PRESENTASI KASUS ORTOPEDIPembimbing : dr. FX. Hendroyono.K, Sp OT, MARS

Oleh : Yudith Setyatiningsih Sugiarto 030.07.278 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti RSUD Kota Bekasi

Identitas Nama Umur Jenis kelamin Alamat : Tn.M : 34 tahun : Laki-laki : Dusun Sukaparna RT 004 / 002 Sukaraja, Bolongan Indramayu / Kiriman Polres Bekasi : Islam : Indonesia

Agama Bangsa

Keluhan Utama Kaki kanan terasa mengganjal saat berjalan sejak 2 minggu yang lalu.

Anamnesis Dua minggu yang lalu, pasien tertembak pada daerah paha kanan bagian atas. Arah tembakan berasal dari arah paha kiri pasien, menembus sampai paha kanan. Sisa proyektil masih di dalam dan menyebabkan rasa mengganjal pada kaki kanan saat pasien berjalan. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, tidak memiliki riwayat kencing manis, tidak ada alergi obat.

Senin, 5 Desember 2011

Pasien dikonsul ke dr FX.Hendroyono. K, SpOT, MARS di poli bedah ortopedi Pasien diantar oleh polisi ke UGD dan diperiksa oleh dokter jaga UGD Pasien diperiksa dan ditegakkan diagnosis oleh dr FX. Hendroyono. K, SpOT MARS di UGD 10.00 10.15

Pasien dibawa ke markas polisi untuk dirundingkan dengan kepala polisi Pasien dibawa kembali ke RSUD, rawat inap, persiapan pre-operasi. 10.40 16.00

09.30

D/ :Corpus Alienum kepala peluru di regio femoris dekstra Pro evakuasi peluru dengan resiko gagal(c-arm tidak tersedia) Lab. BT, CT, darah lengkap, (HIV) Foto toraks Daftar ke OK IBS Soclab 2 x 1

Pemeriksaan Fisik Status GeneralisSelasa, 6 Desember 2011 Kesadaran : compos mentis Tanda vital : TD RR Nadi : 130 / 80 mmHg : 20 x /menit : 84 x/ menit

Suhu

: 36,7 0C

Kepala : normocephali Mata : Sklera ikterik (-), conjungtiva anemis (-), pupil isokor.

Hidung : discharge(-), jejas(-), deformitas (-)Telinga : discharge(-), jejas(-), deformitas (-) Mulut :mukosa bibir kering, gigi geligi lengkap, tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Leher : pembesaran KGB (-).

Dada :- Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, jejas (-), retraksi sela iga (-), ikterik (-), efloresensi (-), pulsasi abnormal (-). - Palpasi : vocal fremitus sama keras pada kedua hemitorax paru. - Perkusi : sonor simetris, batas paru normal, batas jantung normal - Auskultasi : Sn vesikuler, BJ I & II reguler, bising jantung (-), BJ tambahan (-). Abdomen : - Inspeksi : rata, ascites (-), dilatasi vena (-), ikterik (-). - Palpasi - Perkusi : supel, massa (-), defens muskular (-), nyeri tekan (-). : timpani.

- Auskultasi : bising usus 5x/menit.

Ekstremitas : Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-) Ekstremitas bawah : STATUS LOKALIS

Status Lokalis Tungkai kiri

Look

Terdapat sebuah luka tembak masuk pada sisi lateral femur sinistra berbentuk bulat, diameter luka sekitar 1 cm, tepi luka lebih menonjol daripada kulit sekitarnya, kulit pinggiran luka melekuk ke arah dalam. Luka tidak tampak hiperemis dan tidak tampak bengkak. Terdapat sebuah luka tembak keluar pada sisi medial femur sinistra berbentuk bulat, diameter luka sekitar 1 cm, tepi luka lebih cekung daripada kulit sekitarnya, kulit pinggiran luka melekuk ke arah luar. Luka tidak tampak hiperemis dan tidak tampak bengkak.

