CASE REPORT

Nama: Indah Frysdia L

Pembimbing :

dr. Aditiyo Januajie, SpOG., Mkes.

dr. Iman SF Wirayat, SpOG (K)

Identitas Pasien

• Nama : Yayah Rokayah• Usia : 32 Tahun• Status : telah menikah• Agama : Islam • Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga• Alamat : Jelengkong 3/15 desa panyiripan

kecamatan Soreang Kabupaten Bandung • Tgl. Masuk RS: 15 Juli 2013 jam 20:00

Anamnesis • Anamnesis (alloanamnesis) tanggal 15 juli 2013 &

autoanamnesis tanggal 17 juli 2013• Keluhan utama: Kejang- kejang • Riwayat perjalanan penyakit

P1A0 partus prematurus spontan, Os melahirkan 5 hari yang lalu, datang kerumah sakit dengan kejang yang terus menerus sejak 15 menit SMRS disertai dengan sesak nafas setelah kejang mulai berhenti. Sebelumnya Os mengeluh pusing kepala yang sangat berat sejak 5 jam SMRS lalu Os beristirahat dan merasa matanya lama- lama semakin buram sehingga akhirnya Os meminta dibawa ke Bidan terdekat lalu Os dirujuk ke RS oleh bidan. Saat perjalananan menuju ke RS, os muntah kemudian kejang- kejang yang tidak berhenti sampai berada di RS. Os tidak

sadar ketika kejang terjadi.

• Os melahirkan di RSUD soreang pada tanggal 10 juli 2013, os dirujuk oleh bidan karena prematur kontraksi dan Hipertensi (140/100). Ibu datang dengan keluhan mulas- mulas yang semakin sering dan bertambah kuat sejak 3 jam SMRS disertai dengan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir. Ibu menyangkal telah keluarnya cairan bening yang banyak dari jalan lahir. ibu merasakan gerakan janin. Setelah dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan di rumah sakit didapatkan ketuban telah (-) dan pembukaan telah lengkap sehingga 15 menit setelah datang ke RS os melahirkan secara spontan. Satu hari setelah melahirkan tekanan darah Os 130/90 dan protein urin (-) lalu Os pulang dan diberikan obat untuk rawat jalan berupa metildopa, cefadroxil dan asam mefenamat.

• Riwayat Terdahulu• Riwayat Obstetri: I: laki- laki, H/5 hari, lahir

partus prematurus spontan, di RSUD soreang/ bb: 2200 gram/ TB: 46 cm/ apgar 11: 7 5I: 9

• Riwayat Pernikahan:

Wanita, 31 tahun, SMP, Ibu rumah tangga

Laki- laki, 34 tahun, SD, Buruh• HPHT: 7- 11- 2012 , TP: 14-08-2013• Riwayat ANC: 5 x ke bidan• Riwayat KB: -

• Riwayat penyakit:

Os sebelumnya tidak pernah mengalami kejang- kejang, os juga tidak memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal ataupun kencing manis. Saat hamil, tekanan darah meningkat diketahui Os saat datang ke bidan ketika os mulai merasakan mulas- mulas. Sejak 1 bulan sebelum kelahiran, kaki Os sering bengkak. Os mempunyai riwayat asma sejak kecil tetapi jarang kambuh. Os tuntas melakukan pengobatan TBC selama 6 bulan pada tahun 2009.

• Riwayat Keluarga

Pada keluarga OS tidak pernah terdapat riwayat sakit seperti gejala yang OS rasakan.

Pemeriksaan Fisik Kesan umum• Keadaan umum:

Somnolen• Kesan sakit: tampak

sakit berat• Tinggi badan: 155 cm• Berat badan: 42 kg

Tanda- Tanda Vital• Tekanan darah: 150/100• Nadi: 115 x/ menit• Respirasi: 40x/ menit• Suhu: 36,4 0cStatus Gizi: IMT = 42/

(1,55)2= 17,4 (kurus)

Status Generalis• Mata: konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-)• Hidung: PCH (+)• Mulut: bibir sianosis (-)• Leher: KGB tidak

membesar, JPV ( 5+3cm), kaku kuduk (-)

• Thorax: bentuk dan gerak simetris, sela iga melebar(-), retraksi suprasternal (+), iktus kordis teraba di ICS 5 LAAS, VBS Ka> Ki, ronkhi (-/+), wheezing (+/+), Murmur (-), gallops (-)

• Abdomen: datar, simetris, BU (+)N, NTE (+), H/L tdk membesar, ballotment (-)

• Ekstermitas: Akral hangat (+), udem (-/-)

Status Obstetri• ASI (+/+)• Abdomen: datar, lembut• TFU: sudah tidak teraba• Saluran kemih: BAK (+)

normal

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin (15/07/2013)• Hemoglobin: 12,9 g/dL• Hematokrit: 37%• Leukosit : 26.300/

mm3 ↑• Trombosit :

