Case Report
-
Upload
aprilia-novita-sari -
Category
Documents
-
view
129 -
download
0
Transcript of Case Report
5/17/2018 Case Report - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/case-report-55ab593b53daf 1/11
STATUS PASIEN - FAKULTAS KEDOKTERAN - UNIVERSITAS YARSI
Konsulen: Dr H Bambang Rianto SpM
Pemeriksa: Darian Mandala Sofian
NIM: 110.2006.065
Tempat: RSU SUBANG
5/17/2018 Case Report - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/case-report-55ab593b53daf 2/11
STATUS PASIEN
BAGIAN MATA-FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
I. IDENTITAS PASIEN No.Rekam Medis: 160643
• Nama : Tn Idi Teddi
• Umur : 70 tahun 6 bulan
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Agama : Islam
• Tempat/tanggal lahir : Subang, 7 Agustus 1945
• Suku/Bangsa : Sunda
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Pegawai Negeri
• Alamat : Perumnas RT 73 RW 20 Karang Anyar Subang
• Tanggal Pemeriksaan : Senin, 17 Januari 2010
5/17/2018 Case Report - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/case-report-55ab593b53daf 3/11
II. ANAMNESA (Alloanamnesa/Autoanamnesa)
• Keluhan Utama :
Pasien mengeluh penglihatan pada mata kiri buram mendadak sejak 2 hari sebelum
pemeriksaan.
• Keluhan Tambahan:
Pasien juga mengeluh merasa pusing.
• Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan mata kiri pasien terasa buram mendadak setelah mata kiri pasien terbentur cangkul pada hari sabtu, 15 januari 2010 (2 hari sebelum pemeriksaan).
Sebelumnya mata kiri pasien sudah memakai lensa buatan. Pasien mengaku mata kiri
pasien dapat melihat jelas sebelum terjadi benturan.
Pasien menyangkal adanya tekanan darah tinggi dan gula darah tinggi saat ini.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat tekanan darah tinggi dan gula darah tinggi disangkal pasien. Sembilan tahun yang
lalu pasien pernah di operasi katarak pada mata kiri di RSU Subang dan di pasang lensa buatan.
• Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama
5/17/2018 Case Report - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/case-report-55ab593b53daf 4/11
III. PEMERIKSAAN FISIK
A.Status Generalis
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda Vital:
° Tekanan darah : tidak diperiksa
° Nadi : tidak diperiksa
° Suhu : tidak diperiksa
° Frekuensi Pernapasan : tidak diperiksa
° Berat Badan : tidak diperiksa
• Kepala : Normocephal
• Mata : (lihat status oftalmologi)
• Telinga Hidung Tenggorok : DBN
• Gigi Geligi : DBN
• Leher : DBN
• Toraks dan Abdomen : DBN
• Ekskremitas : DBN
5/17/2018 Case Report - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/case-report-55ab593b53daf 5/11
IV. STATUS OFTALMOLOGI
OD OS
Gerakan ∗ Posisi/Hirschberg Gerakan ∗
UCVA 0,90
Visus UCVA 2/60
BCVA Sp-10 = 0,9
14,6 mmHg TIO 10,2 mmHg
Tenang Palpebra Tenang
Tenang Konjungtiva Tarsal Tenang
Tenang Konjungtiva Bulbi Tenang
Jernih Kornea Jernih
Sedang COA Sedang
Tenang Iris Tremolen
Bulat, Isokor, RF (+)Pupil Bulat, Isokor, RF (+)
Haptik lensa terlihat
Jernih Lensa Afakia
Jernih Vitreous Jernih
DBN Fundus DBN
5/17/2018 Case Report - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/case-report-55ab593b53daf 6/11
V. RESUME
Pasien laki-laki berumur 70 tahun, datang dengan keluhan mata kiri buram mendadak.
Keluhan ini dirasakan setelah terjadi benturan mata kiri dengan cangkul pada 2 hari sebelum
pemeriksaan. Pasien sebelumnya pernah di operasi katarak di RSU Subang pada mata kiri dan
dipasang lensa buatan. Keadaan umum pasien baik, visus OD=0,90 OS=2/60 SP-10,00=0,90.
