Seorang perempuan dengan sirosis hepatis dekompensata

Seorang perempuan dengan sirosis hepatis dekompensataFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARAPERIODE 18 MEI 20 JUNI 2015IRWAN DEPUTRA HAMDANI - 4061381031

IDENTITASNama: Ny. NgUmur: 46 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamStatus: MenikahAlamat: JL. Ngumpul Tegalarum, MranggenRuangan: Yudistira 3-2Nomor CM: 105060Tanggal Masuk : Kamis, 21 Mei 2015

ANAMNESA (AUTOANAMNESA)23 Mei 2015, 14.00 WIBKeluhan Utama : Muntah hitamKeluhan tambahan: nyeri ulu hati, BAB warna hitam, batuk, mual, kencing seperti warna teh

ANAMNESA CONT . . . 1 minggu SMRS, pasien mengeluh batuk, batuk tidak ada demam, tidak ada lendir, tidak ada pilek, nyeri dada saat batuk disangkal, nyeri saat menarik napas disangkal, nyeri dada saat beristirahat disangkal. 5 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri ulu hati, nyerinya menetap, tidak diperberat saat makan, dan tidak menghilang walaupun pasien beristirahat. Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa membesar. Nyeri ulu hati memberat 4 hari SMRS.

3 hari SMRS merasa mual yang kemudian muntah berwarna hitam. Muntah sebanyak 3x, banyaknya seperempat gelas aqua tiap kali muntah, tidak ada isi makanan, tidak ada lendir. Keluhan muntah disertai BAB berwarna hitam, lunak, tidak mencret, tidak ada lendir, tidak ada nyeri. 1 hari SMRS pasien mengatakan BAK berwarna seperti teh, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada rasa panas saat berkemih. Matanya terlihat kuning, demam tapi tidak tinggi, nafsu makan menurun, badan terasa lemas. Karena keluhannya memberat akhirnya pasien datang berobat ke RSUD kota SemarangANAMNESA CONT . . .RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat Kencing Manis: pasien menderita DM sejak tahun 2012, yang rajin dikontrolkan ke puskesmasRiwayat Maag : disangkalRiwayat Alergi: disangkalRiwayat Asma: disangkalRiwayat Serangan Jantung: disangkalRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat operasi: disangkalRiwayat penyakit serupa: disangkalRiwayat penyakit hati: disangkalRiwayat batuk lama: disangkalRiwayat trauma: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat Kencing Manis: disangkalRiwayat Maag : disangkalRiwayat Alergi: disangkalRiwayat Asma: disangkalRiwayat Serangan Jantung: disangkalRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat penyakit serupa: disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN LINGKUNGANPasien makan >3x sehari nasi + lauk + sayur. Minum 8-10x/hari air putih, sering makan makanan yang bersantan, jarang makan daging.Tidak merokok dan minum alkohol, jarang berolahraga.Pasien berkerja sebagai ibu rumah tangga, riwayat pekerjaan dahulu sebagai penjual keliling.Lingkungan sekitar rumah bersih.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :Pasien menggunakan BPJSPEMERIKSAAN FISIKStatus Present (Sabtu, 23 Mei 2015) Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis, GCS: E4V5 M6Tekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 92x/menitRR: 18x/menitSuhu: 37,2o CTB: 153cmBB: 61kgIMT: 26.06kg/m^2 (kesan obesitas I)

Kepala: Mesocephal, simetrisRambut: Warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+Hidung: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)Telinga : Normotia, sekret -/-Leher: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)Wajah: Spider telangiekstasis (-)

PEMERIKSAAN FISIK CONT . . .ParuInspeksi: simetris statis dan dinamisPalpasi: vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri tidak sama, kiri>kananPerkusi: Paru kanan, sonor sampai batas iga ke-4, melemah pada bagian iga 5 6. Paru kiri sonor di seluruh lapang.Auskultasi: lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK CONT . . .JantungInspeksi: tidak terlihat iktus kordis pada ics V midclavicula line sinistra.Palpasi:iktus kordis tidak terabaPerkusi: Batas kiri: ICS V, midclavicula sinistraBatas kanan : ICS IV, sternal line dextra Batas atas: ICS II, linea parasternalis sinistraAuskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK CONT . . .AbdomenInspeksi tampak cembung, scar (-), striae (-), vena dilatasi (-), hernia(-), inflamasi (-), caput medusa (-).Auskultasi Bising usus (+) normal 8x/menit, tidak ada terdengar bruit di aorta, a. iliaca, dan a. femoralis.Perkusi redup di ke 4 kuadran, castle sign (+), CVA (-)Palpasi supel di ke 4 kuadran, nyeri tekan (-), defens muscular (-). Hepar teraba membesar permukaan licin, kenyal, tepi tumpul, nyeri tekan (-) dan lien teraba membesar schuffner 2. Shiffting dullnes (+)

