FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

259xxx NO. RM

ANAMNESISNama: An. MUmur: 7 bulanRuang : AnggrekKelas : II

Nama lengkap : An. MTempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 27 Mei 2014Nama Ayah : Tn. SPekerjaan Ayah : PetaniNama Ibu : Ny. SPekerjaan Ibu : PetaniAlamat : Jl. Sembung xxxx Sukoharjo Masuk RS tanggal : 1 Januari 2015Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 7 bulanUmur : 50 tahunPendidikan Ayah : SDUmur : 41 tahunPendidikan Ibu : SMP

Diagnosis Masuk : Demam disertai diare cair akut tanpa dehidrasi

Dokter yang merawat : dr.Shinta Riana S,Sp.A, M.Kes Ko. Asisten : Maria Septiana , S.ked

Tanggal : 2 Januari 2015 (Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari Ibu pasien)KELUHAN UTAMA : Diare sejak 2 hari yang laluKELUHAN TAMBAHAN : Demam.

1. Riwayat penyakit sekarang 2HSMRS :Pasien merasakan badan terasa panas pada pagi hari dan turun apabila diberikan obat penurun panas tetapi tidak lama demam kembali, panas mendadak tinggi. Pasien diare sebanyak 5 kali dengan konsistensi cair, terdapat sedikit ampas, setiap BAB kurang lebih gelas belimbing, lendir tidak ada, darah tidak ada. BAK (+) berwarna kuning jernih, nafsu makan berkurang dan minum biasa. Pasien berobat ke dokter dan mendapatkan obat untuk diare dan penurun panas.1HMRS :Panas sudah turun, BAB cair masih sebanyak 4 kali dengan konsistensi cair, terdapat sedikit ampas, setiap BAB kurang lebih gelas belimbing, lendir tidak ada, darah tidak ada. BAK (+) berwarna kuning jernih, nafsu makan berkurang dan minum biasa.HMRS :Pasien merasa diarenya tidak berkurang dan kembali demam. Pasien dibawa ke IGD RSUD Sukoharjo. Pasien datang dengan demam dan diare. Demam menetap selama sehari mulai dari pagi hari dan mendadak tinggi, BAB cair masih sebanyak 3 kali dengan konsistensi cair, terdapat sedikit ampas, setiap BAB kurang lebih gelas belimbing, lendir tidak ada, darah tidak ada. Batuk pilek tidak didapatkan. BAK (+) berwarna kuning jernih, nafsu makan berkurang dan minum biasa, rasa kehausan (-). Kesan :1. Diare cair selama 2 hari1. Demam naik turun1. Lemas1. Nafsu makan berkurang dan minum biasa1. Riwayat berobat ke dokter dan diberi obat untuk diare dan penurun panas

2. Riwayat penyakit dahulu Riwayat demam ringan: disangkal Riwayat asma dan alergi: disangkal Riwayat diare cair akut: disangkal Riwayat kejang demam: disangkal Riwayat kejang tanpa demam : disangkal Riwayat mondok di RS: disangkal Riwayat hepatitis: disangkal

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan Riwayat asma : disangkal Riwayat penyakit alergi : disangkal Riwayat diare : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal

Kesan: Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

4. Pohon Keluarga

5. Riwayat Penyakit Lingkungan Riwayat diare disangkal Riwayat dhf disangkal Riwayat demam disangkal Riwayat batuk lama disekitar disangkalKesan: Tidak ada riwayat penyakit pada lingkungan yang berhubungan dengan penyakit sekarang

6. Riwayat PribadiRiwayat kehamilan dan persalinan : a. Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu G3P2A0 hamil saat usia 40 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 3 bulan kemudian rutin kontrol kebidan 1 bulan sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu tidak merasakan mual, muntah dan pusing yang menggangu aktivitas sehari-hari. Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama kehamilan. b. Riwayat persalinan ibu pasien: Ibu pasien melahirkan di bidan, persalinan spontan normal, bayi lahir cukup bulan. c. Riwayat pasca lahir pasien: Bayi perempuan lahir dengan berat badan 2800 gram, langsung menangis setelah dilahirkan, warna kulit kemerahan, tidak kuning, tidak demam, tidak kejang, ASI keluar pada hari ke 0 dan bayi diberi ASI dari umur 0.

Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan dan PNC baik.

7. Riwayat pemberian makanan 0 - 6 bulan : ASI tidak ekslusif yang diberi semau bayi dan air putih 6 - 7 bulan : ASI , bubur susu (1 hari 3 -4 kali makan, setiap makan 5-6 sdm /1 mangkuk kecil habis) Kesan: ASI tidak ekslusif, kualitas dan kuantitas makanan kurang. Makanan tidak sesuai dengan usia.

8. Perkembangan dan KepandaianMotorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial

Kepala menoleh kekiri dan kanan(1 bulan) Tengkurap dan terlentang sendiri (5 bulan) Bersuara (1bulan) Melihat muka orang (1 buln)

Memegang benda (3 bulan) Duduk dengan sokongan kedua tangan (7 bulan)Menoleh ke sumber suara(4 bulan) Bermain dengan tangan(5 bulan)

Mengambil dengan tangan kanan dan kiri(6 bulan) Berteriak (5 bulan) Bermain dengan kaki (6 bulan)

Kesan : motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia.

9. VaksinasiJenis Umur diberikan Tempat

Hepatitis B 3 kali Pada umur : 0, 1, 6 bulan Posyandu

BCG 1 kali Pada umur : 1 bulan Posyandu

DTP 3 kali Pada umur : 2, 4, 6 bulan Posyandu

Polio 4 kali Pada umur : 0, 2, 4, 6 bulan Posyandu

Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap sesuai usia menurut PPI 10. Sosial, ekonomi, dan lingkungana. Sosial ekonomi Ayah seorang petani dengan penghasilan yang tidak menentu setiap bulan kurang lebih medapat penghasilan 850.000 per bulan Ibu seorang penjual makanan keliling dengan penghasilan kurang lebih 500.000 per bulan b. Lingkungan Tinggal bersama orang tua Rumah memiliki 5 ruang : ruang tamu, dapur, kamar mandi dan 2 kamar tidur. kamar mandi menyatu dengan WC, kamar mandi biasanya dikuras seminggu 2 kali Atap yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari ubin Udara dan penerangan cukup Jarak antara rumah dengan septi tank kurang lebih 15 meter Sumber air : air sumur Tempat pembuangan limbah : jauh dari rumah Tidak terdapat tetangga yang sedang menderita diare serupa disekitar lingkungan rumah Kesan: Sosial ekonomi kurang dan lingkungan baik.

11. Anamnesis sistem Serebrospinal : Pusing (-), Demam (+), penurunan kesadaran (-) Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-) Respiratorius : Batuk (-), pilek (-), sesak (-) Gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), diare (+), konstipasi(-) Urogenital : BAK (+) N, warna kuning jernih Integumentum : pucat (-), bintik merah (-), kuning (-) Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (+)

Kesan : Didapatkan gangguan gastrointestinal, cerebrospinal dan musculoskletal.

12. Kesan UmumDiperiksa tanggal 2 Januari 2014 jam 11.00 Keadaan umum : Baik, lemah Kesadaran : Kompos mentis Suhu badan : 39,40C Nadi : 120 x/menit, (kuat ) Pernapasan : 40 x/menit (teratur, nafas cukup)

Kesan : keadaan umum baik, CM, nadi dan nafas dalam batas normal, suhu tinggi

13. Status Gizi Bb : 6 kg - Tb : 72 cm Index quetelet : BB (kg) /TB (cm) x 100 6/72 x 100 = 8,3 BB // U : -2,13 SD (kurus) TB // U : +2,20 SD (Tinggi Seusai usia) BB // TB : - 4 SD (buruk)