VI. DIAGNOSA KERJA
Afakia OS ec Luksasi Lensa ke Posterior ec Trauma
VII. DIAGNOSA BANDING
Tidak ada
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Slit Lamp
2. Funduscopy Indirect
3. USG Mata
IX. PENATALAKSANAAN
1. Observasi
2. Pemberian lensa kontak / kaca mata spheris minus 10
3. Konsul ke spesialis Vitreo Retinal
Saran:
Pemeriksaan rutin mata
5/17/2018 Case Report - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/case-report-55ab593b53daf 7/11
X. PROGNOSIS
• Ad vitam :ad bonam
• Ad functionam :ad bonam
•
Ad sanationam :ad bonam
• Ad cosmeticam :ad bonam
5/17/2018 Case Report - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/case-report-55ab593b53daf 8/11
PEMBAHASAN TEORI
Operasi katarak merupakan operasi yang paling umum dilakukan oleh dokter mata.
Meskipun memiliki tingkat keberhasilan yang sangat tinggi, komplikasi tertentu mungkin terjadi.
Kelainan posisi lensa intraokuler (IOL) dapat terjadi mulai dari pergeseran IOL sampai luksasi ke
dalam segmen posterior. Subluksasi terjadi apabila IOL terdapat pada sebagian kecil dari ruang
pupil dan luksasi melibatkan dislokasi total IOL ke segmen posterior. Kelainan posisi IOL dapat
terjadi karena pembedahan atau pada periode pasca operasi yang dikarenakan faktor eksternal
(misalnya trauma mata) atau kekuatan internal (misalnya jaringan parut, sinekia anterior [PAS],
kontraksi capsular, perbedaan ukuran).
Berdasarkan waktu setelah operasi, kelainan posisi IOL dibagi menjadi early (kurang dari 3
bulan) yang biasanya di karenakan oleh pembedahan dan late (lebih dari 3 bulan) yang di
pengaruhi beberapa faktor seperti pseudoexfoliation syndrome, trauma, pembedahan vitreoretinal,
dan kelainan jaringan yang berhubungan dengan kelemahan zonular. Kelainan lokasi lensa secara
total ke permukaan retina jarang terjadi, sering terjadi salah satu haptik tersangkut ke iris atau
kapsul yang memungkinkan terjadinya perdarahan vitrous karena kontak mekanis dengan otot
badan silier.
Dislokasi IOL berhubungan dengan lepasnya retina, edema makula, perubahan vitreus,
blokade pupil dan edema kornea. Banyak kasus yang tidak menimbulkan komplikasi sehingga
tidak dilakukan tindakan karena pasien dapat melihat jelas dengan menggunakan kaca mata
ataupun lensa kontak afakia. Seringkali pasien kesalahan lokasi IOL hanya mengalami penurunan
penglihatan secara mendadak saja.
5/17/2018 Case Report - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/case-report-55ab593b53daf 9/11
Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan gejala, kebutuhan dan harapan pasien. Apabila
tidak terdapat tanda dan gejala inflamasi intraokuler, cukup dilakukan observasi saja. Pada pasien
dengan pupil cenderung berdilatasi, dapat di berikan miotic seperti pilocarpine 0,5-1% qhs.
Observasi di rekomendasikan bila IOL tidak bergerak, tidak ada komplikasi retina dan pasien puas
dengan menggunakan lensa dan kaca mata afakia.
Bila gejala atau peradangan hadir dengan potensi komplikasi, pembedahan dapat mencakup
reposisi, dikeluarkan, ataupun penggantian IOL. Pemilihan pengobatan berdasarkan gejala pasien,
kebutuhan visual, dan harapan serta penilaian mana yang mungkin memberikan manfaat jangka
panjang terbaik dengan resiko minimal. Untuk menentukan rasio resiko-manfaat, ahli bedah harus
mempertimbangkan keparahan, durasi, dan kronologi masalah, respon terhadap pengobatan non
operasi, kemungkinan bahwa operasi pengangkatan akan menyediakan bantuan atau manfaat,
kemudahan operasi pengangkatan dan potensi yang memberatkan atau membuat komplikasi
tambahan, status mata lainnya, harapan pasien dan keluarga dan kebutuhan visual, harapan hidup
dan kesehatan keseluruhan pasien.