PEMERIKSAAN FISIK CONT . . .PEMERIKSAAN PenunjangLaboratorium (21 Mei 2015)HematologiHemoglobin 9.0 g/dl (L)Hematokrit 28.00% (L)Leukosit 4.9 /uLTrombosit 47 10^3/ulGolongan darah : B

Kimia KlinikGDS 217 mg/dl (H)Ureum 41.5 mg/dlCreatinin 0.4 mg/dlSGPT 120 U/L (H)SGOT 87 U/L (H)HbsAG Negatif

Laboratorium (23 Mei 2015)HematologiHemoglobin : 8.1 g/dl (L)Hematokrit: 26.80% (L)Leukosit: 2.6 /uL (L)Trombosit: 67 10^3/ul (L)

Kimia KlinikGDS: 138 mg/dl (H)Globulin: 3.7 g/dl (H)Ureum: 25.5 mg/dlCreatinin: 0.5 mg/dlAsam urat: 2.5 mg/dlKolesterol total : 115 mg/dlTrigliseride : 113 mg/dlSGPT: 99 U/L (H)SGOT: 68 U/L (H)Albumin: 2.4 g/dl (L)

PEMERIKSAAN PenunjangMSCT SCAN abdomen

MSCT SCAN abdomen

MSCT SCAN abdomen

MSCT SCAN abdomen

KesanGamb. Awal Cirrosis HepatisSplenomegaliBanyak lemak peritoneum di cav. AbdomenAcites

RESUMETelah diperiksa seorang perempuan berumur 46 tahun yang datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan. 1 minggu SMRS mengeluhkan batuk. 5 hari SMRS nyeri daerah epigastrik dan perut terasa kembung. 3 hari SMRS mual, muntah berwarna hitam. Muntah sebanyak 3x, banyaknya seperempat gelas aqua tiap kali muntah, disertai BAB berwarna hitam, lunak. 1 hari SMRS pasien mengatakan BAK berwarna seperti teh, matanya terlihat kuning, demam tapi tidak tinggi, nafsu makan menurun, badan terasa lemas. Riwayat penyakit dahulu pernah menderita DM sejak 2012 yang terkontrol, riwayat kebiasaan sering makan makanan bersantanPEMERIKSAAN FISIK, 23 Mei 2015Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentis, GCS: E4V5 M6Tekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 92x/menitRR: 18x/menitSuhu: 37,2o CTB: 153cmBB: 61kg

Mata konjungtiva anemis (+/+), skelra ikterik (+/+). Paru ditemukan perkusi kanan sonor sampai batas iga ke-4, melemah pada bagian iga 5 6. Abdomen tampak cembung, redup di ke 4 kuadran, castle sign (+). Hepar teraba membesar permukaan licin, kenyal, tepi tumpul. Lien teraba membesar schuffner 2. Shiffting dullnes (+)

DIAGNOSA DAN TERAPIDiagnosa Sementara:Sirosis hepatis ec Nonalcoholic Steatosis HepatitisDM tipe II

Diagnosa banding:Gastritis erosifMasa Hepar

Non MedikamentosaInformed concent (edukasi)Pengaturan diet makanTirah baring

MedikamentosaInf. RA 15 tpmAmino fluidCurcuma 2x1CMetformin 3x500mg POTransfusi darah PRC 2 kolf

PROGNOSA, KOMPLIKASI, USULPROGNOSAQuo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad sanam: Dubia ad malamQuo ad fungsionam: malam

KOMPLIKASIVarises esofagusAsites

USULANBiopsi hepar, endoscopy