padat, berwarna putih keabu-abuan sampai coklat

kekuningan, perabaan kasar, berbatas tegas, tetapi tidak

berkapsul. Mikroskopik tampak sarang-sarang sel

neoplastik, dipisahkan oleh stroma mengandung amiloid,

bentuk sel bervariasi, sebagian polygonal dengan sito-

plasma eosinofilik bergranuler.

Sebagai laporan kasus, seorang wanita, 35 tahun,

dengan keluhan benjolan di leher kiri yang makin lama

makin membesar sampai seukuran telur ayam kampung,

tidak nyeri, ikut bergerak saat menelan. Diagnosa klinis

mengatakan struma noduler. Setelah dilakukan operasi,

makroskopik didapatkan massa putih berukuran 4 x 3 x 2

cm, dengan beberapa bagian tampak mengalami perda-

rahan. Mikroskopik menunjukkan nodul tiroid bersimpai,

mendesak jaringan tiroid sekitarnya, tersusun oleh sel-sel

bulat / lonjong, pleiomorfik, dengan inti berkromatin kasar,

disertai mitosis, dan mengandung massa amorf eosinofilik

di antara sel-sel tumor. Dengan pengecatan khusus,

massa amorf eosinofilik tersebut adalah massa amiloid.

Gambaran histopatologik di atas memberi kesan karsino-

ma medulare tiroid. Oleh sebab itu perlu dilakukan

pengecatan imunohistokimia untuk Kalsitonin dan

Carcinoembryonic Antigen.

Kata kunci : karsinoma medulare tiroid, amiloid, kalsitonin

1

Page 2: Case Report Carcinoma Medullare Thyroid

PENDAHULUAN

Karsinoma medulare tiroid adalah tumor

ganas kelenjar tiroid yang berasal dari sel C/sel

parafolikuler. Ia mempunyai banyak nama,

antara lain ada yang menyebutnya karsinoma

solid, karsinoma solid dengan stroma amiloid,

karsinoma sel C, karsinoma sel padat

(compact), karsinoma hyaline, dan karsinoma

neuroendokrin tiroid. Jenis ini jarang

ditemukan, hanya sekitar 5-10% dari seluruh

keganasan tiroid.1,2,3,4 Berdasarkan data di

Laboratorium Patologi Anatomi RSUP

dr.Kariadi, selama tahun 2008, dari 39 kasus

keganasan kelenjar tiroid yang ada, hanya ada

1 kasus (2,6%) karsinoma medulare, 26 kasus

(66,7%) karsinoma papilifer, dan 12 kasus

(30,7%) karsinoma folikuler.

Data di kepustakaan menyebutkan 20%

kasus karsinoma medulare merupakan

kelainan herediter, sisanya merupakan kasus

yang sporadik. Pada umumnya, muncul pada

usia 50-an, dimana wanita lebih sering terkena

daripada pria. Penyebab timbulnya tumor

ganas ini masih belum diketahui. 1,2,3,4

Gambaran makroskopik tumor ini padat,

berwarna putih keabu-abuan sampai coklat

kekuningan, konsistensinya berpasir (perabaan

kasar), berbatas tegas, tetapi tidak berkapsul.