BB//U

PB//U

TB//BB

Kesan status gizi : pasien kurus dengan memiliki gizi yang buruk tetapi secara klinis pasien termasuk gizi baik

14. Pemeriksaan fisik a. Kepala: Normochephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, bentuk mesochephal UUB cekung (-)b. Mata: CA (-/-), SI (-/-), mata cekung (-/-) reflek cahaya (+/+) isokor (+/+)c. Hidung : Sekret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)d. Telinga : Sekret (-), hiperemis (-) e. Mulut: Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-), lidah tidak kotor (-), tremor lidah (-)f. Gigi : Caries (-), calculus (-)I II Kesan : Kepala, mata, hidung dan mulut dalam batas normal g. Kulit: Warna kuning langsat, pucat (-),ikterik (-),sianosis (-), petekie (-)h. Kelenjar limfe: Tidak didapatkan pembesaran limfonodi i. Otot: Tidak didapatkan kelemahan, atrofi, j. Tulang :Tidak didapatkan deformitas tulang k. Sendi : Gerakan bebas Kesan: Kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal l. Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada peningkatan vena jugularism. Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-) n. Jantung: Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra Inspeksi: ictus kordis tidak tampak Palpasi : ictus kordis tidak ter abaPerkusi : Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Kiri bawah : SIC IV-V linea midclavikula sinistra Suara jantung: Auskultasi : BJ I-II normal reguler (+) bising jantung (-)Kesan: leher dan jantung dalam batas normalo. Paru paruKanan DEPAN Kiri

Simetris (+), retraksi (-)InspeksiSimetris (+), retraksi (-)

Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)

SonorPerkusiSonor

SDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)

KananBELAKANGKiri

Simetris (+)InspeksiSimetris (+)

Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)PalpasiKetinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)

SonorPerkusiSonor

SDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)AuskultasiSDV (+/+), Ronkhi (-), wheezing (-)

Kesan : Paru-paru dalam batas normalp. Abdomen dan anogenitalInspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)Auskultasi : Peristaltik (+) dbnPerkusi : Timpani (+), meteorismus (-)Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-) Turgor: cepat kembaliHati : Hepatomegali (-) Limpa : Splenomegali (-) Anogenital : normal Kesan : Abdomen dan anogenital dalam batas normal q. Ekstremitas dan status neurologiEkstremitas : Akral hangat (+), Udema (-/-), Sianosis (-/-), Peteki (-), a. Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detik, Status neurologis

LenganTungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

GerakanBebas Bebas Bebas Bebas

TonusNormal Normal Normal Normal

TrofiEutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Clonus- -

Reflek fisiologisBiseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)

Reflek patologisHoffman (-), tronmer (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)

Meningeal signKaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

SensibilitasNormal

Kesan : status neurologis dalam batas normal

15. Hasil laboratorium tanggal 1 Januari 2015Nilai Normal

Hemoglobin 10,9 10,8 15.6 gr/dl

Hematokrit 33 33 45 %

Lekosit 11,3 4.5 13.5 103/UL

Trombosit 418 184 488 103/UL

Eritrosit 4,2 3.80 5.80 106/UL

MCV 79 69 93 fl

MCH 26 22 34 pg

MCHC 33 32 36 g/dL

Kesan : Pemeriksaan darah rutin dalam batas normal.

16. Ringkasan Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lab

Diare cair sedikit ampas, lendir (-) Demam 2 hari Lemah Riwayat pengobatan : sudah diobati kedokter Riwayat lingkungan dan keluarga tidak ada yang menderita diare KU : Kompos mentis VS : Nadi : 120x/m, Suhu : 39,40C, pernapasan : 40x/menit Kepala: CA(-/-), SI (-/-), lidah kotor (-), tremor lidah (-) Jantung: dbn, Pulmo: dbn Abdomen: dbn, Ekstremitas: Akral atas dan bawah hangat (+), sianosis (-) Status gizi buruk Status neurologis: dbn Pemeriksaan laboratorium Darah Rutin menunjukkan dalam batas normal

