CASE REPORTRESPYRATORY DYSTRESS

Pembimbing dr. Retno Murni Laila, Sp.A.

Oleh :Yefta Kurnia Utama 61109023

SMF/ BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAHKOTA BATAM TAHUN 2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWt karena atas izin-nya lah case report ini telah dapat diselesaikan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Penyusun mengucapkan terima kasih kepada dr. Retno Murni Laila Sp.A. selaku pembimbing di bagian/SMF ilmu kesehatan anak.Penyusun menyadari bahwa case report ini masih banyak kekurangannya. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca agar kedepannya penyusun dapat memperbaiki dan menyempurnakan kekurangan tersebut.Besar harapan penyusun agar case report ini dapat bermanfaat bagi pembaca, serta dapat memberikan suatu pengetahuan baru bagi mahasiswa untuk meningkatkan keilmuannnya. Amin.

Batam, Mei,2014

Penulis

rPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERSMF ILMU KESEHATAN ANAKRSUD EMBUNG FATIMAH

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama : By. Ny GJenis kelamin: PerempuanUmur: 1 hariSuku: MelayuAgama: IslamAlamat: Perum Siera Blok 1 No. 12 BIDENTITAS KELUARGA: AYAH Nama : Tn. S Umur: 46 th Agama: Islam Pekerjaan: Karyawan swasta Pendidikan: SMA Suku: Melayu IBU Nama: Ny. Sa Umur: 40 th Agama: islam Pekerjaan: Ibu rumah tangga Pendidikan: SMP Suku: Melayu No Rekam medik: 088202 Tanggal masuk RS: 28 april 2014 Jam masuk RS: 14.00 wib Tanggal keluar RS: 12 april 2014 Lama perawatan: 17 hariII. ANAMNESA (Alloanamnesa dari orang tua pasien)Tanggal: 13 april 2014 pukul : 12.15 wib1. Keluhan Utama : SESAK NAFAS Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke UGD RS Embung Fatimah Batam diantar kedua orang tua nya dengan keluhan sesak, demam setelah dihangatkan oleh bidan sesaat setelah dilahirkan, sesak nafas semakin parah semenjak dilahirkan. bayi lahir premature 28- 29 hari. Lahir dibidan tanpa penyakit. Riwayat jatu hari sebelumnya pukul 12.00, urin (+), mwconium(+) APGAR SCORE 7-8-9. Riwayat Penyakit Terdahulu :Pasien belum pernah merasakan hal seperti ini sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga :Didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat pengobatan :Pasien riwayat ANC dibidan Riwayat Alergi :Pasien mengaku tidak pernah merasakan sesak, gatal-gatal dan bengkak diseluruh tubuh, ketika mengkonsumsi makanan dan obat-obatan tertentu.2. Riwayat kehamilan dan persalinan : Saat hamil ibu pasien sering periksa ke bidan. Saat melahirkan ditolong bidan. Saat melahirkan cukup kurang bulan usia kehamilan 28-29 minggu Berat bayi lahir 1700 gr .3. Riwayat imunisasi : 4. Riwayat makanan : Puasa III. PEMERIKSAAN FISIKA. Status PresentKeadaan Umum:Sakit berat, kemerahan agak pucat, merintih.Vital Sign: Nadi: 154 x/menit Respirasi: 61 x/menit Suhu: 36,8 C Saturasi : 95%BB Saat ini : 1700 kgTinggi Badan: 49 cmGizi:cukupB. Status GeneralisKepala:Dalam Batas Normal Mata : conjungtiva anemis (-/-)Sklera kuning (-/-) Bibir pucat (-) Hidung: septum deviasi (-/-), polip (-/-), sekret (+/+), mukosa tidak hiperemis (-/-), khonka merah muda (-).Leher:Dalam batas normalJVP : Dalam batas normal

Thorax:Dalam batas normal PULMO : Inspeksi: retraksi sela igaNafas ireguler Palpasi: vocal fremitus (+) Perkusi: sinor Auskultasi: Vesikuler D/S sama, Rhonki (+/+) Wheezing (+/+) COR : DBNAbdomen: Inspeksi: Tampak cembung Palpasi : supel Perkusi : tympani Auskultasi : BU (+)Ekstremitas Superior: Dalam batas normal Inferior: Dalam batas normal crt < 3