Feel Move

Hangat (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-).

Gerak aktif/pasif (+) Tidak ada keterbatasan gerak Nyeri saat bergerak (-)

Status Lokalis Tungkai kanan

Look Feel Move

Terdapat sebuah luka tembak masuk pada sisi medial femur dekstra berbentuk bulat, diameter luka sekitar 1 cm, tepi luka lebih menonjol daripada kulit sekitarnya, kulit pinggiran luka melekuk ke arah dalam. Luka tidak tampak hiperemis dan tidak tampak bengkak.

Hangat (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-).

Gerak aktif/pasif (+) Tidak ada keterbatasan gerak Nyeri saat bergerak (-)

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Laboratorium

22 -11- 2011Hb : 14,6Leukosit : 16.400 Hematokrit : 41 Trombosit : 155.000 Glukosa darah sewaktu : 164

05-12-2011

06-12-2011

PT : 18 detik PT control : 13,1 APTT : 36,5 detik PTT control : 35,4 detik

Leukosit : 8.300/uLHb : 13 g/dl Ht : 36,8 % Trombosit 280.000/uL

Pemeriksaan Penunjang2. Pemeriksaan Foto Rontgen Tanggal 22-11-2011

Pemeriksaan Penunjang2. Pemeriksaan Foto Rontgen Tanggal 05-12-2011

Pemeriksaan Penunjang2. Pemeriksaan Foto Rontgen Tanggal 05-12-2011

Diagnosa

Corpus Alienum kepala peluru di regio femur dekstra

Daftar check pre-operasi

Surat izin op

Dokumen medik pasienPersiapan darah Emedikasi

Ya v v v

Tidak

v

Obat : Soclab 2 x1 Td : 120/80 P : 20 N : 88 S : 36,5Puasa Levament tinggi/rendah Persiapan kulit/cukur Protese (gigi/mata palsu) Perhiasan dilepaskan

v v v v v

Daftar check pre-operasiLab darahRontgen EKG Infus cairan : RL 20 tpm Kateter urine Alergi obat

vv v v

vv

Laporan Operasi Diagnosa pre-operatif : corpus alienum anak

Selasa 6 Desember 2011

peluru.Diagnosa post-operatif : corpus alienum anak peluru. Jenis operasi : ekstraksi Laporan operasi : Tindakan aseptik dan antiseptik di femur kanan Watson Jones Approach Eksplorasi dan ekstraksi anak peluru Cuci Jahit Balut

Watson-Jones Approach ( Anterolateral)

Instruksi Post-op Corpus AlienumSelasa, 6 Desember 20111. 1. Awasi tanda-tanda vital dan keadaan umum Puasa sampai dengan bising usus positif lalu minum air bertahap IVFD D5:RL kolf 3:1 3. Soclab 1 gr 3 x 1 Asam mefenamat 500 mg 3 x 1

4.5.

Foto X-rayPulang tunggu instruksi dr FX.Hendroyono. K, Sp OT, MARS .

Follow upRabu, 7 Desember 2011 S: O:Nyeri pada bekas luka operasi Demam sejak tadi malam Mual (-), muntah (-) TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,7 0 C, P: 20 x/menit A : - Post Operasi Cropus Alienum di Femur Dextra hari Pertama P : - Terapi dieruskan.

Follow upKamis, 8 Desember 2011 S : - Nyeri pada bekas luka operasi sudah berkurang - Demam sejak 2 hari yang lalu - Diare sejak tadi malam sebanyak 4 kali, tidak ada darah pada feses, pasien merasa lemas. - Mual (-), muntah (-) O : - TD: 135/80 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36,7 0 C, P: 20 x/menit A : - Post Operasi Cropus Alienum di Femur Dextra hari kedua P : - Soclab 3 x 1 - New diatab 4-2-2

Pulang PaksaJumat, 9 Desember 2011