Case Report
description
Transcript of Case Report
CASE REPORT
MarcelinaOktavia Mardiani Soba
Meidiyani Ruth
IDENTITAS PASIENNama Lengkap : Tn. A Jenis Kelamin : Pria
Tempat/tanggal lahir : Juni 1961 Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
perusahaan
Pendidikan : S1
Alamat : Perum Munjul Jaya Baru Purwakarta
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal : 25 Mei 2012 Jam : 16.00
Tanggal masuk RS : 23 Mei 2012 Jam : 23.37 WIB
Keluhan Utama
Nyeri dan kesulitan menggerakkan lutut kanan setelah kecelakaan motor 1 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
1 jam SMRS, pasien kecelakaan motor dengan motor. Menurut cerita pasien, sebuah motor yang hendak menyalip jalurnya menabrak kaki kanannya dan menyebabkan pasien terpental beberapa meter dan jatuh dengan sisi kanan badan sebagai tumpuan. Pasien sempat menelepon teman kantor dan keluarganya.
Sekitar 15 menit setelah kejadian, pasien merasakan sakit di seluruh badan dan menyadari kaki kanannya bengkak, nyeri, dan menjadi sulit digerakkan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tiba di RS Efarina Etaham (RS ETA) dalam keadaan sadar, tidak mengalami benturan pada kepala. Pasien tidak pingsan, tidak merasa pusing, tidak ada mual dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan beberapa luka lecet di beberapa bagian badan, antara lain: dagu, bahu, lengan, tangan, lutut, tungkai bawah dan kaki sebelah kanan. Lutut dan tungkai kanan pasien tampak bengkak, deformitas dan tidak dapat digerakkan. Pasien merintih kesakitan ketika kakinya disentuh.
Riwayat Penyakit Dahulu2 bulan SMRS, pasien mengetahui
dirinya menderita penyakit Koch Pulmonum. Tetapi pasien tidak mengalami batuk, batuk berdarah, ataupun keringat malam. Pasien pun sedang mengkonsumsi obat secara rutin untuk penyakitnya tersebut.
Pasien tidak punya penyakit hipertensi, pernyakit kencing manis, asma, dan tidak ada riwayat alergi.
Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran :Rumah Sakit, ditolong oleh DokterKehidupan berkeluarga dan perkawinan :Adakah kesulitan: Pekerjaan : tidak adaKeuangan : tidak adaKeluarga : tidak adaLain-lain......
Riwayat Hidup
Riwayat MakananFrekuensi/ hari : 2 kali/ hariJumlah/hari : 1 piringVariasi/hari : nasi, sayur, buah,
tahu/tempe. Nafsu makan : kurang
Riwayat ImunisasiRiwayat Imunisasi( + ) BCG ( + ) DPT ( + ) Polio( + ) DPT ( + ) Campak(+ ) Lainnya
Penyakit Dahulu
( - ) Wasir ( - ) Appendisitis ( - ) Struma Tiroid
( - ) Batu Ginjal/sal kemih ( - ) Tumor ( - ) Penyakit jantung bawaan
( - ) Hernia ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Typhoid ( - ) Diare kronis ( - ) Gastritis
( - ) Batu empedu ( - ) DM ( - ) Hipertensi
( - ) Tifus abdominalis ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Penyakit Pembuluh darah
( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Colitis ( - ) ISK
( + ) Tuberculosis ( - ) Tetanus ( - ) Volvulus
( - ) Invaginasi ( - ) Hepatitis ( - ) Abses hati
( - ) Penyakit degeneratif ( - ) Fistel ( - ) Patah tulang
Lain-lain : (-) Operasi (+) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis
kelamin
Keadaan Kesehatan Penyebab
Meninggal
Kakek Tidak tahu
Nenek Tidak tahu
Ayah Laki-laki Meninggal Usia tua
Ibu Perempuan Meninggal Usia tua
Istri Perempuan Meninggal Perdarahan otak
Anak-anak 25 tahun Perempuan Sehat
22 tahun Perempuan Alergi debu
20 tahun Laki-laki Sehat
6 tahun Perempuan Sehat
Adakah keluarga/kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -
Asma -
Tuberkulosis -
Hipertensi -
Diabetes -
Jantung -
Ginjal -
ANAMNESIS
Kulit ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam ( - ) turgor
( - ) Kuku ( - ) Kuning / ikterus ( - ) Sianosis
Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri pada sinus
Mata ( - ) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman Penglihatan
Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Gangguan Pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Tinnitus
Hidung ( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat
( - ) nyeri ( - ) Gangguan Penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) trauma ( - ) Benda asing / foreign body
Mulut ( - ) Bibir ( - ) lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa
Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan Suara
& Leher ( - ) Benjolan ( -) Nyeri leher
Thorax (jantung dan paru-paru)
( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung / Usus)
( - ) Mual ( - ) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan
Saluran kemih / alat kelamin
( - ) Disuria ( -) Hematuria ( - ) kolik
( - ) Hesistancy ( - ) Nokturia ( - ) Retensio Urin
( - ) Kencing batu ( - ) Urgency
Saraf dan otot
( - ) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak
Ekstremitas ( + ) Bengkak ( - ) Deformitas
( + ) Nyeri ( - ) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata : 51 kg
Berat badan tertinggi : 53 kg
Berat badan sekarang : (+) tetap ( ) naik ... kg ( ) turun ... kg
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : sakit ringanKesadaran : compos mentisTanda- tanda vital :TD : 110/70N : 90x/menit RR : 22x/menitS: 36,20 C
STATUS GENERALIS
Kepala : normocephalic
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -, sklera ikterik –
Telinga : normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret -,
serumen -
Hidung : normosepta, sekret -
Tenggorokan : tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
Thorax :
Paru-paru
Inspeksi: bentuk normal, sela iga tidak melebar, tidak terjadi retraksi, gerakan dada
simetris, jenis pernapasan thoracoabdominal, tidak ada bekas luka
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati 2 jari.