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Usulan Pemeriksaan Cek DL tanggal 28 4 - 2014Hemoglobin : 14,2Leukosit : 14000Hematokrit : 47Eritrosit : 4,3Trombosit: 289Hitung jenis leukositBasofil : -Esonofil:-Netrofil batang: Netrofil segmen: 67Limfosit: 23Monosit : 9Kimia darahGlukosa sewktu : 164Pemeriksaan radiologi Thorak AP :Kesan : tampak opasitas riticulogranular dengan gambaran air bronkogram dikedua paru ( dapat sesuai HMD grade II)

V. DIAGNOSA BANDING KASUS Pneumonia BronkopneumoniaVI. USULAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan Spirometri Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan Test KulitVII. DIAGNOSIS KERJA Asma BronkhialVIII. TERAPI RAWAT INAPn IVFD D5 % : 20 tetes/ menit (macro) Dexametason 3x4 mg Ranitidine 2x30 mg Ceftriaxone 1x1 gr Ambroxol VIII. PLANNING Therapy InhalasiFOLLOW UP PASIEN DI BANGSAL1. Hari ke 1 perawatan (jumat, tanggal 17-01-2014)Jam 06.45Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran komposmentis, Tanda-tanda vital : T (37,2C), N(125), R(27), Tekanan darah 110/80 mmHg, berat badan pasien 33 kg. Sesak tampak berkurang, batuk masih dan belum ada perbaikan.Kesan : sesak agak berkurang, namun batuk masih belum ada perbaikanPenatalaksanaan di bangsal :P : Bolus Aminopilin 120 mg ( amp ) + 20cc D5% - dalam 30 menit Inf. D5% 500cc + amp Aminopilin dalam 24 jam 21cc/ jam Nebu : ventolin 1 resp / 6 jam Inj. Ranitidine 2x30 mg Inj. Dexamethason 3x4 mg Inj. Ceftriaxone 1x1 g O2 nasal 22. Hari 2 perawatan (sabtu, tanggal 18-01-2014)Jam 06.35Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran komposmentis, berat badan pasien 34 kg. Batuk (+) berdahak (berkurang), sesak (berkurang), Padapemeriksaan fisik thorax terdengar suara wheezing, Kesan : keadaan umum mulai membaik, sesak (-)Penatalaksanaan di bangsal : Nebulisasi bergantian ( Combivent dengan ventolin ) tiap 8 jam Dexamethason ( lanjut ) Ambroxol 3x1 cth 02 nasal 2L3. Hari 3 perawatan (minggu, tanggal 19-01-2014)Jam 06.55Pada perawatan hari ke tiga masih sama dengan hari kedua tidak ada perubahan yang berartiPenatalaksanaan di bangsal : Nebulisasi bergantian ( Combivent dengan ventolin ) tiap 8 jam Dexamethason ( lanjut ) Ambroxol 3x1 cth 02 nasal 2L4. Hari 4 perawatan (senin, tanggal 20-01-2014)Jam 06.00Perawatan hari ke empat selain sesaknya berkurang dan batuknya sudah ada perbaikan dari pemeriksaan pulmonal juga suara wheezing sudah berkurang.PASIEN BOLEH PULANGTERAPI PULANG :Penderita direncanakan rawat jalan dan kontrol ke poliklinik anak hari kamis tgl 23-01-2014.Dan pemberian : Eritromisin Fartolin expectorant Dextrometopan 3x1 cthDIAGNOSIS AKHIR ASMA BRONKHIALPROGNOSIS Quo ad vitam: ad bonam Quo ad fungtionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam: dubia ad bonam

RESUMEI seorang anak Perempuan umur 12 datang ke UGD RSUD EF dengan keluhan sesak dirasakan kambuh kambuhan. Menurut keterangn ibu, sesak ini terjadi bila anak kecapean, batuk berdahak berwarna kuning, dalam satu minggu terakhir ini keluhan tidak dirasakan, pada saat sesak anak sulit untuk bernafas. Keadaan umum penderita tampak sakit ringan-sedang. Kesadaran komposmentis Tanda-tanda vital : T (35,9C), N(96), R(25), Tekanan darah 110/80 mmgHg, berat badan pasien 34 kg. Batuk (+) berdahak ( berkurang ), Padapemeriksaan fisik thorax terdengar suara whezzing, Abdomen perut cembung (+), acites (-), nyeri tekan (-), hipotimpani seluruh lapang perut(+). akral hangat (+). Penderita direncanakan rawat jalan dan kontrol ke poliklinik anak hari kamis tgl 23-01-2014.Dan pemberian :1. Eritromisin2. Fartolin expectorant3. Dextrometopan 3x1 cth

DISKUSIPERMASALAHAN1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar ?2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah benar ?3. Apa Prognosis selama pengobatan di ruang anak pada pasien ini berjalan dengan baik ? 4. Komplikasi apa saja yang mungkin terjadi pada pasien ini ?5. Edukasi terhadap orang tau paien ?

