LAPORAN KASUS

Oleh : Wina Marlin NIM. 02.34891.00084.09 Pembimbing : dr. I. G. A. Sri M. Montessori, Sp. OG

Pendidikan Senior Clerkship Laboratorium Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD A. W. Sjahranie Samarinda

SMF/ LAB OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN SAMARINDA 20091

BAB I PENDAHULUANKanker serviks adalah suatu penyakit yang secara luas dapat dicegah, yang memiliki karakteristik dimana pertumbuhannya memakan waktu yang lama, lesi prakanker secara bertahap berlanjut ke tahap yang dapat dikenali secara klinis sebelum berkembang menjadi penyakit yang invasif. Proses penyakit ini hampir selalu dapat disembuhkan bila terdeteksi sebelum terjadi progresi menjadi kanker yang invasive. Namun bagaimanapun juga, kanker serviks invasive tetap menjadi penyakit dengan angka morbiditas yang signifikan, dan penyebab utama kematian wanita di seluruh dunia oleh kanker, walau insiden dan angka kematian kanker serviks invasive telah menurun (terutama di negara dengan program skrining yang baik).1 Diseluruh dunia kanker serviks menduduki posisi kedua dari semua keganasan pada wanita, pada tahun 2002 terdapat 493.000 kasus baru dan 274.000 yang dicatat meninggal. Pada umumnya insiden lebih tinggi pada negara-negara berkembang, dan negara-negara ini meberikan kontribusi sebanyak 83% dari seluruh kasus yang dilaporkan.2 Kanker serviks adalah kanker yang terjadi pada lapisan endometrium (servik uterus), yaitu suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang senggama (vagina).1,2 Kanker serviks biasanya terjadi setelah masa menopause, paling sering menyerang wanita berusia 50-60 tahun.1,2

Biasanya menyerang wanita dari kelas

menengah kebawah dan mereka yang memiliki akses yang memprihatikan pada perawatan medis rutin. Sehingga pada beberapa negara berkembang sering terjadi kanker servik bahkan kanker ini merupakan sebab utama kematian. Alasan lain karena ketidaktersediaan pemonitoran rutin di negara tersebut.3 Dengan tingginya angka morbiditas dan mortalitas yang ditimbulkan, maka pengetahuan tentang penyakit ini penting terutama pencegahan dan deteksi dini agar dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitasnya terutama di negara-negara berkembang terutama di Indonesia.

2

BAB II KASUSAnamnesa Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Status Kawin Suku Agama Keluhan Utama : Ny. S : 51 tahun : Perempuan : Jln. Lambung Mangkurat Gg. 9 blok M : Sekolah Menengah Pertama : Koki : Kawin : Dayak : Islam : Keluar darah dari jalan lahir

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 13 Januari 2009, pukul 18.59 wita dari IGD Riwayat Penyakit Sekarang : Keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, darah berwarna merah segar, jumlahnya hari pertama sebanyak 150 cc, sedangkan hari kedua sebanyak 300 cc. Nyeri perut bagian bawah dan terasa kram pada panggul (+), keputihan (+) berwarna putih dan encer, bau (-), nyeri saat buang air kecil (-), gangguan BAB (-), riwayat trauma daerah panggul dan kemaluan (-), badan lemas (+), sesak nafas (-), nyeri-nyeri tulang (-), pasien didiagnosa menderita kanker leher rahim sejak 10 bulan yang lalu, setelah dirawat dengan keluhan yang sama yaitu pendarahan jalan lahir. Riwayat Penyakit Dahulu : (-) Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak memiliki penyakit yang serupa, atau penyakit tumor maupun kanker yang lain.