Palpasi: sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, gerakan simetris, taktil
fremitus normal.
Auskultasi: vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki
Jantung:
Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesarAuskultasi:bunyi
jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
alpasi: sela iga tidak mebesar, iktus kordis tidak teraba.
Abdomen:
Inspeksi: tidak ada bekas operasi dan luka
Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi: tidak ada rasa sakit saat ditekan
ltasi: bising usus positif, 5 kali per menit
Hati: teraba 2 jari di bawah arcus costae
Limpa: tidak teraba
Ginjal: tidak teraba
Ekstremitas (lengan & tungkai) :
Tonus : hipotonus / hipertonus/normotonus
Massa : hipotrofi / hipertrofi / atrofi/normotrofi
Sendi : pada kedua lengan dan tungkai kiri gerakan baik dan tidak nyeri. Pada
tungkai bawah kanan sendi lutut tidak dapat digerakan, ada nyeri, bengkak dan
deformitas.
Kekuatan : +5 Sensoris: +5
Edema : _ _ Cyanosis : _ _ _ _ + - Status pulsasi : reguler, kuat angkat.
Refleks :
Pemeriksaan refleks tidak dilakukan
STATUS LOKALIS
Luka lecet Bengkak dan nyeri
Regio Cruris dekstra:
L : kulit = luka lecet (+), merah (+),
jaringan parut (-)
jaringan lunak = bengkak (+), atrofi (-).
tulang = penonjolan tulang
F : kulit = suhu hangat, sensoris normal.
jaringan lunak = nyeri tekan (+), benjolan (-),
pulsasi A. dorsalis pedis dan A. tibialis posterior teraba lemah,
pengisian kapiler = 1 s.
tulang = nyeri tekan (+),
M : aktif – ROM terbatas..
pasif – ROM terbatas.
tahanan – stabilitas dan kekuatan terbatas.
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Lab tanggal 23 Mei 2012 jam 00:00 WIB
Hematologi II
- Hemoglobin : 13,8 g/dL
- Leukosit : 14.300/uL
- Hematokrit : 38 %
- Trombosit : 197.000/uL
- Eritrosit : 4,1 x 106/uL
- Waktu perdarahan : 2 menit
- Waktu pembekuan : 8 menit 30 detik
- MCV : 93 fl
- MCH : 32 pg
- MCHC : 36 g/dL
- Hitung jenis leukosit :
o Basofil : 0 %
o Eosinofil : 2 %
o Neutrofil batang : 4 %
o Neutrofil segmen : 49 %
o Limfosit : 22 %
o Monosit : 3 %
Kimia Darah
Gula darah sewaktu : 107 mg/dL
Pemeriksaan Radiologi :
Pemeriksaan tanggal 23 Mei 2012
Hasil pemeriksaan :Cor, sinus, dan diafragma normalPulmo : hillus normal, corakan paru normal
Tampak ercak infiltrate di atas kedua paruKesan : KP aktif bilateral
Genu dan cruris :
• Besar. bentuk, dan struktur trabecula tulang genu dan cruris normal.
• Sela sendi tidak menyempit, permukaan rata.• Tampak garis fraktur pada daerah eminentia
intercondiloidea dan prokximal tibia fibula kanan.
• Tidak tampak proses osteoporotic, tak tampak osteofit.
Kesan : fraktur proximal tibia dan fibula serta eminentia intercondiloidea kanan.
RINGKASAN 1 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan motor. Saat tiba di IGD RS ETA pasien dalam
keadaan sadar. Pasien merintih kesakitan pada tungkai kanan bawahnya dan tidak bisa
digerakkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan beberapa luka lecet di daerah dagu,
bahu, lengan, tungkai bawah dan kaki kanan. Ditemukan juga adanya nyeri, bengkak,
deformitas dan tidak dapat digerakkan pada tungkai bawah kaki kanannya (sendi lutut).