Ukurannya sangat bervariasi, diameternya

mulai kurang dari 1 cm (“mikrokarsinoma

meduler”) sampai beberapa sentimeter. Pada

kasus sporadik, biasanya tumor unilateral,

sedangkan kasus familial umumnya multipel

dan bilateral. 1,2,3,4

Gambaran histopatologinya tidak banyak

variasi. Gambaran yang khas adalah bentuk

lembaran, sarang, atau poligonal trabekula, sel

bulat / lonjong, yang dipisahkan oleh jaringan

fibrovaskuler, meninggi membentuk susunan

lobus atau trabekula. Sel tumor mengandung

inti bulat – oval berkromatin kasar. Gambaran

mitosis sedikit / jarang ditemukan. Sitoplasma-

nya granuler, eosinofilik, dengan tepi yang

tidak tegas. Gambaran dari stroma tumor juga

bervariasi. Pada beberapa kasus banyak

mengandung pembuluh darah dan hialinisasi

kolagen. Endapan amiloid aseluler, yang

berasal dari molekul kalsitonin yang mengalami

perubahan, terdapat pada stroma di sekitarnya

dan merupakan gambaran khusus pada tumor

ini. Deposit amiloid pada stroma dapat

diidentifikasi dengan Congo Red pada 80%

kasus, dapat juga dengan Crystal Violet.1,2,3,4,5

Sel tumor bersifat imunoreaktif terhadap

kalsitonin. Pada kebanyakan kasus, sel tumor

juga mengekpresikan Carcinoembryonic

Antigen (CEA). Oleh karena itu, kalsitonin dan

CEA yang diidentifikasi di jaringan melalui

pengecatan imunohistokimia merupakan

marker (petanda) pada karsinoma jenis ini. 1,2,3,4,5,6,7

Diagnosis banding terdekat karsinoma

jenis ini antara lain Paraganglioma tiroid dan

Hyalinizing trabecular tumour.1

LAPORAN KASUS

2

Page 3: Case Report Carcinoma Medullare Thyroid

Seorang wanita, umur 35 tahun, datang ke

rumah sakit dengan keluhan benjolan di leher

kiri yang makin lama makin membesar sampai

seukuran telur ayam kampung. Benjolan

muncul sejak 10 tahun yang lalu, tidak sakit.

Penderita tidak merasakan keluhan sakit yang

lain. Tidak ada anggota keluarga yang sakit

seperti ini.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan

benjolan di leher kiri, warna sama dengan kulit

sekitarnya, ikut bergerak saat menelan, ukuran

4 x 3 x 2 cm, kenyal dengan ada bagian padat,

permukaan licin, menempel pada dasar.

Pemeriksaan laboratorium darah dalam batas

normal, dan tidak dilakukan sidik tiroid (scan

tiroid).

Setelah dilakukan operasi pengangkatan

tumor, didapatkan makroskopik massa putih

berukuran 4 x 3 x 2 cm, dengan beberapa

bagian tampak mengalami perdarahan.

Mikroskopik menunjukkan nodul tiroid

bersimpai, mendesak jaringan tiroid sekitarnya,

tersusun oleh sel-sel bulat / lonjong,

pleiomorfik, dengan inti berkromatin kasar,

disertai mitosis, dan mengandung massa amorf

eosinofilik di antara sel-sel tumor.

Kemudian dilakukan pengecatan

histokimia menggunakan Crystal Violet,

hasilnya menunjukkan bahwa massa amorf

eosinofilik di antara sel-sel tumor adalah

timbunan amiloid. Hasil pengecatan

imunohistokimia Carcinoembryonic Antigen

(CEA) menunjukkan hasil yang positif. Dari

gambaran histopatologi yang ditemukan di atas

menunjukkan kesan karsinoma medulare tiroid.

FOTO MIKROSKOPIK

Gambar 1. Mikroskopik menunjukkan nodul tiroid bersimpai, mendesak jaringan tiroid sekitarnya. Mengandung massa amorf eosinofilik di antara sel-sel tumor. Pengecatan HE, 40x.

Gambar 2. Mikroskopik menunjukkan massa tumor tersusun oleh sel-sel bulat/lonjong, pleiomorfik, dengan inti berkromatin kasar, disertai mitosis, mengandung massa amorf eosinofilik di antara sel-sel tumor. Pengecatan HE, 400x.

3

Page 4: Case Report Carcinoma Medullare Thyroid

Gambar 3. Pengecatan Crystal Violet. Menunjukkan massa amorf berwarna merah-keunguan di antara sel-sel tumor positif. 400x.

Gambar 4. Pengecatan imunohistokimia Carcino-embryonic Antigen (CEA). Menunjukkan sitoplasma sel tumor terpulas coklat positif. 400x.