3

Riwayat Haid : Menarche : sejak usia 14 tahun, siklus haid 28-30 hari, lama haid 5 hari. Menopause : sejak usia 49 tahun Perkawinan 1 kali, dengan suami sekarang selama kurang lebih 34 tahun. Riwayat obstetrik : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Jenis kelamin perempuan, lahir spontan, aterm, berat badan lahir ?, umur 29 tahun, hidup, lahir ditolong bidan Jenis kelamin laki-laki, lahir spontan, aterm, berat badan lahir ?, umur 27 tahun, hidup, lahir ditolong bidan Jenis kelamin laki-laki, lahir spontan, aterm, berat badan lahir 3100 gram, umur 23 tahun, meninggal, lahir ditolong bidan Jenis kelamin laki-laki, lahir spontan, aterm, letak sungsang, berat badan lahir 2500 gram, umur 23 tahun, hidup, lahir ditolong bidan Jenis kelamin laki-laki, lahir spontan, aterm, berat badan lahir 3000 gram, umur 20 tahun, hidup, lahir ditolong bidan Abortus, usia kehamilan 2 bulan, di kuret di rumah sakit (18 tahun lalu) Jenis kelamin perempuan, lahir spontan, aterm, berat badan lahir 3500 gram, umur 16 tahun, hidup, lahir ditolong bidan Jenis kelamin perempuan, lahir spontan, aterm, berat badan lahir ?, umur 14 tahun, hidup, lahir ditolong bidan Jenis kelamin perempuan, lahir spontan, aterm, berat badan lahir 4000 gram, umur 8 tahun, hidup, lahir ditolong bidan Penyakit dan Operasi yang Pernah Dialami: Kuretase tahun 1990 atas indikasi abortus Kuretase tahun 2008 (bulan April) atas indikasi perdarahan dan dilakukan pemeriksaan laboratorium patologi anatomi. Kontrasepsi: (-)

Riwayat Perkawinan :

4

Pemeriksaan Fisik Status generalis Tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg Frekuensi nadi : 80 x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Temperatur : 360 C Berat badan : 72 Kg Tinggi Badan : 156 cm BMI : 29,6% (obesitas) Keadaan Umum Kesadaran Kulit Kepala : Sakit sedang, tampak sesak, berkeringat seluruh tubuh, tampak cemas, hanya dapat bicara kata perkata. : Composmentis, GCS 15 E4V5M6 : dalam batas normal : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), pupil isokor ( 2mm), refleks cahaya (+/+), pernafasan cuping hidung (-), bibir sianosis (-) Leher Dada - Paru Inspeksi : Bentuk normal, gerak simetris, retraksi intercostal space (-), retraksi otot bantu napas supraclavicular (-), ekspirasi memanjang (-) Palpasi Perkusi Auskultasi - Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Pelebaran ICS (-), Fremitus vokal kanan=kiri, egofoni (-) : Hipersonor kiri&kanan : Suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-) : JVP 5+2, tidak teraba pembesaran KGB :

5

Perkusi Auskultasi Perut Inspeksi Palpasi Perkusi : Auskultasi Anggota Gerak

: Redup, batas jantung di ICS III parasternal line dextra, ICS V midclavicular line sinistra : S1S2 tunggal reguler, bising jantung (-) : Cembung : soepel, korpus uteri tidak didapatkan pembesaran, nyeri tekan (-) : tympani : Bising usus (+) normal : Sianosis (-), anemis (-), edema (-), acral teraba hangat.

Pemeriksaan Ginekologik Inspekulo : tampak massa inspekulo di portio, rapuh dan merah, ukuran 8cm x 7 cm x 5 cm. Vaginal touche & rectal touche: teraba massa eksofilik, proses sampai dengan dinding panggul kanan dan kiri, fluksus (+), penyebaran ke rektum (-) Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: Hb : 6,8 mg/dl Leukosit : 12.800 sel/mm3 HCT : 22,0 % Trombosit : 320.000 sel/mm3 Bleeding time : 2 menit Clotting time : 8 menit GDS : 84 mg/dl Ureum : 101 mg/dl Hasil Patologi Anatomi tanggal 23-04-2008 Mikroskopik: potongan jaringan dilapisi dan mengandung sel-sel ganas, epithelial berkeratin tersusun luas. Kesimpulan: Cervix, Biopsi: Keratinizing Epidermoid carcinoma Cervix invasive

6

Diagnosa : Ca Cervix Stadium IIIB + Anemia Penatalaksanaan di IGD: IVFD Ringer laktat 20 tetes per menit Injeksi kalnex 3x1 ampul Amoxicillin injeksi 3x1 gr iv Sulfas Ferosus 2x1 tablet Cimetidin 3x1 ampul Konsul dr.Sp.OG, advice : Perbaikan keadaan umum Transfusi PRC 2 kantong/ hari sampai Hb 10 g% Injeksi lasix 1 ampul iv sebelum transfusi Cek kimia darah lengkap Prognosa : Dubia ad malam Follow-up dan Penatalaksanaan Date 14-1-09 Subjective (S), Objective (O), Assessment (A) S : perdarahan (-), badan lemas (+), demam (-), pusing (-) O : Compos mentis, HR: 88x/mnt, T: 36,70C, BP: 120/70mmHg, RR: 20x/menit, anemis (+/+), perdarahan (-), keputihan (+) sedikit A : Ca Cervix Stadium IIIB + Anemia Planning therapy Transfusi PRC sampai IVFD RL:D5%:NaCl Transamin tablet 3x1 SF tablet 2x1 EKG, Rontgen thorax,

