LAPORAN KASUS

OLEH :ILHAM TRI HASDIANTONO

PEMBIMBING :dr. Juspeni Kartika, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS)UNIVERSITAS MALAHAYATIDEPARTEMEN SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT / INSTANSI PENDIDIKAN JEJARING RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG2015

BAB ILAPORAN KASUSSMF PENYAKIT DALAMPENYAKIT DALAM KELAS IIIRS PERTAMINA BINTANG AMINBANDAR LAMPUNGSTATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIENNo Resume Medik: 04-29-17Nama lengkap: Tn. RJenis kelamin: LUmur: 50 thnAgama: IslamStatus perkawinan: M Pendidikan: SMAPekerjaan: IRT Alamat: Kemiling Permai Bandar Lampung

ANAMNESISDiambil dari : Alloanamnesa dan AutoanamnesaTanggal : 12 September 2015Jam : 16.00 WIBKeluhan utama : Badan semakin lemas sejak 3 hari yang laluKeluhan tambahan : Mata dan badan bertambah kuning sejak 3 hari yang lalu

Riwayat perjalanan penyakit:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGCacarMalariaBatu ginjal/saluran kemih

Cacar airDisentriHernia

DifteriHepatitisPenyakit prostat

Batuk rejanTifus abdomenWasir

CampakDispepsiaDiabetes

InfluenzaSifilisAlergi

TonsilitisGonoreTumor

KholeraHipertensiPenyakit pembuluh darah

Demam rematik akutUlkus ventrikulusDispensia

PneumoniaUlkus duodeniGastroenteritis

PleuritisGastritis

Batu EmpeduTuberculosis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAHubunganDiagnosaKeadaan KesehatanPenyebab Meninggal

Kakek---

Nenek---

Ayah---

Ibu---

Saudara---

Anak-anak---

Adakah kerabat yang menderitaPenyakitYaTidakHubungan

Alergi

Asma

TuberkulosisTetangga

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEMKulit-Bisul-Rambut-Keringat malam

-KukuKuning/ikterus-Sianosis

-Lainya

Kepala -TraumaSakit kepala

-Sinkop-Nyeri sinus

Mata-Nyeri-Perdarahan

-Sekret-Gangguan penglihatan

IkterusKetajaman penglihatan

Telinga -Nyeri-Tinitus

-Sekret-Gangguan pendengaran

-Kehilangan pendengaran

Hidung -Trauma-Gejala penyumbatan

-Nyeri-Gangguan penciuman

-Sekret-Pilek

-Epistaksis

Mulut-Bibir (kering)-Lidah

-Gusi-Gangguan pengecapan

-Selaput-Stomatitis

Leher -Benjolan kanan-Nyeri leher

Data (Jantung/Paru)-Nyeri dada-Sesak nafas

-Berdebar-Batuk darah

-Ortopnoe-Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)Rasa kembung-Perut membesar

Mual-Wasir

Muntah-Mencret

-Muntah darah-Tinja berdarah

-Sukar menelan-Tinja berwarna dempul

Nyeri perut-Tinja berwarna ter

-Konstipasi-Benjolan

Saluran kemih/ Alamat kelamin-Disuria-Kencing nanah

-Stranguri-Kolik

-Poliuri-Oliguria

-Polaksuria-Anuria

-Hematuria-Retensi urin

-Kencing batu-Kencing menetes

-Ngompol-Penyakit prostat

EkstremitasEkstremitas Superior Dektra et Sinistra-Oedem-Deformitas-Nyeri sendi

-Nyeri Sendi-Sianosis-Ptekie

Ekstremitas Inferior Dektra et Sinistra-Oedem-Deformitas-Nyeri sendi

-Nyeri Sendi-Sianosis-Ptekie

BERAT BADANBerat badan rata-rata (kg): sudah ditanyaTinggi badan (cm): sudah ditanya

RIWAYAT MAKANANFrekuensi/ hari: 2x/ hariJumlah/ hari: satu porsiVariasi/ hari: bervariasiNafsu makan: menurun

PENDIDIKAN TERAKHIR( ) SD( ) SMA( ) Sekolah Kejuruan( ) Akademi( ) Kursus( ) Tidak Sekolah

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum ( 15/09/2015)Keadaan umum: Sakit SedangKesadaran: SomnolenTekanan darah: 100/80 mmHgNadi: `107 x/menit regular isi cukup, lemah, dan pulpus dartusSuhu: 37,4CPernapasan: 24 x/menit (takipnea)Sianosis: tidak sianosisCara berjalan: normalMobilitas (aktif/pasif): AktifBERAT BADANBerat badan rata-rata (kg): 49 kgTinggi badan (cm): 147 cmIMT: 49/(1,47)2 = 22,67 (BB Normoweight)

STATUS GENERALISKULITWarna: tampak kuning efloresensi : tidak adaJaringan parut: tidak ada pigmentasi : tidak adaPertumbuhan rambut: normal pembuluh darah: normalSuhu raba: 37,4Clembab/kering : lembabKeringat: berkeringat turgor : normal KEPALAEkspresi wajah: normalsimetris muka: simetrisRambut: normal

MATAEksolftalmus: tidak adaendoftalmus: tidak adaKelopak: normalgerakan mata: normalKonjungtiva: normalSklera: ikterikLap.penglihatan: ketajaman penglihatan DBNMULUTBibir: tidak sianonistonsil: normalLangit-langit: normalbau nasfas: tidak bautrismus: normalFaring: tidak hiperemisLidah: normal

LEHERTekanan vena jugularis: (5 2) mmH20Kelenjar tiroid: normal, tidak ada pembesaranPembesaran KGB : tidak ada

DADABentuk: normalBuah dada: normalSela iga: normal

PARUInspeksi: Bentuk dada normal (simetris)Palpasi : Tidak ada nyeri dan steam fremitus normal di kedua lapang paru Perkusi: Sonor di kedua lapang paru dektra et sinistraAuskultasi: vesikuler normal dikedua lapang paru, tidak di temukan wheezing, dan ronki (-)

JANTUNGInspeksi: ictus kordis tak tampak di dadaPalpasi: ictus kordis teraba di ICS V mid clavicula sinistraPerkusi: Batas jantung kiri atas di ICS II di linea Parastrenal kiri Batas jantung kanan bawah di ICS V di linea parasternal kananAuskultasi: 67 x/menit regular isi cukup, lemah. dan pulpus dartus. S1 S2 normal dan tidak ada gallop dan murmurABDOMENInspeksi: datarPalpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), dan Hypokondrium dextra (+), Hepar teraba 2JBAC dextra Dan lien tidak teraba di angulus costae sinistraAuskultasi : Bising usus dan peristaltik usus normalPerkusi : Suara timpani di lapang abdomen

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium 15/9/2015HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAANHASILNORMAL

Bilirubin total17,70,2 0,1 mg/dl

Direk13,60 0,25 mg

Indirek4,10,1 0,8 mg

SGOT238Lk 6-30 U / LWn 6-25

SGPT166Lk 6-45 U / LWn 5-35

Gula darah sewaktu61