Jika pasien tidak puas atau tidak dapat mentolerir koreksi afakia atau lensa kontak atau jika
ada patologi retina, seperti ablasi retina, operasi harus dipertimbangkan. Dalam situasi tertentu,
sebuah IOL harus ditukar. Sebagai contoh, jika IOL rusak (misalnya, patah haptic).
Diperlukan kosultasi dengan spesialis vitreoretinal. Pasien harus rutin di periksa
penglihatannya. Dengan penatalaksanaan vitreoretina yang memadai, penglihatan yang baik
dengan komplikasi yang minim dapat terjadi. Prognosis jangka panjang tergantung pencegahan
terhadap lepasnya retina dan perdarahan koroid sekunder karena pembedahan.
5/17/2018 Case Report - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/case-report-55ab593b53daf 10/11
Kasus yang terjadi pada pasien ini didapatkan keluhan utama berupa mata buram
mendadak setelah trauma. Pasien juga mengungkapkan mata tersebut pernah di pasang lensa
buatan sembilan tahun yang lalu di Rumah Sakit Umum Subang dan setelah operasi mata tersebut
dapat melihat dengan baik sampai saat kasus ini terjadi. Saat ini, pasien dapat melihat dengan jelas
setelah di pasang lensa spheris minus sepuluh yang menunjukkan bahwa penglihatan mata kiri
pasien saat ini sesuai dengan penglihatan tanpa lensa dan tidak terdapat gangguan tambahan
lainnya. Dari pemerikssan slit lamp terlihat salah satu haptic. Diagnosis berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan yang telah dilakukan adalah Afakia OS ec Luksasi Lensa ke Posterior ec Trauma.
Afakia merupakan kondisi dimana tidak terdapatnya lensa pada mata dan luksasi lensa ke
posterior merupakan keadaan dimana jatuhnya lensa ke bagian posterior mata. Luksasi lensa dapat
menyebabkan kemampuan penglihatan pasien seperti afakia. Kasus yang terjadi pada pasien ini
karena jatuhnya lensa ke bagian posterior mata yang di akibatkan trauma dan terjadi dalam jangka
waktu lama setelah operasi ( late atau lebih dari 3 bulan). Pada pemeriksaan status opthalmologi,
ditemukan kelainan visus pada mata kiri. Pasien hanya dapat menghitung jari pada jarak dua meter
dan pasien dapat melihat normal dengan mata kiri setelah memakai lensa spheris minus sepuluh
dimana keadaan tersebut sesuai dengan pengihatan mata tanpa lensa (Afakia). Terlihat juga getaran
pada iris yang menunjukkan tidak adanya lensa yang membatasi COA dan COP. Pada pemeriksaan
dengan Slit lamp, terlihat haptik lensa yang menunjukkan bahwa lensa yang terdapat pada mata
pasien telah terjadi luksasi. Pemeriksaan funduskopi pada mata kiri tidak memperlihatkan adanya
kelainan segmen posterior lainnya. Pilihan penatalaksanaan pada pasien ini dengan observasi,
pemberian lensa kontak atau kaca mata minus sepuluh dan konsultasi ke ahli vitreoretinal.
Dalam mengatasi keluhan dan memperbaiki posisi lensa dapat dilakukan beberapa cara
tindakan bedah. Salah satu tindakan bedah dapat dilakukan dengan cara lokalisasi peritomy sklera
5/17/2018 Case Report - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/case-report-55ab593b53daf 11/11
dan kauter basah, lalu dua bagian flap sklera dengan ketebalan (2,5 X 3 mm) diciptakan kira-kira 1
mm dari limbus. Flap terletak terpisah 180º diagonal, dan infus kanula berada di kuadran yang lain.
Setelah vitrektomi (menggunakan triamsinolon agar visualisasi lebih baik bila diperlukan) dibuat
dua sclerotomies lurus di bawah flap sklera, sekitar 1 mm dari limbus, dengan jarum 20-gauge.
Ujung haptic dari IOL dieksternalisasikan melalui salah satu sclerotomi menggunakan tang
microrhexis untuk memegang ujung haptic. Sementara asisten memegang ujung haptik eksternal,
operator bebas untuk menarik haptik lainnya melalui sclerotomi kedua dan selipkan ujung-ujung
haptics ke terowongan scleral yang dibuat pada titik eksternalisasi dengan jarum 26-gauge. Flap
sklera dan peritomies ditutup dengan lem fibrin.