dengan Hb 10 gr% 0,9% 2:2:1 24 tetes/menit

cek laboratorium lengkap 15-1-09 S : perdarahan (-), badan lemas (+) kurang Rujuk ke Surabaya untuk O : Compos mentis, HR: 88x/menit, T: operasi dan tindakan lebih 36,50C, BP: 110/80mmHg, RR: 22x/menit, lanjut (pertimbangan) anemis (-/-) Terapi lain lanjut Perdarahan (-), keputihan (+) kurang A : Ca Cervix Stadium IIIB

7

16-1-09

S : perdarahan (-), pusing (-), keputihan (+) Terapi lanjut seperti susu, badan lemas (-) O : Compos mentis, HR: 72x/menit, T: 36,20C, BP: 100/70mmHg, RR: 20x/menit, anemis (-/-), keputihan (+), perdarahan (-) A : Ca Cervix Stadium IIIB S : perdarahan (-), keputihan (+) O : Compos mentis, HR: 84x/menit,

17-1-09

Pasien menolak di rujuk T: KRS Kontrol ke poli kandungan 36,20C, BP: 110/70mmHg, RR: 20x/menit, anemis (-/-), keputihan (+), perdarahan (-) A : Ca Cervix Stadium IIIB

Pemeriksaan Laboratorium 14-1-09 Hb: 7,1 gr%i Leukosit: 9900 / mm3 Ht: 24,4% Trombosit:195.000 /mm3 GDS: 159 mg/dl SGOT: 13U.I SGPT: 5 U.I Bil. total : 0,4 mg/dl Bil direct : 0,2 mg/dl Bil indirect : 0,2 mg/dl Prot. total : 6,3 mg/dl Albumin : 3,2 g/dl Globulin : 2,8 g/dl Cholesterol : 126 mg/dl Asam urat : 6 mg/dl Ureum : 20,6 mg/dl Creatinin : 0,2 mg/dl 15-1-09 Hb: 9,3 gr%i Leukosit: 14.200 / mm3 Ht: 28,7% Trombosit: 261.000 /mm3 17-1-09 Hb: 9,8 gr%i Leukosit: 14.000 / mm3 Ht: 31,4% Trombosit:282.000 /mm3

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

8

Batasan Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan normal di sekitarnya.1 Kanker yang terjadi pada lapisan endometrium (servik uterus), yaitu suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang senggama (vagina).2 Etiologi Penyebab kanker serviks belum jelas diketahui, tetapi tampaknya penyakit ini melibatkan peningkatan kadar estrogen. Salah satu fungsi estrogen yang normal adalah merangsang pembentukan lapisan epitel pada rahim. Sejumlah besar estrogen yang disuntikkan kepada hewan percobaan di laboratorium menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker.1,2 Beberapa faktor resiko dan predisposisi yang menonjol, antara lain : 1. Usia Kanker uterus terutama menyeranga wanita berusia 50 tahun keatas.1,2,3,4 2. Umur pertama kali melakukan hubungan seksual Penelitian menunjukkan bahwa semakin muda wanita melakukan hubungan seksual semakin besar mendapat kanker serviks. Kawin pada usia 20 tahun dianggap masih terlalu muda 3. Jumlah kehamilan dan partus1,2,3 Kanker serviks terbanyak dijumpai pada wanita yang sering partus. Semakin sering partus semakin besar kemungkinan resiko mendapat karsinoma serviks. 4. Jumlah perkawinan1,2 Wanita yang sering melakukan hubungan seksual dan berganti-ganti pasangan mempunyai faktor resiko yang besar terhadap kankers serviks ini. 5. Infeksi virus1,2,3,4 Infeksi virus herpes simpleks (HSV-2) dan virus papiloma atau virus kondiloma akuminata diduga sebagai faktor penyebab kanker serviks.