DISKUSI

Karsinoma medulare tiroid adalah jenis

tumor ganas kelenjar tiroid yang jarang

ditemukan, dengan persentase kejadian hanya

5-10% dari seluruh kejadian keganasan tiroid

yang ada. Wanita lebih sering terkena daripada

pria. 1,3,4,5,6 Di RSUP dr.Kariadi, selama tahun

2008 baru ada 1 kasus (2,6%).

Karsinoma medulare pada dasarnya ada

dua bentuk, yaitu bentuk yang bersifat familial

(herediter) dan sporadik. Bentuk yang sporadik

meliputi 80% kasus, sedangkan bentuk familial

hanya sekitar 20% kasus saja. Bentuk sporadik

biasanya banyak menyerang orang dewasa

(rata-rata usia 45 tahun), selalu soliter, berupa

massa tiroid yang bersifat “dingin” pada

pemeriksaan sidik tiroid (scan tiroid), pada

beberapa kasus sering disertai dengan keluhan

diare atau sindroma Cushing, sifatnya kurang

agresif, jarang sekali yang gejala klinisnya

tersembunyi. Pada bentuk herediter, onsetnya

dewasa muda (rata-rata usia 35 tahun), nodul

bilateral/multisentrik, hampir selalu ada

hiperplasia sel C, dan sifatnya lebih

agresif.1,2,3,4 Pada kasus ini, wanita, 35 tahun,

dengan benjolan di leher yang membesar

perlahan, tidak didapatkan keluhan lainnya,

nodul didapatkan pada satu lobus saja, tidak

dilakukan sidik tiroid. Kasus ini termasuk

bentuk karsinoma medulare sporadik. Dimana

pasien mulai merasakan muncul benjolan saat

usia 25 tahun, nodulnya soliter, hanya

mengenai satu lobus, gejala klinis kasus ini

kurang agresif karena selama 10 tahun pasien

tidak merasakan adanya keluhan lain kecuali

benjolan yang membesar perlahan, dan tidak

ada anggota keluarga yang mengalami sakit

yang sama.

Gambaran makroskopik karsinoma

medulare tiroid adalah massa padat, berwarna

putih keabu-abuan sampai coklat kekuningan,

konsistensinya berpasir (perabaan kasar),

4

Page 5: Case Report Carcinoma Medullare Thyroid

berbatas tegas, tetapi tidak berkapsul.

Ukurannya sangat bervariasi, diameternya

mulai kurang dari 1 cm (“mikrokarsinoma

meduler”) sampai beberapa sentimeter. Pada

lesi yang besar (>1 cm) sering mengandung

daerah nekrosis dan perdarahan. Lokasi

massa tumor biasanya di bagian tengah atau

separuh atas dari lobus kelenjar tiroid, dimana

lokasi tersebut berhubungan dengan tempat

terkonsentrasinya sel C. 1,2,3,4,6 Pada kasus ini

makroskopis didapatkan massa putih

berukuran 4 x 3 x 2 cm, dengan beberapa

bagian tampak mengalami perdarahan. Namun

tidak didapatkan data mengenai lokasi massa

tumor.