17. Daftar masalaha. Aktif: - Demam selama 2 hari- Diare cair, sedikit ampas, lendir (-)- Lemas - BAK (+) dalam batas normal- Batuk (-)- Darah Rutin menunjukkan batas normalb. Inaktif : - Keadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik c. Kemungkinan penyebab masalahDemam disertai diare cair akut tanpa dehidrasi18. Rencana Pengelolaana. Rencana Tindakan - Bed rest- Pemberian cairan parenteral b. Rencana penegakan diagnosis - Pemeriksaan feses rutinc. Rencana Terapi- Infus : RL BBx100 600cc/ hari @ jam 25 cc 25 tpm mikro - Antibiotik : sesuai dengan hasil pemeriksaan lab- Antipiretik : Paracetamol 60mg/ 4 jam kp demam - Probiotik- Zink 1x1/2 tabd. Rencana Edukasi - Meyakinkan bahwa diare cair akut tanpa dehidrasi umumnya mempunyai progosis yang baik- Meyakinkan keluarga pasien bahwa diare akut membutuhkan bed rest dan pemberian cairan yang cukup- Menjaga kebersihan lingkungan dan kebersihan diri yaitu untuk bisa selalu mencuci tangan sebelum makan.

19. Follow upa. 1 Januari 2015FOLLOW UP Terapi

S/ Demam (+) Diare(+) cair, ampas sedikit, kurang lebih gelas aqua, Muntah (-), Mual (-), Batuk (-) Pilek (-), makan susah (+), minum kuat (+), BAK (+)O/ KU : Tampak Sakit, CM, rewelS: 39,4 CHR: 120 x/mRR: 40 x/m Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Leher : PKGB (-/-) Tho : SDV (+/+) Rhonki (-/-) , Wheezing (-/-) Abdomen : Supel, Peristaltik (+) Extremitas : Akral hangatA/ Obs Febris H2 dengan DCA tanpa dehidrasi 1. Inf RL 30 tpm mikro2. Inj Antalgin 80mg Kp S> 38,53. Paracetamol 0,7cc Kp demam/4 j4. L Bio 2x sachet5. Zink 1x1/2 tab

b. 2 Januari 2015FOLLOW UP Terapi

S/ Demam (-) Diare(+) 3x cair, ampas sbanyak, kurang lebih 4-5 sdm, Muntah (-), Mual (-), Batuk (-) Pilek (-), makan (+), minum kuat (+), BAK (+)O/ KU : CM, baikS: 37,2CHR: 148 x/mRR: 40 x/m Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Leher : PKGB (-/-) Tho : SDV (+/+) Rhonki (-/-) , Wheezing (-/-) Abdomen : Supel, Peristaltik (+) Extremitas : Akral hangatA/ Obs Febris H3 dengan DCA tanpa dehidrasi4. Inf RL 30 tpm mikro4. Inj Antalgin 80mg Kp S> 38,54. Paracetamol 0,7cc Kp demam/4 j4. L Bio 2x sachet4. Zink 1x1/2 tab

C. 3 Januari 2015FOLLOW UP Terapi

S/ Demam (-) Diare(-), Muntah (-), Mual (-), Batuk (-) Pilek (-), makan (+), minum kuat (+), BAK (+)O/ KU : CM, baikS: 37,1 CHR: 140 x/mRR: 32 x/m Kepala : CA (-/-) SI (-/-) Leher : PKGB (-/-) Tho : SDV (+/+) Rhonki (-/-) , Wheezing (-/-) Abdomen : Supel, Peristaltik (+) Extremitas : Akral hangatA/ DCA tanpa dehidrasi 1. Inf RL 30 tpm mikro2. Inj Antalgin 80mg Kp S> 38,53. Paracetamol 0,7cc Kp demam/4 j4. L Bio 2x sachet5. Zink 1x1/2 tab6. BLPL