9

Umumnya 90%-100% dari keseluruhan invasive kanker serviks memiliki keterkaitan pada infeksi Human Papilloma Virus (HPV). 6. TerapiSulihHormon(TSH)1 TSH digunakan untuk mengatasi gejala-gejala menopause, mencegah osteoporosis dan mengurangi resiko penyakit jantung atau stroke. Wanita yang mengkonsumsi estrogen tanpa progesteron memiliki resiko yang lebih tinggi. Pemakaian estrogen dosis tinggi dan jangka panjang tampaknya mempertinggi resiko ini.Wanita yang mengkonsumsi estrogen dan progesteron memiliki resiko yang lebih rendah karena progesteron melindungi rahim.2 7. Obesitas1 Tubuh membuat sebagian estrogen di dalam jaringan lemak sehingga wanita yang gemuk memiliki kadar estrogen yang lebih tinggi. Tingginya kadar estrogen merupakan penyebab meningkatnya resiko kanker serviks pada wanita obesitas.2 8. Diabetes (kencing manis)2 9. Hipertensi (tekanan darah tinggi)2 10. Tamoksifen Wanita yang mengkonsumsi tamoksifen untuk mencegah atau mengobati kanker payudara memiliki resiko yang lebih tinggi. Resiko ini tampaknya berhubungan dengan efek tamoksifen yang menyerupai estrogen terhadap rahim. Keuntungan yang diperoleh dari tamoksifen lebih besar daripada resiko terjadinya kanker lain, tetapi setiap wanita memberikan reaksi yang berlainan.2 11. Ras1,2 Kanker serviks lebih sering ditemukan pada wanita kulit putih.2 12. Kanker kolorektal (mengenai kolon atau rektum)2 13. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun.2 14. Menopause setelah usia 52 tahun.2 15. Kemandulan.2 16. Penyakit ovarium polikista.2

10

17. Polip

endometrium

(pertumbuhan

yang

menonjol

pada

lapisan

endometrium).2 18. Sosial Ekonomi1,5 Karsinoma serviks banyak dijumpai pada golongan sosial ekonomi rendah mungkin faktor sosial ekonomi erat kaitannya dengan gizi, imunitas dan kebersihan perseorangan. Pada golongan sosial ekonomi rendah umumnya kuantitas dan kualitas makanan kurang hal ini mempengaruhi imunitas tubuh. 19. Hygiene dan sirkumsisi1 Diduga adanya pengaruh mudah terjadinya kankers serviks pada wanita yang pasangannya belum disirkumsisi. Hal ini karena pada pria non sirkum hygiene penis tidak terawat sehingga banyak kumpulan-kumpulan smegma. 20. Merokok dan AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim)1,3,4,5,7 Merokok akan merangsang terbentuknya sel kanker, sedangkan pemakaian AKDR akan berpengaruh terhadap serviks yaitu bermula dari adanya erosi diserviks yang kemudian menjadi infeksi yang berupa radang yang terus menerus, hal ini dapat sebagai pencetus terbentuknya kanker serviks. Patofisiologi Squamous cell carcinoma pada serviks secara khusus timbul pada squamocolumnar junction dari lesi displastik yang telah ada sebelumnya, yang pada kebanyakan kasus diawali dengan adanya infeksi HVP. Walaupun para wanita telah bersih dari virus ini, namun bagi yang memiliki infeksi persisten dapat menyebabkan perkembangan menjadi penyakit servik dispasia preinvasif. Pada umumnya, progresi dari dysplasia menjadi kanker invasive membutuhkan waktu beberapa tahun. Perubahan molecular yang terlibat dalam karsinogenesis serviks kompleks dan tidak sepenuhnya dimengerti. Karsinogenesis diduga akibat efek interaktif antara pengaruh lingkungan, imunitas host, dan variasi gen sel somatik. HVP memegang peranan penting dalam perkembangan kanker serviks. Beberapa bukti mendukung bahwa oncoprotein HVP meripakan komponen kritikal yang meneruskan proliferasi sel kanker. 2

