Case Report

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS DIRI

Pasien Suami

Nama : Ny. A Nama : Tn. D

Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa Suku : Jawa

Alamat : Bodesari, Plumbon

No. CM : 2013272000

Masuk RS : 02 Februari 2013

Keluar RS : 06 Februari 2013

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 03 Februari 2013 dan pasien datang

dengan bidan desa.

A. Keluhan Utama :

Perut mulas

B. Anamnesa Khusus :

G2P1A0 merasa hamil sembilan bulan, mengeluh mulas-mulas yang semakin

sering dan bertambah kuat sejak enam jam SMRS, disertai keluar lendir bercampur

sedikit darah dari jalan lahir. Tidak terdapat cairan yang keluar dari jalan lahir.

Gerakan anak masih dirasakan pasien. Satu hari SMRS pasien memeriksakan

kehamilannya ke dokter spesialis ObsGyn, oleh dokter tersebut dilakukan

pemeriksaan USG. Hasil USG menunjukkan janin dalam kandungan pasien dalam

posisi sungsang dan perkiraan berat badan janin lebih dari 3500 gram. Dokter

menyarankan pasien agar janin yang ada didalam kandungan pasien dilahirkan dengan

operasi karena anak dalam letak sungsang dan perkiraan berat badan janin lebih dari

3500 gram.

1 | P a g e

C. Riwayat Obstetri :

Anak pertama di dalam kandungan selama sembilan bulan. Proses melahirkan

dengan cara operasi oleh dokter SpOG dikarenakan janin tersebut dalam posisi

sungsang disertai ketuban yang pecah sebelum waktunya. Anak tersebut hidup dengan

jenis kelamin laki-laki dan berat lahir 3600 gram. Usia saat ini sekitar 4 tahun. Anak

kedua adalah yang sedang dalam kandungan pasien saat ini.

D. Riwayat Perkawinan :

Status : Menikah pertama kali

Usia saat menikah : ♀, 26 th, SMP, IRT

♂, 28 th, SMP, Wiraswasta

E. Haid :

Sikus haid : Teratur

Lama haid : 7 hari

Banyaknya : 2-3 pembalut dalam satu hari

Dismenorea : Tidak ada

Menarche usia : 15 tahun

HPHT : 21 April 2012

Taksiran persalinan : 28 Januari 2013

F. Riwayat Kontrasepsi

Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi dalam bentuk apapun.

G. Prenatal Care

Kontrol ke Puskesmas juga SpOG. Jumlah kunjungan ANC 10 Kali selama

kehamilan, ANC terakhir satu hari SMRS.

H. Keluhan Selama Kehamilan

Tidak ada

I. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, gangguan ginjal, penyakit

liver, pengobatan paru selama enam bulan, kencing manis, penyakit tiroid, epilepsi,

maupun hipertensi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

• Keadaan Umum : Baik

• Kesadaran : Kompos mentis

2 | P a g e

• Tanda-tanda Vital

• Tekanan Darah : 120/80 mmHg

• Nadi : 84 x/menit

• Respirasi : 20 x/menit

• Suhu : 36,7 ºC

• Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

• Toraks

• Cor : Bunyi jantung I-II murni dan reguler, gallop (-),

murmur (-)

• Pulmo : VBS (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

• Abdomen : Cembung dan lembut

Hepar dan Lien sulit dinilai

Bising usus (+), normal

• Ekstremitas : Tidak ada edema dan tidak ada varises

B. STATUS OBSTERIK

• Pemeriksaan Luar

Kepala/Muka : Chloasma gravidarum (+)

Thorax : Hiperpigmentasi areola mamae dan papilla mamae (+)

Papila mammae menonjol, colustrum (+)

Abdomen : Membesar, striae gravidarum

Tinggi Fundus : 37cm

Letak Anak : Pu-Ka, presentasi terbawah bokong

DJJ : 144x/menit

His : (+)

TBBJ : 3720-4030 gram

• Inspekulo

Tidak dilakukan

• Pemeriksaan fornises

Tidak dilakukan

• Pemeriksaan dalam

Vulva : Tidak ada kelainan

Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tebal dan lunak

3 | P a g e

Pembukaan : 2-3 cm

Ketuban : (+)