Gambaran mikroskopik klasik dari suatu

karsinoma medulare menunjukkan adanya

proliferasi yang padat dari sel bulat atau

poligonal dengan sitoplasma yang granuler

amfofilik dan inti yang berukuran sedang,

dipisahkan oleh stroma yang penuh pembuluh

darah, hialinisasi kolagen, dan amiloid. Dapat

juga ditemukan adanya kalsifikasi.2 Dari kepus-

takaan lain dikatakan gambaran yang khas

adalah bentuk lembaran, sarang, atau

poligonal trabekula, sel bulat / lonjong, yang

dipisahkan oleh jaringan fibrovaskuler,

meninggi membentuk susunan lobus atau

trabekula. Sel tumor mengandung inti bulat –

oval berkromatin kasar. Gambaran mitosis

sedikit / jarang ditemukan. Sitoplasmanya

granuler, eosinofilik, dengan tepi yang tidak

tegas. Gambaran dari stroma tumor juga

bervariasi. Pada beberapa kasus banyak

mengandung pembuluh darah dan hialinisasi

kolagen. Endapan amiloid aseluler, yang

berasal dari molekul kalsitonin yang mengalami

perubahan, terdapat pada stroma di sekitarnya

dan merupakan gambaran khusus pada tumor

ini. Deposit amiloid pada stroma dapat

diidentifikasi dengan Congo Red pada 80%

kasus, dapat juga dengan Crystal Violet.1,3,4,5

Pada kasus ini, mikroskopik didapatkan nodul

tiroid bersimpai, mendesak jaringan tiroid

sekitarnya, tersusun oleh sel-sel bulat /

lonjong, pleiomorfik, dengan inti berkromatin

kasar, disertai mitosis, dan mengandung

massa amorf eosinofilik di antara sel-sel tumor.

Juga tampak sarang-sarang sel tumor yang

dipisahkan oleh jaringan fibrovaskuler. Massa

amorf eosinofilik di antara sel tumor yang

diduga adalah endapan amiloid dibuktikan

dengan pengecatan Crystal Violet dimana

massa tersebut terpulas merah-keunguan.

Sel tumor yang berasal dari sel C ini

mengekspresikan Carcinoembryonic Antigen

(CEA) dan kalsitonin. CEA adalah suatu

glikoprotein yang terlibat dalam proses adhesi

sel, normalnya diproduksi selama masa

perkembangan janin Ternyata aktifitas CEA

juga didapatkan pada sel C tiroid normal,

namun belum jelas sampai saat ini apakah

produksi CEA oleh sel C dapat dipengaruhi

oleh karsinogenesis. Sel C adalah sel APUD

pertama yang diketahui memiliki aktifitas

CEA.8,9 Sedangkan kalsitonin adalah suatu

hormon polipeptida yang diproduksi oleh sel C

dari kelenjar tiroid. Ia berfungsi untuk

5

Page 6: Case Report Carcinoma Medullare Thyroid

mengurangi kadar kalsium di dalam darah,

berlawanan fungsi dengan hormon paratiroid.

Karena sel tumor pada karsinoma medulare

tiroid juga memproduksi kedua substansi ini,

maka CEA dan kalsitonin yang diidentifikasi di

jaringan tiroid melalui pengecatan imuno-

histokimia digunakan sebagai petanda tumor

(tumor marker) dari karsinoma jenis ini. Pada

pengecatan imunohistokimia, CEA dan

kalsitonin sama-sama diidentifikasi di

sitoplasma sel tumor.1,2,3,4,5,6,8,9 Pada kasus ini,

pengecatan imunohistokimia untuk CEA

menunjukkan hasil yang positif, dimana

sitoplasma sel tumor tampak terpulas coklat

tua.

Diagnosis banding terdekat dari suatu

karsinoma medulare tiroid adalah Para-

ganglioma tiroid dan Hyalinizing trabecular

tumour. 1

Paraganglioma tiroid merupakan tumor

neuroendokrin yang berasal dari para-

ganglionik. Kebanyakan pasien muncul dengan

benjolan di leher yang asimptomatik. Makros-

kopik tampak massa tumor berbatas tegas,

berkapsul, berwarna kuning keabuan sampai

coklat, dengan ukuran rerata tumor 3 cm.