11

Klasifikasi Pertumbuhan Sel1,5 Mikroskopis 1. Displasia Displasia ringan terjadi pada sepertiga bagaian basal epidermis. Displasia berat terjadi pada dua pertiga epidermi hampir tdk dapat dibedakan dengan karsinoma insitu. 2. Stadium karsinoma insitu Pada karsinoma insitu perubahan sel epitel terjadi pada seluruh lapisan epidermis menjadi karsinoma sel skuamosa. Karsinoma insitu yang tumbuh didaerah ektoserviks, peralihan sel skuamosa kolumnar dan sel cadangan endoserviks. 3. Stadium karsionoma mikroinvasif. Pada karksinoma mikroinvasif, disamping perubahan derajat pertumbuhan sel meningkat juga sel tumor menembus membrana basalis dan invasi pada stoma sejauh tidak lebih 5 mm dari membrana basalis, biasanya tumor ini asimtomatik dan hanya ditemukan pada skrining kanker. 4. Stadium karsinoma invasif Pada karsinoma invasif perubahan derajat pertumbuhan sel menonjol besar dan bentuk sel bervariasi. Petumbuhan invasif muncul diarea bibir posterior atau anterior serviks dan meluas ketiga jurusan yaitu jurusan forniks posterior atau anterior, jurusan parametrium dan korpus uteri. 5. Bentuk kelainan dalam pertumbuhan karsinoma serviks Pertumbuhan eksofilik, berbentuk bunga kool, tumbuh kearah vagina dan dapat mengisi setengah dari vagina tanpa infiltrasi kedalam vagina, bentuk pertumbuhan ini mudah nekrosis dan perdarahan. Pertumbuhan endofilik, biasanya lesi berbentuk ulkus dan tumbuh progesif meluas ke forniks, posterior dan anterior ke korpus uteri dan parametrium. Pertumbuhan nodul, biasanya dijumpai pada endoserviks yang lambatlaun lesi berubah bentuk menjadi ulkus. Makroskopis 1. Stadium preklinis : tidak dapat dibedakan dengan servisitis kronik biasa

12

2. 3. 4.

Stadium permulaan: sering tampak sebagian lesi sekitar osteum externum Stadium setengah lanjut: telah mengenai sebagian besar atau seluruh bibir porsio Stadium lanjut: terjadi pengrusakan dari jaringan serviks, sehingga tampaknya seperti ulkus dengan jaringan yang rapuh dan mudah berdarah.

Manifestasi klinis Pada beberapa penderita, tidak muncul gejala yang berarti (asimtomatis). Namun beberapa gejala mengarah kepada infeksi HPV yang berkembang menjadi kanker servik yang patut diwaspadai, gejalanya bisa berupa: Perdarahan rahim yang abnormal.2 Siklus menstruasi yang abnormal.2 Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi (pada wanita yang masih mengalami menstruasi).1,2,7 Perdarahan vagina atau spotting pada wanita pasca menopause.2 Perdarahan yang sangat lama, berat dan sering (pada wanita yang berusia diatas 40 tahun).2 Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul.2

13

Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause).1,2,7 Nyeri atau kesulitan dalam berkemih.2 Nyeri ketika melakukan hubungan seksual.2 Pada keadaan lanjut gejala dapat berupa penurunan nafsu makan, berat badan, fatigue, nyeri pelvis, punggung, dan tungkai, pembengkakan 1 tungkai, perdarahan yang berat dari vagina, dan urin serta feces yang keluar dari vagina, dan fraktur tulang.1

Pemeriksaan PapSmearTest.1,2,3,4,5 Pap smear test adalah suatu metode pemeriksaan sel-sel rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk melihat perubahan-perubahan yang terjadi dari sel tersebut. Perubahan sel-sel leher rahim yang terdeteksi secara dini akan memungkinkan dilakukannya beberapa tindakan pengobatan sebelum sel-sel tersebut dapat berkembang menjadi sel kanker.1 Tes ini hanya memerlukan waktu beberapa menit saja. Dalam keadaan berbaring terlentang, sebuah alat yang dinamakan spekulum akan dimasukan kedalam liang senggama.3,4,5 Kolposkopi.1,2,5 Koloskopi adalah suatu prosedur pemeriksaan rahim dan leher rahim. Dengan memeriksa permukaan leher rahims, dokter akan menentukan penyebab abnormalitas dari sel-sel leher rahims seperti yang dinyatakan dalam pemeriksaan 'Pap Smear'.1 Dokter akan memasukkan suatu cairan kedalam vagina dan memberi warna saluran leher rahim dengan suatu cairan yang membuat permukaan leher rahim yang mengandung sel-sel yang abnormal terwarnai. Kemudian dokter akan melihat kedalam saluran leher rahim melalui sebuah alat yang disebut kolposkop. Kolposkop adalah suatu alat semacam mikroskop binocular yang mempergunakan sinar yang kuat dengan pembesaran yang tinggi.1 Servikografi.5,8