Bagian terendah : Bokong

Hodge : I-II

• Pemeriksaan panggul

Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 12,8 gr/dl

Hematokrit : 38 %

Leukosit : 14.500/mm3

Trombosit : 224.000/mm3

SGOT : 44 U/L

SGPT : 39U/L

HbsAg : 0.622 (non-reac)

Protein urine : (-)

Zatuchni-Andros Score : 4

V. DIAGNOSIS

G2P1A0 parturien aterm 40-41 minggu kala I fase laten + janin tunggal, hidup,

letak sungsang, presentasi bokong murni.

VI. RESUME

G2P1A0 parturien aterm 40-41 minggu, mengeluh mules-mules yang semakin sering

dan bertambah kuat sejak enam jam SMRS. Blood show positif . Ketuban intak. Gerakan

anak positif. Ibu mengetahui kehamilannya sungsang saat melakukan pemeriksaan USG

dengan dokter Sp.OG pada usia kehamilan 8 bulan.

Riwayat obstetri:

1. Anak pertama dalam kandungan sembilan bulan. Melahirkan secara operasi oleh

dokter SpOG karena janin sungsang dan KPD. Berat lahir 3200 gram. Usia saat

ini sekitar 4 tahun.

2. Hamil saat ini.

4 | P a g e

Riwayat menikah:

1. ♀, 26 th, SMP, IRT

2. ♂, 28 th, SMP, Wiraswasta

Hari pertama haid terakhir pada 21 April 2012. siklus haid teratur, 28 hari,

lama haid ±1 minggu. Taksiran persalinan 28 Januari 2013. Riwayat kontrasepsi (-).

Pemeriksaaan kehamilan dilakukan sebanyak 10 kali, 7 kali di Bidan dan 3 kali

dengan dokter Sp.OG. Pertama kali memeriksakan kehamilan sejak umur kehamilan 3

bulan. 1x/bulan sampai umur kehamilan 7 bulan, kemudian 2x/bulan sampai umur

kehamilan 9 bulan.

VII. TERAPI

• Informed consent rencana persalinan sectio caesarea e.c TBBJ ≥ 3500gram dengan

letak sungsang.

• Infus RL 20 gtt/menit

• Drip oksitosin 5 IU dalam RL 40gtt/menit

• Cefotaxime 2 x 100mg iv (persiapan operasi)

• Asam traneksamat 1 x 100mg (persiapan operasi)

• Observasi DJJ, His, Tanda vital.

• Cross match & sedia darah untuk persiapan SC

VIII. LAPORAN

Laporan Operasi :

o Tanggal operasi : 03 Februari 2013

o Jam operasi mulai : 11.00 wib

o Jam operasi selesai : 12.30 wib

o Lama operasi : 90 menit

o Kategori operasi : Besar

o Operator : dr. Trubus Priyoko, Sp.OG

o Ahli anastesi : dr. Ruby, Sp.An

o Asisten I : Pak Amin

o Asisten II : Coass Julia

o Perawat instrumen : Pak sobirin

o Asisten anastesi : Pak mustofa

5 | P a g e

o Diagnosis Pra-bedah : G2P1A0 40-41 minggu parturien aterm kala I fase laten

dengan letak sungsang disertai TBBJ ≥ 3500mg

o Indikasi operasi : letak sungsang + TBBJ ≥ 3500 gram

o Jenis operasi : Sectio Caesaria

o Jenis anastesi : spinal anastesi

o Desinfeksi kulit : povidone iodine 10%

Follow Up Pre-Operasi : (03 Februari 2013)

S = Tidak ada keluhan, pasien sudah puasa

O = Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital :

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi : 88x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,7ºC

Kepala : Normocephal, CA-/-, SI-/-

Abdomen : Cembung, lembut

HIS: (+)