324.000/mm3

• Golongan darah: O• Rhesus Faktor: +

Hitung Jenis (17/07/2013)• Basofil –• Eosinofil-• Stab –• Segment: 77% ↑• Lymfosit: 18%↓• Monosit: 5 %• LED jam 1: 100• LED jam II: 110 mm/jam ↑

Kimia klinik (15/07/2013)• Glukosa darah sewaktu: 174.1

mg/dL• AST (SGOT): 21,7 U/L• ALT (SGPT): 22,5 ‘U/L• Ureum : 14,2 mg/dL ↓• Kreatinin : 0,70 mg/dL

Urine (15/07/2013)• Protein: Positif 3 (+++)

Mikrobiologi (17/07/2013) BTA 3x• Bahan pemeriksaan Spuntum • Sewaktu: negatif• Pagi: negatif• Sewaktu :negatif Perwarnaan Gram

(17/07/2013)• Hasil: Ditemukan bakteri

coccus gram (+) yaitu diplococcus sp dan streptococcus sp

• Epitel: 4-6/ lpk• Lekosit: 10-13/ lpk

Radiologi (16/07 2013)

Kesan: Kardiomegali, TB paru aktif dengan cavitas, Pengaburan sinus kiri ec suspek efusi pleura minimal

Resume • Anamnesis: tension headeache (+), penglihatan

kabur (+), vomit (+), spastic (+)• TTV: Hipertensi stage II (+), takipnue (+), takikardi

(+)• Status gizi: kurus (+)• Pemeriksaan Fisik : PCH(+), retraksi suprasternalis

(+), rh (-/+), wh (+/+), iktus cordis melebar (+), paru kiri meredup pada ICS 4

• Pemeriksaan penunjang: leukosit segmen ↑, LED ↑, Ureum ↓, Protein +3, bakteri diplococus & streptococcus (+), Kardiomegali, TB paru aktif (+), efusi pleura minimal (+)

Diagnosis Klinis

• Diagnosis Obstetri: P1A0 partus prematurus spontan + late eklampsia postpartum + kardiomiopati peripartum

• Diagnosis interna: + CAP + Asma bronkiale eksaserbasi akut + TB paru relaps

Rencana Pengelolaan dan terapi

Terapi umum:• Perlindungan jalan nafas • Bedrest ½ duduk• Pasang NGT• Pasang Kateter• O2 3l / menit

Terapi Khusus: • Cefotaxime 2x1 gr iv• MgSO4 20% 10 g/jam

dalam 500 ml NaCl → ± 30gtt/m

• Lasix 2x2 amp• KSR 1x1• Metildopa 3x 250g• Diazepam 1 amp secara

perlahan (apabila kejang timbul kembali)

Mengapa eklamsia pascapartum tertunda?

• Berdasarkan anamnesis, os merasakan nyeri kepala yang terus menerus dan semakin memberat, mata buram, mual, dan muntah. Gejala ini merupakan gejala awal yang sering ditemukan sebelum terjadinya eklampsia.

• Nyeri kepala dan mata buram diduga timbul akibat hiperperfusi serebrovaskular yang memiliki predileksi pada lobus oksipitalis. Nyeri kepala dan mata buram yang mulai berkurang setelah pemberian MgSO 4

mendukung diagnosis kearah eklampsia.• Mual dan muntah diduga timbul akibat perubahan pada

hati.

• Kejang bersifat diagnosik untuk eklampsia. Kejang eklamptik disebabkan autoregulasi yang mengalami perubahan akibat kehamilan. Autoregulasi merupakan mekanisme untuk menjaga aliran darah serebral relatif konstan meskipun terjadi perubahan pada tekanan perfusi serebral.

• Keadaan pasien yang datang setelah 5 hari postpartum dengan keadaan eklampsia merupakan kriteria dari eklampsia postpartum tertunda. Eklamsia postpartum tertunda adalah eklampsia yang terjadi lebih dari 2 hari setelah melahirkan. Eklampsia postpartum tertunda bisa terjadi sampai 23 hari setelah melahirkan.

• TD: 150/100, protein utin +3, dan kejang merupakan diagnosis pasti eklampsia

Mengapa terjadi sesak pada Os?

• Sesak yang terjadi setelah kejang bisa disebabkan karena hiperkarbia, asidemia laktat, dan hipoksemia transien sehinga umunya pernapasan mengalami peningkatan laju dan dapat mencapai 50 kali atau lebih permenit 2

• sesak yang masih terus dirasakan sampai 2 hari perawatan bisa oleh karena penyakit asma ibu yang kambuh karena pada pemeriksaan fisik ditemukan bunyi Wheezing positif pada kedua paru

• Sesak dapat terjadi karena kurang adekuatnya pemompaan ventrikel jantung sehingga curah darah dari jantung ke seluruh tubuh berkurang. Berkurangnya darah yang beredar keseluruh tubuh menyebabkan berkurangnya Oksigen pula

• Pada gambaran radiologis terdapat efusi pleura, hal ini juga dapat mengakibatkan sesak nafas pada Os

