KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

JAKARTA

IDENTITAS MAHASISWA

Nama :Natalia Angreini Gunawan

NIM :11-2013-217

Pembimbing :dr. Arroyan Wardhana, Sp.THT

Tanggal :09 Oktober 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 47 tahun

Alamat : Asrama Polri Rorotan RT 013/ RW 007 Jakarta

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status Pernikahan : Menikah

Suku : Indonesia

Agama : Islam

II. ANAMNESA

Autoanamnesis

Dilakukan tanggal : 03 Oktober 2014

Pukul : 07.00 WIB

Keluhan Utama :

Os mengeluh tidak dapat menggerakan wajah bagian kanan setelah

operasi pengangkatan benjolan di telinga kanan.

Keluhan Tambahan :

Telinga kanan terasa agak nyeri.

1

Riwayat Penyakit Sekarang

2 minggu SMRS OS datang dengan keluhan utama telinga kanan terasa

nyeri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasa makin memberat dan menetap

sepanjang hari hingga OS sulit tidur. Terkadang dari telinga kanan tersebut

keluar cairan berwarna bening. OS tidak mengetahui bahwa pada telinganya

timbul benjolan.

6 hari SMRS OS kembali datang datang ke poliklinik THT dengan

rencana operasi pengangkatan massa di telinga kanan. Kelengkapan

persyaratan operasi sudah dipenuhi dan OS dijadwalkan operasi hari Jumat

tanggal 02 Oktober 2015.

Kemudian dilakukan operasi pengangkatan massa telinga kanan OS

dengan alat endoskopi dan massa diambil untuk pemeriksaan biopsi.

Saat ini 1 hari pasca operasi, keluhan utama OS yaitu wajah OS bagian

kanan tidak dapat digerakkan dan telinga bagian kanan terasa agak nyeri.

Riwayat Penyakit Dahulu:

OS tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. OS tidak

memiliki riwayat benjolan / tumor pada bagian tubuh lain. OS tidak memiliki

riwayat sakit asma maupun alergi obat dan makanan. OS juga tidak menderita

penyakit darah tinggi dan kencing manis.

Riwayat Penyakit Keluarga :

OS mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat asma,

alergi obat dan makanan, darah tinggi serta kencing manis. Di keluarga OS

juga tidak ada yang mengalami sakit yang sama seperti OS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Suhu : 36,4 o C

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 20x/menit

2

Kepala : Normocephali, rambut beruban dan distribusi

merata

Mata : Pupil isokor, Conjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-

Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba

pembesaran KGB dan tiroid

Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),

gallop (-)

Paru : Suara nafas vesikuler, Ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, datar, nyeri tekan (-), bising usus (+)

normoperistaltik

Extremitas : Akral Hangat, sianosis (-), oedem (-)

B. STATUS THT

TELINGA

KANAN KIRI

TELINGA LUAR

Bentuk

Kelainan kongenital

- Bat’s ear

- Mikrotia

- Atresia

Normotia

-

-

-

Normotia

-

-

-

DAUN TELINGA

- Nyeri tarik

- Nyeri tekan tragus

- Abses

- Fistel

- Sikatrik

- Tumor

+

+

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

RETROAURIKULER

- Nyeri tekan mastoid

- Abses

- Fistel

- Sikatriks

-

-

-

-

-

-

-

-

3

LIANG TELINGA

- Lapang/sempit

- Hiperemis

- Furunkel

- Serumen

- Jaringan granulasi

- Benda Asing

Lapang

+

-

-

Sudah diangkat

-

Lapang

-

-

+

-

-

MEMBRAN TIMPANI

- Intak

- Hiperemis

- Bulging

- Retraksi

- Refleks cahaya

- Perforasi

+

-

-

-

-

-

+

-

-

-

+

-

PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARAN

(TIDAK DILAKUKAN)

TES PENALA KANAN KIRI

RINNE

WEBER

SCHWABACH

HIDUNG

KANAN KIRI

BENTUK HIDUNG

LUAR

Simetris Simetris

DEFORMITAS - -

NYERI TEKAN PIPI - -

NYERI TEKAN DAHI - -

KREPITASI - -

4

PEMERIKSAAN RINOSKOPI ANTERIOR

KANAN KIRI

VESTIBULUM Normal Normal

KONKA INFERIOR

- Oedem

- Hiperemis

- Livide

-

-

-

-

-

-

KONKA MEDIA Sulit dinilai Sulit dinilai

KONKA SUPERIOR Sulit dinilai Sulit dinilai

MEATUS NASI Normal Normal

CAVUM NASI Lapang Lapang

MUKOSA

- Hiperemis

- Basah

- Oedem

- Livide

-

-

-

-

-

-

-

-

SEKRET - -

SEPTUM NASI

- Letak

- Spina

- Krusta

Deviasi -

-

-

-

DASAR HIDUNG Normal Normal

PEMERIKSAAN RINOSKOPI POSTERIOR

(TIDAK DILAKUKAN)

PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI

(TIDAK DILAKUKAN)

TENGGOROK

FARING

DINDING FARING

5

o Hiperemis : ( - )

o Granula : ( - )

ARCUS

o Simetris

o Hiperemis : ( - )

TONSIL

o Ukuran : T0-T0

o Kripta : ( - )

o Hiperemis : ( - )

o Dendritus : ( - )

o Pseudomembran : ( - )

UVULA

o Letak : Di tengah

o Oedema : ( - )

o Hiperemis : ( - )

GIGI

o Caries : ( - )

LARING

(TIDAK DILAKUKAN)

NERVUS VII

6