DJJ: 138x/menit

A= G2PIA0 parturien aterm 40-41 minggu kala I fase laten + janin tunggal, hidup, letak

sungsang, presentasi bokong murni + TBBJ ≥ 3500gram

Prosedur Operasi :

o Pasien ditelentangkan di meja operasi dalam spinal anastesi

o Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik

o Daerah operasi dipersempit dengan duk steril

o Dilakukan insisi mediana

o Diperdalam secara tajam lapis demi lapis hingga peritoneum parietal terbuka dan

tampak uterus besar

o Dilakukan insisi pada segmen bawah uterus secara melintang, dilebarkan dan

ditembus secara tumpul

o Bayi dilahirkan dengan ekstraksi bokong, plasenta dilahirkan secara manual

6 | P a g e

o Cavum uteri di eksplorasi

o Uterus dijahit one layer

o Cavum abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah

o Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis

o Luka operasi ditutup kasa dan povidone iodine

o Operasi selesai

Follow Up Post-Operasi : (04 Februari 2013)

S = bekas jahitan nyeri



Tanda vital :


Nadi : 84x/menit


Suhu : 36,5ºC


Asi : -/-

Abdomen : datar, lembut

BU: (+), NT: (-)

TFU: sepusat

Kontraksi uterus baik

Flatus: (+)

Luka operasi : tertutup kassa

BAK (+), BAB (-)

A= P2A0 partus maturus dengan sectio caesarian atas indikasi letak sungsang, presentasi

bokong murni + TBBJ ≥ 3500gram

P= Cek Hb post-operasi

Cefotaxime 2x 1gram IV

Metronidazole 2x 500mg IV

Ketorolac 2x 1gram IV

Observasi KU, T, N, R, S

7 | P a g e


S = bekas jahitan masih nyeri



Tanda vital :


Nadi : 84x/menit


Suhu : 36,7ºC


Asi : -/-


BU: (+), NT: (-)

TFU: sepusat


Flatus: (+)


BAK (+), BAB (-)



P= Lepas infus

Cefadroxyl 2x 500mg per Oral

Metronidazole 3x 500mg per Oral

Asam Mefenamat 3x 500mg per Oral

Observasi tanda vital dan perdarahan


S = bekas jahitan masih nyeri



Tanda vital :


Nadi : 80x/menit


8 | P a g e

Suhu : 36,5ºC


Asi : +/+


BU: (+), NT: (-)

TFU: dua jari dibawah pusat


Flatus: (+)


BAK (+), BAB (-)



P= Boleh pulang

9 | P a g e

PEMBAHASAN

Pada anamnesis didapatkan :

Keluhan utama: Perut mulas

G2P1A0 merasa hamil sembilan bulan, mengeluh mulas-mulas yang semakin sering

dan bertambah kuat sejak enam jam SMRS, disertai keluar lendir bercampur sedikit darah

dari jalan lahir. Tidak terdapat cairan yang keluar dari jalan lahir. Gerakan anak masih

dirasakan pasien.

Tidak terdapat RPD maupun RPK.

Riwayat menstruasi : lancar, siklus ± 28 hari

HPHT : 21 April 2012

Taksiran persalinan : 28 Januari 2013

Riwayat menikah : 1 kali

Riwayat KB : tidak ada

Riwayat obstetri : G2P1A0

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Status generalis : tidak ada kelainan

Status obstetri :

1. Pemeriksaan Luar

Tinggi Fundus : 35cm

Letak Anak : Pu-Ka, presentasi terbawah bokong

DJJ : 144x/menit

His : (+)

TBBA : 3500gram

2. Pemeriksaan dalam

Vulva : Tidak ada kelainan

Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tebal dan lunak

Pembukaan : 2-3 cm

Ketuban : (+)

10 | P a g e

Bagian terendah : Bokong

Hodge : I-II

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

1. Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 12,8 gr/dl

Hematokrit : 38 %

Leukosit : 14.500/mm3

Trombosit : 224.000/mm3

SGOT : 44 U/L

SGPT : 39U/L

HbsAg : 0.622 (non-reac)

Protein urine : (-)