Mengapa kardiomiopati peripartum? Pada Os terdapat keluhan sesak, orthopnue dan PND

serta pada pemeriksaan fisik didapatkan takipnue, takikardi, JVP ↑, serta terdangat suara ronki. Pada pemeriksaan penunjang didaptkan pembesaran pada jantung

Pada kasus Os ini memasuki kriteria kardiomiopati peripartum, yaitu – terjadi pada bulan terakhir kehamilan atau sampai 5 bulan setelah

persalinan– Tidak adanya penyakit atau kelainan jantung sebelum bulan

terakhir dari kehamilan– Tidak adanya kondisi-kondisi yang teridentifikasi dapat

menyebabkan gagal jantung– Adanya disfungsi sistolik dari ventrikel kiri

Mengapa pada saat ibu hamil mengalami prematur kontraksi?

• Prematur kontraksi saat ibu masih mengandung merupakan salah satu komplikasi dari Hipertensi pada kehamilan. Saat setelah melahirkan tekanan darah menurun dan tidak ditemukan proteinuria yang dapat disimpulkan tidak terdapat tanda pre-eklampsia setelah kelahiran sehingga Os dapat pulang kerumah. Berdasarkan journal, 1/3 wanita dengan eklampsia postpartum tertunda tidak memiliki riwayat hipertensi, proteinuria atau edema sebelumnya. 44%- 79% dari pasien dengan eklampsia postpartum tertunda, pre- eklampsia tidak terdiagnosis sebelum terjadinya kejang.

Mengapa susp. CAP?

• Terdapat leukositosis pada pemeriksaan darah rutin lalu dilakukan pemeriksaan hitung jenis dan didapatkan peningkatan pada leukosit segmen yang menandakan infeksi ke arah bakteri. Setelah dilakukan pewarnaan gram didapatkan bakteri diplococus & streptococcus (+). Berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang dan gejala klinis didapatkan diagnosis susp. CAP

Mengapa susp. TB relaps?• Pada gambaran radiologi selain ditemukan

kardiomegali dan efusi pleura ditemukan pula gambaran TB paru aktif dengan kavitas lalu dilakukanlah pemeriksaan LED dan Sputum BTA. LED meningkat sangat tinggi, tetapi sputum BTA(-). Dari pemeriksaan ini dapat disimpulkan diagnosis Os penderita TB paru relaps, karena os telah tuntas pengobatan TB pada tahun 2009 tetapi gambaran radiologi menyatakan TB aktif dan LED sangat meningkat ditambah dengan keluhan Os yang masih sering batuk.

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk melihat apakah terdapat penurunan pada trombosit.

Trombositopenia merupakan gejala khas untuk preeklampsia yang meburuk. Trombositopenia mungkin disebabkan oleh pengaktifan dan agregasi trombosit, serta hemolisis mikroangiopatik yang dicetuskan oleh vasospasme yang hebat.2 Pada Os ini Hb, Ht, dan Trombosit dalam batas normal tetapi Leukosit meningkat yang menandakan terdapatnya suatu infeksi.

• Pada pemeriksaan kimia klinik ditemukan SGOT & SGPT, kreatinin dalam batas normal dan ureum hanya mengalami sedikit penurunan. Peningkatan SGOT dan SGPT dalam serum merupakan penanda telah terdapat inflamasi atau nekrosis pada hati.

• Keterlibatan simtomatik biasanya bermanifestasi sebagai nyeri dan nyeri tekan derajat sedang hingga berat pada kuadran kanan atas atau pertengahan epigastrium, biasanya hanya terjadi pada penyakit berat.

• Peningkatan Kreatinin disesbabkan penurunan filtrasi glomerulus yang menandakan telah terdapat komplikasi pada ginjal.

Penatalaksanaan• bedrest ½ duduk dilakukan untuk memberikan

posisi nyaman bagi OS yang sedang sesak.• Pemberian O2 meningkatkan pemasukan O2 ke

dalam tubuh secara adekuat agar tidak terjadi hiperkapnia dan kejang yang berulang.

• Pemasangan NGT untuk pemberian makanan ketika Os dalam keadaan Somnolen.

• Pemasangan kateter untuk pengontrolan input dan output

• Pemberian obat MgSO4 untuk mengendalikan kejang, MgSO4 diberikan selama 24 jam. Dengan dosis infus rumatan 2g/jam dalam 100 mL cairan IV.

• Metildopa diberikan untuk menurunkan tekanan darah Os yang tinggi dan ibu dengan kelainan jantung. Metildopa dan clonidin diekskresikan di air susu ibu namun tidak menimbulkan gejala apapun pada bayi

• Jika Os kejang berikan Diazepam 1 amp secara perlahan. • Cefotaxime diberikan sebagai antibiotik.• Lasix digunakan untuk mempercepat pengendalian tekanan

darah dan untuk mengurangi kadar cairan di dalam tubuh. • KSR diberikan untuk mengganti kehilangan kalium akibat

pemberian lasix

THANK YOU