Mikroskopik tampak pola pertumbuhan sel

tumor yang lobuler / bersarang-sarang

(Zellballen) yang dipisahkan oleh jaringan ikat

fibrovaskuler. Sarang tumor terdiri atas

campuran sel chief dan sel sustentakuler. Sel

chief berbentuk polygonal, dengan sitoplasma

bergranuler halus, inti bulat-oval dengan

kromatin halus. Sel sustentakuler tampak

sitplasmanya lebih eosinofilik dan letaknya di

tepi-tepi sarang tumor. Paraganglioma tiroid

dapat disingkirkan karena pada jenis ini tidak

didapatkan adanya massa amorf eosinofilik

yang merupakan timbunan amiloid dan jika

dilakukan pengecatan amiloid akan

menunjukkan hasil yang negatif. Begitupun

juga dengan CEA dan kalsitonin.1,10

Hyalinizing trabecular tumour merupakan

tumor yang berasal dari sel folikuler dengan

pola pertumbuhan trabekula dan ditandai

dengan hialinisasi intratrabekula. Predileksinya

banyak pada wanita. Kebanyakan pasien juga

muncul dengan benjolan di leher yang

asimptomatik. Pemeriksaan sidik tiroid juga

menunjukkan suatu “cold” nodul. Makroskopik

menunjukkan massa yang padat, berbatas

tegas atau berkapsul, soliter, dengan diameter

< 2,5 cm, berwarna kuning, homogen.

Mikroskopik tampak pola pertumbuhan

trabekular-alveolar dari sel-sel yang berukuran

sedang sampai besar, bentuk poligonal atau

fusiform, dengan sitoplasma bergranula halus,

asidofilik, atau jernih. Didapatkan pula hialin

intratrabekula yang positif dengan pengecatan

PAS tetapi negatif dengan pengecatan amiloid.

Begitupun juga dengan CEA dan kalsitonin.1,11

Oleh karena itu, diagnosis banding Hyalinizing

trabecular tumour dapat disingkirkan.

Dari serangkaian gambaran yang telah

dijelaskan di atas, dapat disimpulkan bahwa

diagnosis kasus ini adalah karsinoma medulare

tiroid, dan termasuk dalam bentuk sporadik

dengan gejala klinis yang tersembunyi.

6

Page 7: Case Report Carcinoma Medullare Thyroid

DAFTAR PUSTAKA

1. Matias-Guiu X, DeLellis R, Moley JF, Gagel RF, Albores-Saavedra J, Bussolati G, et al. Medullary thyroid carcinoma. In: DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon: IARC Press; 2004. 86-9.

2. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 9th edition. Volume 1. Philadelphia: Mosby; 2004. 554-9.

3. Konstantakos AK, Graham DJ. Thyroid, medullary carcinoma. Emedicine [serial online] 2006 Apr 18 [cited 2008 Nov 8]; [10 sections]. Available from: URL: http://www.emedicine.com/Med/topic2272.htm

4. Sharma PK, Johns MM. Thyroid cancers. Emedicine [serial online] 2007 Apr 27 [cited 2008 Oct 29]; [11 sections]. Available from: URL: http://www.emedicine.com/ent/topic646.htm

5. Roller C. Medullary Thyroid Carcinoma. Baylor College of MedicineBobby R Alford Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery [serial online] 2005 Dec 16 [cited 2008 Nov 8] Available from: URL: http://www.bcm.edu/oto/grand/072299.html

6. Wikipedia. Medullary thyroid cancer. Free encyclopedia [serial online] 2008 Oct 18 [cited 2008 Nov 8] Available from: URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Medullary_thyroid_cancer

7. Maitra A, Abbas AK. The endocrine system. In: Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. 1164-83.

8. Kodama T, Fujino M, Endo Y, Obara T, Fujimoto Y, Oda T, et al. Identification of carcinoembryonic antigen in the C-Cell of the normal thyroid. Cancer [abstract] 2006 Jun 28 [cited 2008 Nov 8];45(1):98. Available from: URL:

http://www3.interscience.wiley.com/journal/ 112670835/abstract

9. Talerman A, Lindeman J, Kievit-Tyson PA, Dröge-Droppert C. Demonstration of calcitonin and carcinoembryonic antigen (CEA) in medullary carcinoma of the thyroid (MCT) by immunoperoxidase technique. Histopathology [abstract] 2007 Apr 3 [cited 2008 Nov 8];3(6):503. Available from: URL: http://www3.interscience.wiley.com/journal/120057608/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0

10. DeLellis RA. Paraganglioma. In: DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon: IARC Press; 2004. 117.

11. Carney JA, Volante M, Papotti M, Asa S. Hyalinizing trabecular tumour. In: DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon: IARC Press; 2004. 104-5.

7