Case Maria

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT: FAMILY MEDICAL CENTER

Nama : Maria Margaretha Tanda Tangan

Nim : 11.2014.307

........................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Bernard Sp. PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/ tanggal lahir : 15 Jan 1960 (56 thn) No. MR : 00073677

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD

Alamat : Kaum Pandak RT 002 RW 12

Suku bangsa : Indonesia

A. ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 15 Desember 2015 Jam: 19.30 WIB

Keluhan utama:

Lemas seluruh tubuh sejak dua hari terakhir

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien wanita usia 59 tahun datang ke rumah sakit Family Medical Center melalui Poli

Penyakit Dalam dengan keluhan mual sejak dua minggu SMRS. Os muntah dan tidak mau

1

makan juga minum sejak dua hari SMRS. Muntah setiap kali pasien makan, volume sekali

muntah sekitar satu gelas air mineral, muntah ± 3-4x dalam sehari. Isi muntahan berupa

makanan yang os baru makan, air dan sedikit lendir. Os mengalami badan lemas dan tidak

kuat berdiri lama, kaki kiri terasa bengkak dan nyeri. Menurut pasien lama nyeri sudah

seminggu terakhir namun bengkak dan luka sudah sejak bulan Oktober. Os masuk ke Poli

dengan menggunakan kursi roda. Os tidak mengalami demam, diare dan pilek. Os mengalami

batuk yang muncul sesekali, terkadang sesak, saat ini pasien merasa napasnya terasa cepat

namun os tidak dapat mengidentivikasikan saat muncul sesak tersebut. Os mengatakan

memiliki riwayat DM tipe II tidak terkontrol dan TB paru dengan pengobatan.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik

(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes

(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis

(+) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

HubunganUmur

(Tahun)Jenis Kelamin

Keadaan

Kesehatan

Penyebab

Meninggal

Ayah Lupa Pria Meninggal Tua

Ibu Lupa Wanita Meninggal Tua

Saudara Lupa

Lupa

Pria

Pria

Meninggal

Sehat

Tua

-

SuamiLupa Pria Meninggal

Sakit Tumor

Kelenjar

2

Anak Lupa

Lupa

Lupa

Pria

Wanita

Wanita

Sehat

Sehat

Sehat

-

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak/ tidak tahu Hubungan

Alergi +

Asma +

Tuberkulosis +

Artritis +

Rematisme +

Hipertensi + - Suami

Jantung +

Ginjal +

Lambung +

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(+) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

(-) Lain-lain

Kepala

(-) Trauma (+) Sakit kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan menurun

Telinga

(-) Nyeri (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran

3

(-) Kehilangan pendengaran

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung, Paru)

(-) Nyeri dada (+) Sesak napas (-) Ortopnoe

(-) Berdebar (-) Batuk darah (+) Batuk

Abdomen (Lambung, Usus)

(+) Rasa kembung (-) Wasir

(+) Mual (-) Mencret

(+) Muntah (-) Tinja darah

(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran Kemih/ Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

4

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urin

(-) Kencing Batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenia

(-) Leukore (-) Pendarahan (-) Lain – lain

Haid (sudah tidak menstruasi)

(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche

(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala kilmakterum

(-) Gangguan haid (+) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(+) Bengkak, kaki kiri (-) Deformitas (+) Tanda Radang

(+) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata : 51-52 kg

Berat tertinggi kapan : 146 cm

Berat badan sekarang (kg) : 46 kg

Tetap (-) Turun (+) sekitar 5-6 kg Naik (-)

5

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter (-) Bidan (+) Dukun (-) Lain-lain

Riwayat Imunisasi

Pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi dirinya

Riwayat Makanan

Frekuensi/ Hari : 2-3 kali sehari

Jumlah/ kali : Satu piring

Variasi/ hari : Bervariasi

Nafsu makan : Sangat berkurang

Pendidikan

(+ ) SD ( ) SLTP (-) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 146 cm

Berat Badan : 47 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 70x/menit

Suhu : 36,0 oC

Pernafasaan (Frekuensi dan tipe) : 28x/menit (agak cepat)

Indeks Massa Tubuh : 21,6 (normal)

6

Keadaan gizi : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Cara berjalan : Kesulitan berjalan