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 13,8 g/dL, leukosit 14.300/µl, Ht 38%,
erirosit 4,1 x 106/uL. Pada pemeriksaan radiologi torax ditemukan adanya kesan KP
aktif bilateral dan pada pemeriksaan radiologi genu dan cruris adanya kesan fraktur
proksimal tibia dan fibula serta eminentia intercondiloidea kanan.
DIAGNOSIS KERJA
Fraktur tertutup plateau tibia kanan Schatzker type V
Dasar diagnosis:
- Anamnesis :
o Terdapat trauma langsung yang cukup keras dari arah samping lutut kanan
o Pasien merasa nyeri pada tungkai bawah kaki kanannya
o Kesulitan untuk menggerakkan tungkai bawah kaki kanannya.
- Pemeriksaan fisik :
o Beberapa luka lecet di sekitar lutut kaki kanan
o Ditemukan bengkak dan nyeri pada tungkai bawah kanan, dan pasien tidak
dapat menggerakan tungkai bawah kaki kanannya
- Pemeriksaan penunjang :
o Pada foto rontgen genu cruris, tampak garis fraktur pada daerah eminentia
intercondiloidea dan proksimal tibia fibula kanan yang memenuhi criteria
fraktur tibia plateau tipe V menurut klasifikasi Schatzker.
PENATALAKSANAAN
Medika-mentosa
- Infuse Ringer Laktat 20 tetes/menit
- Injeksi Ketorolac 2x1 ampul
- Infeksi Ceftriakson 2x1 ampul
Nonmedika-mentosa
- minimalisasi pergerakan dari tungkai bawah kanan dengan memasang bidai
Tindakan bedah
ORIF (Open Reduction Internal Fixation), yaitu terapi reduksi terbuka dan pemasangan fiksasi interna dengan buttress plate dan cancelous screw
PROGNOSIS Dubia ad Bonam
FOLLOW UPTanggal 28 Mei 2012, jam 18.30 WIB
S : tungkai bawah kaki kanan terasa sedikit nyeri
O : Status Generalis :
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/90 mmHg
T : 37,1⁰C
HR : 60x/menit
RR : 32x/menit
Status Ortopedi :
kaki kanan terlihat sedikit bengkak dan terasa hangat
A : post operasi ORIF
P : Infus ringer laktat 20 tetes/ menit
Injeksi Ketorolac 2x1 ampul
Infeksi Ceftriakson 2x1 ampul
Minimalisasi gerak tungkai bawah kanan
Rontgen regio genu dan cruris posisi AP/Lateral
Pembahasan
Fraktur di bagian atas tibia dapat diakibatkan oleh trauma berenergi rendah, seperti jatuh dari ketinggian, atau dari trauma berenergi tinggi seperti kecelakaan motor. Kerusakan di bagian proksimal tibia dapat menyebabkan gangguan juga di sendi lutut, yang merupakan sendi yang paling menopang berat badan. Jenis tulang di bagian atas tibia adalah tulang berongga sehingga dapat tertekan dan melesak ke dalam
Klasifikasi
Klasifikasi yang sering dan meluas dipakai sekarang adalah klasifikasi Schatzker.
I : Fraktur split kondiler lateral
II : Fraktur split/depresi lateral
III: Depresi kondiler lateral
IV: Fraktur split kondiler medial
V : Fraktur bikondiler
VI: Fraktur kominutif
Tipe IV-VI biasanya terjadi akibat trauma dengan tekanan yang kuat. Fraktur tidak bergeser apabila depresi kurang dari 4 mm, sedangkan yang bergeser apabila depresi melebihi 4 mm
Gambar 1. Klasifikasi Schatzker
Gambar 2. Fraktur kondiler tibia.
Gejala-gejala yang mengarah pada kemungkinan terjadi fraktur pada
proksimal tibia antara lain:
- Nyeri sewaktu menopang berat
- Tegang di sekitar lutut; gerakan melipat lutut terbatas
- Kesemutan di sekitar kaki, menandakan kerusakan saraf atau bengkak
yang besar pada kaki.
- Kaki pucat, dingin, menandakan suplai darah terganggu dalam satu dan
lain cara
Tindakan bedah meliputi beberapa pilihan seperti rod (batang berulir) dan
plate (dilakukan pada operasi ORIF), dan fiksasi eksternal seperti pemasangan bidai
untuk menstabilkan sendi dan biasanya digunakan pada fraktur yang tidak mengalami
pergeseran (posisinya relatif stabil)
Selain tindakan bedah diberikan juga tambahan obat-obatan seperti ketorolac
untuk mengurangi rasa sakit, dan antibiotik ceftriakson untuk mencegah infeksi.
TERIMAKASIH......