14

Sebuah kamera khusus yang digunakan untuk mengambil gambar dari servik setelah servik tersebut diberi asam asetat. Kemudian dibawa ke laboratorium untuk dilihat apakah teridentifikasi kanker atau tidak.8Stadium Karsinoma Pra-invasif O Karsinoma invasif I Ia Ib Keterangan Karsinoma in situ, karsinoma intraepitelial Karsinoma terbatas pada serviks Karsinoma invasif preklinis, yang hanya dapat didiagnosa secara mikroskopik Dapat terlihat secara klinis Ib1 tumor primer diameter 4 cm Karsinoma meluas kebawah serviks tetapi tidak sampai ke dinding panggul; melibatkan duapertiga atas vagina. Tanpa adanya invasi ke parametrium Perluasan ke parametrium tapi belum sampai ke dinding pelvis Karsinoma meluas ke dinding panggul; melibatkan sepertiga bawah vagina. Belum meluas ke dinding pelvis Meluas sampai dinding pelvis, dan atau menyebabkan disfungsi ginjal atau hidronefrosis akibat invasi ke ureter Karsinoma meluas ke mukosa kandung kemih dan rektum. Menyebar keluar pelvis dan atau metastase ke organ-organ yang jauh

II IIa Iib III IIIa IIIb IVa Ivb

Tabel 1. Stadium karsinoma serviks (FIGO (Federation internationale de Gynecologic et Obstetrique.dari Gusberg SB et al: Female genital cancer, new york, 1988,Churchill Livingstone.))1,2,8

15

Manajemen & Penatalaksanaan Pemilihan pengobatan tergantung kepada ukuran tumor, stadium, pengaruh hormon terhadap pertumbuhan tumor dan kecepatan pertumbuhan tumor serta usia dan keadaan umum penderita. Metode pengobatan : a. Metode pengobatan pada stadium awal 1. Pemanasan Diathermy atau dengan sinar laser.1,3

16

2.

Cone biopsi Mengambil sedikit dari sel-sel leher rahim, termasuk sel yang mengalami perubahan. Tindakan ini memungkinkan pemeriksaan yang lebih teliti untuk memastikan adanya sel-sel yang mengalami perubahan.1,3 b. Metode pengobatan pada stadium Pre-kanker 1. Pembedahan.2,3,4 Tujuan pembedahan adalah untuk mengangkat sebanyak mungkin penyakit ini bila memungkinkan. Terdapat beberapa jenis pembedahan yang berbeda yang dapat dilakukan. Pada stadium awal Ia terkadang dapat hanya dengan histerektomi (mengangkat uterus dan serviks). Stadium yang lebih lanjut pada Ia dan Ib, dan kadang-kadang stadium IIa dapat dilakukan histerektomi yang lebih luas bersama dengan lymphadenectomy (prosedur mengangkat lymfonodi di pelvis). Tergantung dari luasnya penyakit, mungkin harus dilakukan pengangkatan jaringan sekitar uterus, begitu juga dengan bagian dari vagina dan tuba falopii. Stadium yang lebih tinggi biasanya diterapi dengan radiasi dan kemoterapi. 2. Terapi penyinaran2,3,4 Terapi penyinaran merupakan terapi lkal, hanya menyerang sel-sel kanker pada daerah yangdikenainya. Pada stadium I, II, dan III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan.2 Penyinaran bisa dilakukan sebelum pembedahan (untuk memperkecil ukuran tumor) atau setelah pembedahan (untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa).3 3. Kemoterapi (terapi hormonal)2,3,4 Pada terapi hormonal digunakan zat yang mampu mencegah sampainya hormon ke sel kanker dan mencegah pemakaian hormon oleh sel kanker. Hormon bisa menempel pada reseptor hormon dan menyebabkan perubahan di dalam jaringan rahim. Terdapat banyak macam obat-obat kemoterapi, biasanya diberikan kombinasi selama beberapa seri dalam beberapa bulan. Regimen yang paling sering digunakan adalah Cisplatin, obat lain juga yang sering digunakan seperti 5-FU, hydroxyurea, Ifosfamide, dan Paclitaxel.