Mobilitas (Aktif / Pasif) : Sedikit terhambat

Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif

Alam Perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah

Proses Pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit

Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada

Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak kolateral

Suhu raba : Hangat Lembab/Kering : Lembab

Keringat : Umum: - Turgor : Sedikit melambat

Setempat: - Ikterus : Tidak ada

Lapisan lemak : Merata Edema : Tidak ada


Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

Kepala

Ekspresi wajah : Biasa

Simetri muka : Simetri

Rambut : Hitam bercampur putih, merata

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

7

Mata

Exophthalamus : Tidak ada

Enopthalamus : Tidak ada

Kelopak : Tidak ptosis, tidak ada bekas luka

Lensa : Jernih

Konjungtiva : Tidak anemik

Visus : Normal

Sklera : Tidak ikterik

Gerakan Mata : Tidak terhambat

Lapangan penglihatan : Normal ke segala arah

Tekanan bola mata : Normal

Deviatio Konjugate : Normal

Nistagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak

Selaput pendengaran : Intak

Lubang : Lapang

Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Ada

Pendarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Mulut

Bibir : Tidak sianosis

Tonsil : T1-T1

Langit-langit : Tidak hiperemis

Bau pernapasan : Tidak ada

Gigi geligi : Teratur

Trismus : Tidak ada

Faring : Normal

Selaput lendir : Tidak ada

Lidah : Normal

8

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kelenjar Tiroid : Normal

Kelenjar Limfe : Tidak ada pembengkakan

Dada

Bentuk : Normal

Pembuluh darah : Tidak terlihat

Buah dada : Normal, tidak membesar

Paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi

Bentuk toraks normal tidak pektus

karinatum, pektus eksavatum maupun

barrel chest, simetris, saat statis dan

dinamis tidak ada bagian yang

tertinggal, tidak ada retraksi sela iga,

tidak terlihat lesi, massa atau benjolan

Keadaan tulang belakang

tidak ada kelainan seperti

kifosis, lordosis dan

skoliosis, tidak terlihat lesi,

massa atau benjolan

Palpasi

KiriTidak ada nyeri tekan, tidak teraba

massa atau benjolan

Tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa atau benjolan

KananTidak ada nyeri tekan, tidak teraba

massa atau benjolan

Tidak ada nyeri tekan, tidak

teraba massa atau benjolan

Perkusi

Kiri sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang paru

Kanan sonor di seluruh lapang paru sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

Kiri

- suara napas vesikuler

- wheezing (-)

- ronchi (-)


- ronchi (-)

Kanan


- wheezing (-)

- ronchi (-)


- ronchi (-)

9

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 jari lateral linea midsternal kiri

Perkusi : Batas kanan : Garis sternalis kanan pada sela iga ke-4

Batas atas : Garis sternalis kiri pada sela iga ke-3

Batas pinggang : Garis parasternalis kiri pada sela iga ke-4

Batas kiri : Dua jari medial dari garis axillaris anterior kiri pada sela

iga ke-5

Auskultasi : Katup Mitral : BJ 1 > BJ 2, murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Katup Trikuspid : BJ 1 > BJ 2, murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Katup Aorta : BJ 2 > BJ 1, murni reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Katup Pulmonal : BJ 2 > BJ 1, murni reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Abdomen

Inspeksi : Tidak ada pergerakan peristaltik, tidak ada caput medusae

Palpasi

Dinding perut : Nyeri tekan epigastrium (+)

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-)


Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abd, shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik

Refleks dinding perut : Normal

10

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : Normal Normal

Massa : Normal Normal

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Normal Normal

Kekuatan : Normal Normal

Lain-lain : Normal Normal

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot Tonus : Normal Normal

Massa : Tidak ada Tidak ada

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Normal Normal

Kekuatan : +5 +5

Edema : Tidak ada Ada

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Tophus : Tidak ada Tidak ada