PEMBAHASAN KASUS1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?Pada pasien ini ditemukan beberapa kriteria yang mengarah ke diagnosis Asma Bronkhiala. Dari anamnesa terdapat keluhan sesak dan batuk berdahak, tidak ada riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan, riwayat imunisasi lengkap, kebutuhan nutrisi terpenuhi.b. Pada pemeriksaan vital sign ditemukan tekanan darah pasien tinggi sekitar 110/80 mmHg T (37,2C), N(125), R(27), berat badan pasien 33 kg. Sesak, batuk berdahak, dan terdengar suara wheezing pada pemeriksaan pulmonal.

c. Pemeriksaan laboratorium Hb: 13,6 g/dl Leukosit: 15100/ul Ht: 46% Trombosit: 310.000/mm3 Eritrosit: 5.2 Juta/ mm3 Basofil: - Eosinofil: - Netrofil batang:- Netrofil segmen: 82 % Limfosit: 12 % Monosit: 6 %Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. AnamnesisKeluhan yang sering ditemukan adalah sesak disertai batuk berdahak. Pemeriksaan fisikTerdapat suara wheezing pada pemeriksaan pulmonal.Gejala yang timbul biasanya berhubungan dengan beratnya derajat hiperaktivitas bronkus. Obstruksi jalan nafas dapat reversible secara spontan ataupun dengan pengobatan. (Sukmana Nanang.2001)

Gejala-gejala asma antara lain :1.Sesak.2.Bising mengi ( wheezing ) yang terdengar dengan atau tanpa stetoskop.3.Batuk produktif, sering pada malam hari.4.Nafas atau dada seperti tertekan. (Ganong, W.F. 2008)Tabel 1.Klasifikasi berat serangan asma akut. (Morris MJ, 2011)Gejala danBerat Serangan AkutKeadaan

TandaRinganSedangBeratMengancam jiwa

Sesak napasBerjalanBerbicaraIstirahat

PosisiDapat tidur terlentangDudukDuduk membungkuk

Cara berbicaraSatu kalimatBeberapa kataKata demi kata

KesadaranMungkin gelisahGelisahGelisahMengantuk, gelisah, kesadaran menurun

Frekuensi napas 30/menit

Nadi< 100100 120> 120Bradikardia

Pulsus paradoksus-10 mmHg+ / - 10 20 mmHg+> 25 mmHg-Kelelahan otot

Otot Bantu Napas dan retraksi suprasternal-++Torakoabdominal paradoksal

MengiAkhir ekspirasi paksaAkhir ekspirasiInspirasi dan ekspirasiSilent Chest

APE> 80%60 80%< 60%

PaO2 ( konsentrasi o2 dalam darah artery )> 80 mHg80-60 mmHg< 60 mmHg

PaCO2 ( tekanan partial co2 dalam artery )< 45 mmHg< 45 mmHg> 45 mmHg

SaO2 ( saturasi o2 dalam artery )> 95%91 95%< 90%

Pemeriksaan Penunjang. (Riyanto BS,Hisyam B, 2006)1. Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan SputumPemeriksaan sputum dilakukan untuk melihat adanya :1. Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dari kristal eosinofil.2. Spiral curshmann, yakni yang merupakan cast cell (sel cetakan) dari cabang bronkus.3. Crede yang merupakan fragmen dari epitel bronkus.4. Netrofil dan eosinofil yang terdapat pada sputum, umumnya bersifat mukoid dengan viskositas yang tinggi dan kadang terdapat mucus plug.

b. Pemeriksaan darah1. Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pula terjadi hipoksemia ( penurunan konsentrasi o2 dalam artery ), hiperkapnia ( peningkatan kadar karbonmonoksida ), atau asidosis ( peningkatan asam dalam cairan tubuh. )2. Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH3. Hiponatremia dan kadar leukosit kadang-kadang diatas 15000 / mm3dimana menandakan terdapatnya suatu infeksi.4. Pada pemeriksaan faktor-faktor alergi terjadi peningkatan dari Ig E pada waktu serangan dan menurun pada waktu bebas dari serangan.