17

Tingkat 0 Ia Ib, IIa

Penatalaksanaan Biopsi kerucut,Histeroktomi transvaginal Biopsi kerucut,Histeroktomi transvaginal Histeroktomi radikal dengan dengan limfadenoktomi panggul dan evaluasi kelenjar limfa para aorta (bila terdapat metastatis dilakukan radioterapi pasca pembedahan) Histeroktomi transvaginal Radioterapi, Radiasi paliatif, kemoterapi

IIb, III, dan IV Iva dan Ivb

Tabel 2. Penatalaksanaan pengobatan kanker rahim tiap stadium.5

Pencegahan 1. Jauhi rokok.7 2. Penggunaan vaksin Gardasil yang dibuat dari virus like particles (VLPs) capsid L1 dari HPV untuk mengurangi resiko terkena kanker rahim.6,7 3. Wanita-wanita yang memiliki faktor resiko terkena kanker rahim sebaliknya lebih sering menjalani pemeriksaan panggul dan Pap smear.2 4. Jangan terlalu sering mencuci vagina dengan obat antiseptik tertentu tanpa resep dari dokter ataupn dengan menaburi bedak talk.7 5. Diet rendah lemak.7 Prognosis Prognosis setelah pengobatan kanker servik akan makin baik jika lesi ditemukan dan diobati lebih dini. Tingkat harapan kesembuhan dapat mencapai 85% untuk stadium I, 50-60% untuk stadium II, 30% untuk stadium III, dan 5-10% untuk stadium IV.9 Karsinoma serviks yang tidak diobati atau tidak memberikan respons terhadap pengobatan. 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histeroktomi dan memeiliki resiko tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah histeroktomi radikal terjadi 80% rekurensi dalam 2 tahun.5

BAB IV PEMBAHASAN18

Keluhan utama yang membawa pasien datang ke rumah sakit adalah keluar darah dari jalan lahir yang cukup banyak sehingga badan menjadi lemas di luar siklus haid, dimana pasien telah menopause, hal ini sudah merupakan hal yang mencurigakan pada seorang wanita dimana bila terjadi perdarahan pervaginam di usia 50 tahun keatas, ditambah faktor resiko lain yang menjadi predisposisi terjadinya kanker serviks menurut literatur terdapat pada pasien ini dari anamnesa yaitu, usia pasien yang masih muda saat melakukan hubungan seksual, yang mana pada pasien ini telah menikah pada usia 17 tahun, jumlah kehamilan dan partus pada pasien ini termasuk grande multi para dimana pasien telah mengandung sebanyak 9 kali dan telah melahirkan 8 kali dengan 1 kali abortus. Faktor predisposisi lain yang ditemukan pada pasien ini saat anamnesa adalah dari status sosial ekonomi, dimana pasien tergolong dalam sosial ekonomi rendah, dibuktikan dengan asuransi kesehatan menggunakan jaminan kesehatan masyarakat yang ditujukan bagi masyarakat miskin oleh pemerintah. Lebih lanjut dari anamnesa, pada pasien ini didapatkan keluhan berupa keluar keputihan atau cairan berwarna putih seperti susu dari vagina bila tidak terjadi perdarahan, disertai rasa nyeri pada perut bagian bawah dan kram pada panggul, keluhan yang dirasakan oleh pasien sesuai dengan literature, dimana terdapat perdarahan pervagina yang abnormal diluar diklus menstruasi, keluar cairan putih yang encer (pada wanita menopause), serta terdapat nyeri pada bagian perut bawah dank ram panggul, walaupun tidak didapatkan gangguan saat buang air kesil maupaun besar, namun hal ini telah mendukung untuk mengarahkan diagnosa kepada kanker serviks dari anamnesa. Pada pemeriksaan fisik, yang mendukung diagnosa kearah kanker serviks pada pasien ini adalah dari pemeriksaan ginekologik, dimana pada pasien ini didapatkan pada inspekulo : tampak massa inspekulo di portio, rapuh dan merah, ukuran 8cm x 7 cm x 5 cm. Sedangkan vaginal touche & rectal touche: teraba massa eksofilik, proses sampai dengan dinding panggul kanan dan kiri, fluksus (+), penyebaran ke rektum (-). Dari pemeriksaan ini dan pemeriksaan fisik secara umum, mendukung untuk menegakkan diagnosa serta stadium dari kanker serviks