Reflex

Kanan Kiri

Refleks Tendon Dalam + +

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Kremaster + +

11

Refleks kulit + +

Refleks patologis - -

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal: 16/12/2015

Glukosa darah puasa: 168 mg mg/dL

Glukosa darah dua jam PP: 147 mg/dL

Tanggal 18/12/2015

Glukosa darah puasa: 201 mg/ dL

Glukosa darah dua jam PP: 126 mg/ dL

Tanggal 19/12/2015

Glukosa darah dua jam PP: 120 mg/ dL

D. Ringkasan (Resume)

Pasien wanita usia 56 tahun datang ke Poli Penyakit Dalam RS FMC dengan keluhan

mual sejak dua minggu terakhir, sejak dua hari terakhir os mengeluh muntah setiap kali

makan, napsu makan menurun, mengeluh sesak terkadang, batuk sudah lama hilang timbul,

os mengalami penurunan berat badan 5-6 kg selama 2 bulan terakhir. Os memiliki bengkak di

kaki kanan, bengkak sesuai tanda-tanda peradangan. Os menderita DM tipe II tidak

terkontrol, TB paru dalam pengobatan OAT. Hasil pemerksaan fisik didapati TD 110/70

mmHg; RR 28x/mnt; HR 70x/mnt; T 36 oC.0Hasil lab dilakukan pada tanggal 16/12/2015

didapati GDP 168 mg/dL dan GD2PP 147 mg/dL

E. Daftar Masalah

1. Mual, muntah, lemas, tidak dapat makan dan minum

2. Hasil pemeriksaan gula darah yang lebih dari normal

3. Batuk dan sesak

4. Luka dan radang di daerah pergelangan kaki kiri

F. Pengkajian Masalah dan Rencana Tatalaksana

12

MASALAH

1. Dispepsia ec Drugs Intoksikasi

Dyspepsia dipikirkan karena pasien memenuhi criteria klinis dyspepsia

Keluhan mual sejak dua minggu

Muntah dan tidak dapat makan dan minum sejak dua hari terakhir

Lemas seluruh tubuh

Didapati pada pemeriksaan fisik nyeri epigastrius

Pasien masih mengkonsumsi teratur obat anti tuberculosis seperti INH dan

Pirazinamid

Rencana diagnosis:

Pemeriksaan Lab biasanya meliputi hitung jenis darah lengkap. Pemeriksaan tinja,

pertanda tumor seperti CEA dan CA 19-9

Barium enema untuk memeriksa kerongkongan, lambung, usus halus

Endoskopi untuk memeriksa kerongkongan, lambung halus agar diperiksa lebih lanjut

seperti pemeriksaan: rapid urea test, patologi anatomi, kultur mikroorganisme, OMD

dengan kontras ganda, serologi H. pillory, dan urea breath test

Rencana pengobatan

Jika pasien terbukti menderita dyspepsia, dapat diberikan terapi

Non medika mentosa berupa Cognitive behavior therapy, pengaturan diet dimana makan

sering namun dalam pors isedikit

Medikamentosa, dapat diberikan obat

a. Antasid 20-150 ml/hari

Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam

lambung. Antasid biasanya mengandung Na bikarbonat, Al(OH)3, Mg(OH)2, dan Mg

triksilat. Pemberian antasid jangan terusmenerus, sifatnya hanya simtomatis, unutk

mengurangi rasa nyeri. Mg triksilat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga

berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan

menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2.

b. Antikolinergik

Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu

pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan seksresi asama

lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif.

c. Antagonis reseptor H2

13

Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik

atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis

respetor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin, dan famotidin.

d. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)

Golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari

proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI

adalah omeperazol, lansoprazol, dan pantoprazol.

e. Sitoprotektif

Prostoglandin sintetik seperti misoprostol (PGE1) dan enprostil (PGE2).

Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal.

Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostoglandin endogen, yang selanjutnya

memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi

bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif (site protective), yang bersenyawa

dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA).

f. Golongan prokinetik

Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid, domperidon, dan metoklopramid.

Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis

dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance).

Kadang kala juga dibutuhkan psikoterapi dan psikofarmaka (obat antidepresi

dan cemas) pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak

jarang keluhan yang muncul berhubungan dengan faktor kejiwaan seperti

cemas dan depresi.