2. Pemeriksaan RadiologiGambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan menunjukkan gambaran hiperinflasi pada paru-paru yakni radiolusen yang bertambah dan peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun.Akan tetapi bila terdapat komplikasi, maka kelainan yang didapat adalah sebagai berikut :a. Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak dihilus akan bertambah.b. Bila terdapat komplikasi empisema (COPD), maka gambaran radiolusen akan semakin bertambah.c. Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltratepada paru.d. Dapat pula menimbulkan gambaran atelektasis lokal.e. Bila terjadi penuomonia mediastinum, pneuomotoraks dan penuomoperi kardium, maka dapat dilihat bentuk gambaran radiolusen pada paru-paru.2. ElektrokardiografiGambaran elektrokardiografi yang terjaid selama serangan dapat dibagi menjadi 3 bagian, dan disesuaikan dengan gambaran yang terjadi pada empisema paru, yaitu :a. Perubahan aksis jantung, yakni pada umumnya terjadiright axis deviasidanclock wise rotation.b. Terdapatnya tanda-tanda hipertropi otot jantung, yakni terdapatnya RBB (Right Bundle Branch Block).c. Tanda tanda hipoksemia, yakni sinustachycardia, SVES (supraventicular extrasystole )dan VES atau terjadinya depresi segmen ST negative.

3. Scanning ParuDengan scaning paru melalui inhalasi dapat dipelajari bahwa redistribusi udara selama serangan asma tidak menyeluruh pada paru-paru4. SpirometriUntuk menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas reversible, cara yang paling cepat dan sederhana diagnosis asma adalah melihat respon pengobatan dengan bronkodilator. Pemeriksaan spirometer dilakukan sebelum dan sesudah pemberian bronkodilator aerosol (inhaler atau nebulizer) golongan adrenergik. Peningkatan FEV1 atau FVC sebanyak lebih dari 20% menunjukkan diagnosis asma. Tidak adanya respon aerosol bronkodilator lebih dari 20%. Pemeriksaan spirometri tidka saja penting untuk menegakkan diagnosis tetapi juga penting untuk berat obstruksi dan efek pengobatan. Banyak penderita tanpa keluhan tetapi pemeriksaan spirometrinya menunjukkan obstruksi5. Pemeriksaan tes kulitDilakukan untuk mencari faktor alergi dengan berbagai alergen yang dapat menimbulkan reaksi yang positif pada asma. Penegakan Prognosis pasien ini sudah benar karena dapat kita lihat ada beberapa tanda gejala yang ditimbulkan ada dalam tanda dan gejala pada asma seperti terdapat suara wheezing pada pemeriksaan pulmonal, kadang-kadang terdapat sesak, dan disertai batuk berdahak. Namun akibat tidak dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya dikarnakan penyakit asma pada pasien ini belum terlalu parah, maka dari itu hanya dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui apakah ada terdapat radang apa tidak.2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah benar?Oksigen:Pada serangan asma segera berikan oksigen untuk mencapai kadar saturasi oksigen90% dan dipantau dengan oksimetri. (Bratawijdaya, Karnen., 2006)

Tabel 2. Klasifikasi derajat asma pada anak

Parameter klinis,kebutuhan obatdan faal paru asmaAsma episodik jarangAsma episodik seringAsma persisten

1Frekuensi serangan 1x/bulanSering

2Lama serangan1mingguHampir sepanjang tahun, tidak ada periode bebas serangan

3Intensitas seranganBiasanya ringanBiasanya sedang Biasanya berat

4Diantara seranganTanpa gejala Sering ada gejalaGejala siang dan malam

5Tidur dan aktifitasTidak terggangguSering terggangguSangat tergganggu

6Pemeriksaan fisik diluar seranganNormal ( tidak ditemukan kelainan)Mungkin tergganggu(ditemukan kelainan)Tidak pernah normal

7Obat pengendali(anti inflamasi)Tidak perluPerluPerlu

8Uji faal paru(diluar serangan)PEFatauFEV1>80%PEFatauFEV130%Variabilitas 20-30%.Variabilitas >50%

PEF=Peak expiratory flow (aliran ekspirasi/saat membuang napas puncak), FEV1=Forced expiratory volume in second (volume ekspirasi paksa dalam 1 detik)

Sumber : Rahajoe N, dkk. Pedoman Nasional Asma Anak, UKK Pulmonologi, PP IDAI, 2004

Tabel 3. Rencana pengobatan serangan asma berdasarkan beratserangan dan tempat pengobatan. ( Medlinux. (2008, Juli 18).SERANGANPENGOBATANTEMPAT PENGOBATAN

RINGANAktiviti relatif normalBerbicara satu kalimatdalam satu napasNadi 80%SEDANGJalan jarak jauhtimbulkan gejalaBerbicara beberapakata dalam satu napasNadi 100-120APE 60-80%

BERATSesak saat istirahatBerbicara kata perkatadalam satu napasNadi >120APE