19

pada pasien ini, dimana sesuai literatur menurut FIGO bila terjadi perluasan ke dinding pelvis termasuk kedalam stadium IIIb tanpa disetai perluasan ke kandung kemih, rektum, maupun metastase jauh. Pada pasien ini juga didapatkan anemia, yang mana diakibatkan oleh perdarahan dan cukup banyak pervaginam, didukung dengan pemeriksaan fisik terdapat konjungtiva anemis serta laboratorium yang mendukung dengan hemoglobin 6,8 gr% saat masuk rumah sakit. Pemeriksaan penunjang yang sangat mendukung diagnosa kanker serviks pada pasien ini adalah hasil patologi anatomi, yang diperoleh dari sampel kuretase yang dilakukan 10 bulan lalu atas indikasi perdarahan pervaginam, yang hasilnya adalah Keratinizing Epidermoid carcinoma Cervix invasive. Penatalaksanaan pada pasien ini di rumah sakit pada saat ini adalah hanya untuk perbaikan keadaan umum, akibat perdarahan yang dialaminya. Pasien belum pernah mendapat terapi yang tepat untuk penyakit yang dideritanya sejak didiagnosa tahun 2008, selama ini pasien hanya mendapat terapi konservatif dengan perbaikan keadaan umumnya saja, seharusnya sudah dari sejak awal pasien ditangani secara tepat agar angka harapan hidupnya dapat lebih tinggi, dan penyebaran tumor dapat ditekan. Saat ini pasien diddiagnosa dengan kanker serviks stadium IIIb, dimana pada pasien ini selama perawatan di rumah sakit dianjurkan untuk di rujuk ke rumah sakit yang lebih kompeten untuk penanganan operasi pada pasien ini, hal ini telah sesuai dengan literatur karena penanganan untuk kanker serviks stadium IIIb adalah dengan histerektomi transvaginal serta dapat dikombinasi dengan pemberian kemoterapi sebelum atau sesudah operasi, namun pasien tidak bersedia karena masalah biaya. Prognosa pada pasien ini, yang datang dengan stadium yang telah lanjut serta menolak dilakukan manajemen yang lebih sesuai untuk penyakitnya adalah malam, dimana menurut literatur tingkat harapan kesembuhan bagi pasien kanker serviks stadium III hanya 30%. Kanser serviks yang tidak diobati atau tidak memberi respon terhadap pengobatan 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbulnya gejala.

BAB V KESIMPULAN20

Seorang wanita usia 51 tahun, datang dengan keluar darah dari jalan lahir, warna merah segar dan jumlah yang banyak, disertai nyeri perut bagian bawah, dan keluar keputihan bila tidak keluar darah, riwayat obstetri dengan 9 kali pemgandung, 8 kali melahirkan, dan 1 kali keguguran, pada pemeriksaan fisik didapatkan anemis dan pemeriksaan ginekologik didapatkan inspekulo : tampak massa inspekulo di portio, rapuh dan merah, ukuran 8cm x 7 cm x 5 cm. Sedangkan vaginal touche & rectal touche: teraba massa eksofilik, proses sampai dengan dinding panggul kanan dan kiri, fluksus (+), penyebaran ke rektum (-). Dengan pemeriksaan penunjang histo patologi hasil kuret 10 bulan lalu atas indikasi perdarahan pervaginam yaitu Keratinizing Epidermoid carcinoma Cervix invasive. Pasien ini di diagnosa menderita kanker serviks stadium IIIb dan hemoglobin 6,8 g % saat masuk, dengan penatalaksanaan perbaikan keadaan umum dan anjuran untuk dirujuk ke rumah sakit yang labih kompeten untuk dilakukan operasi histerektomi transvaginal. Prognosa pada pasien ini adalah malam karena pasien menolak untuk dirujuk. Pasien keluar rumah sakit dengan menyisakan keluhan keputihan dan hemoglobin saat keluar adalah 9,8 g% dan dianjurkan untuk kontrol ke poli kandungan.

DAFTAR PUSTAKA

21

1. Saksouk FA. Cervix, Cancer an Overview-Radiology. .Department of Radiology, Harper University Hospital, Wayne State University School of Medicine. Februari 2008 2. Cunningham, et al. Williams Gynecology. USA. McGraw Hills Company. 2008. p 1285-1322 3. Winkjosastro H, et al. Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 20054. Febrianasari, Leilia. Cervical Cancer. Jogjakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Indonesia. 20075. Pazdur, et al, Cancer Management : A Multidiciplinary Approach, The

Oncology Group, New York, 2003, hlm. 419-4246. Christopher, Dolinsky. Cervical Cancer-The Basic. Abramson Cancer

Center of University of Pennsylvania-Oncolink. Februari 20087. Randa Bunga, S dkk. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu

Kebidanan dan Penyakit Kandungan. Samarinda : RSUD A.Wahab Sjahranie hal 93-958. Haller PB, Maletano JH, Bundy BN, et al. Clinical-Pathology study of Stage IIB, III, and IVA Carcinoma of the Cervix: extended Diagnostic Evaluation for Para Aortic Node Metastatic. Gynecologic oncology Group Study. Gynecol Oncol 38:435. 2001

22