2. Zatuchni-Andros Score : 4

1) Anamnesis

Pergerakan janin biasanya dirasakan pasien pada bagian perut bawah, di

bawah pusat, dan pasien sering merasakan adanya benda keras (kepala) yang

mendesak tulang iganya. Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya

terasa lain daripada sebelumnya ataupun lain daripada para calon ibu lainnya karena

merasa penuh pada bagian atas dan pergerakan janin terasa lebih banyak pada bagian

bawah. Namun, untuk kasus pasien diatas dikarenakan memiliki riwayat persalinan

sungsang sebelumnya maka pasien tidak merasakan perbedaan dengan kehamilan

sebelumnya.

2) Pemeriksaan Luar

Berdasarkan leopold akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting pada

bagian fundus uteri. Punggung janin dapat diraba pada salh satu sisi perut dan bagin-

bagian terkecil terdapat di bagian yang berlawanan. Di atas simfisis pubis akan teraba

bagian yang kurang bundar dan lunak. Kadang bokong janin teraba bulat dan dapat

memberi kesan seakan-akan kepala, tetapi bokong tidak mudah digerakkan sebaik

kepala. Bunyi jantung terdengar pada punggung janin setinggi pusat pasien atau

bahkan lebih tinggi.

3) Pemeriksaan Dalam

11 | P a g e

Pada pemeriksaan dalam, jika ketuban sudah pecah atau pembukaan sudah

besar, dapat teraba tiga tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os

sacrum, sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan

deretan proccesus spinosus ditengah-tengah tulang tersebut.

Antara tiga tonjolan tersebut, anus dapat teraba juga genitalia janin, tetapi

jenis kelamin anak hanya dapat ditentikan jika edema tidak terlalu besar. Presentasi

bokong harus dapat dibedakan dengan muka karena pada letak muka jika caput

succedaneum besar, muka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi

menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum, sedangkan mulut

disangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan

processus spinosus yang disebut crista sacralis medialis. Selain itu kita dapat

memasukkan jari ke dalam anus/ mulut fetus. Jari yang dimasukkan ke dalam anus

mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan

teraba tulang dan alveola tanpa hambatan.

4) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan Rontgen dan

USG. Dengan menggunakan USG dapat diketahui presentasi, letak dan habitus dari

bayi, adanya kehamilan multipel, lokasi dari plasenta dan volume cairan amnion.

5) Dalam Persalinan

Letak sungsang biasanya lahir spontan, karena itu jangan lekas bertindak.

Selama terjadi kemajuan dalam persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahaya yang

mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang

bertujuan untuk mempercepat kelahiran janin. Bila persalinan kurang lancar dan

turunnya bagian terendah sudah memungkinkan, dilakukan manual aid untuk

mempercepat kelahiran. Bila belum memungkinkan, lakukan sectio caesarian.

Dalam persalinan dapat dicoba untuk melakukan versi luar (VL), dalam

melakukan VL harus memperhatikan apakah janin tersebut anak mahal, primi tua,

presentasi kaki, atau dengan TBBJ ≥ 3500gram. Bila terdapat salah satu diantaranya

maka persalinan dilakukan secara per-abdominam. Bila tidak didapatkan salah satu

dari keadaan diatas maka rencanakan persalinan secara per-vaginam dengan

memperhatikan:

Persalinan harus lancar

Awasi kemungkinan tali pusat menumbung, bila ketuban sudah pecah

Tete oksitosin hanya dibatasi 1 labu

12 | P a g e

Dilakukan penilaian skor Zatuchni-Andros

Sectio caesarian

Persalinan dengan cara sectio caesarian adalah cara yang terbaik bila ditinjau

dari janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan

per-abdominam. Indikasi sectio caesar :

Panggul sempit

Besarnya anak, primigravida ≥ 3500gram, multigravida ≥ 4000gram

Tali pusat menumbung

SC ketiga

Letak lintang

Primigravida tua

Tumor yang menghalangi jalan lahir

Nilai sosial janin

Riwayat persalinan buruk

13 | P a g e

Case Report

Documents

Transcript of Case Report