2. Diabetes mellitus tipe II

Dipikirkan DM tipe II karena

Anamnesa pasien yang mengatakan penderita DM tipe II yang sudah tidak pernah

kontrol dan minum obat dalam waktu yang tidak pasien ketahui

Gula darah pasien yang diatas rata-rata orang normal

Rencana Diagnostik

Pemeriksaan lab berupa gula dara puasa, HBA1c, kadar lipid, kolesterol, fungsi hati,

ginjal, urin lengkap

Rencana Pengobatan

Jika pasien telah terbukti menderita hipertiroidisme, dapat diberikan terapi farmakologi

berupa

14

Pemicu sekresi insulin: sufonilurea dan glinid

Peningkat sensitivitas insulin: biguanid dan tiazolidindion

Penghambat glukogenesis: metformin

Penghambat glukosidase alfa: acarbose

Terapi insulin

Terapi Nonfarmakologi dapat dilakukan dengan:

Terapi gizi medis berupa pengaturan pola makan dan banyaknya makanan sesuai

dengan status gizi pasien

Latihan jasmani secara teratur 3-4 kali seminggu, masing-masing selama kurang

lebih 30 menit. Latihan jasmani dianjurkan yang bersifat aerobik seperti berjalan

santai, jogging, bersepeda dan berenang. Latihan jasmani selain untuk menjaga

kesehatan.

3. TB Paru

Dipikirkan TB Paru karena

Dari hasil amnesa pasien yang mengeluhkan memiliki sakit TB Paru dengan

pengobatan

Dari hasil gejala klinis yang didapati pada pasien

Rencana diagnostik

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, kultur sputum untuk cek BTA

Pemerikaan radiologi xray foto thoraks

Rencana pengobatan

Rencana edukasi

mengedukasi pasien untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitar agar tidak

menularkan sakitnya pada orang disekitar

minum obat secara teratur tanpa ada yang telewat

rajin kontol ke dokter agar fungsi hati dan ginjal masih baik

15

makan makanan yang sehat dan bergizi seimbang

olahraga teratur

4. Diabetic Foot Susp. Osteomielitis TB pada Ankle Joint Sinistra

Dipirkan Osteomielitis karena

Dari hasil anamnesa pasien mengatakan nyeri pada pergelangan kaki sehingga tidak

dapat berdiri lama namun kaki kiri masih vital saat dilakukan pemerikaan sensitivitas

Peradangan pada kaki kiri yang tampak pada pemeriksan fisik dimana daerah

pergelangan kaki kiri luka dengan sekitar luka tampak membengkak, fluktuatif,

hangat, merah dibagian paling luar, teraba nyeri dan sulit untuk digunakan berjalan.

Rencana diagnostik

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap untuk melihat kadar peradangan dalam

darah

Pemeriksaan radiologis dengan rontgen foto polos kaki kiri

Pemeriksaan usg kaki kiri

Rencana pengobatan

Jika didapati benar pasien mengalami Osteomielitis Ankle Joint Sinistra

Konsul dokter spesialis Orthopedi agar dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih

lanjut

Rencana edukasi

Pengobatan harus teratur diminum

Menjaga kesehatan tubuh jasmani dan rohani

Melakukan semua proses pemeriksaan dan pengobatan dengan baik dan bersabar agar

lekas sembuh

G. Kesimpulan dan Prognosis

Pada kasus ini seorang wanita usia 56 tahun mengeluh mual, muntah tidak napsu

makan dikarenakan wanita tersebut mengalami dispepsia oleh sebab dari penggunaan obat

anti tuberkulosis paru. Selain itu os merupakan pasien DM tipe II, TB Paru on OAT dan

Diabetic Foot Susp. Osteomielitis Ankle Joint Sinistra, oleh karena itu harus segera dilakukan

pemeriksaan agar pasien cepat sembuh dan kualitas hidup pasien membaik sehingga

meningkatkan kualitas hidup pasien tersebut

Prognosis

16

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

H. FOLLOW UP SOAP

Tanggal 16/12/2015 , pukul 06.35

S Mual +, muntah -, batuk + kadang-kadang, makan masih sulit, lemas +, kaki masih terasa nyeri

O KU : TSS, Kesadaran : compos mentisTD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 37,20 C, Pernafasan : 18x/menitKepala : normochepali, Mata : CA-/-, SI-/-, Mulut : tidak ada kelainanLeher : KGB tidak membesarThoraks : P : SN vesikuler, Rh-/-, Wh -/-, C : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : datar, supel, BU(+) N, NT(+), H/L tak teraba membesarEkstremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/+GDP 168, GD2PP 147

A - Dyspepsia ec Drug Intoksikasi

- DM tipe II

- Susp Osteomielitis

P - Diet DM 1700 Kcal

- Infus RA 20 tpm

- Noporapid 6-6-6

- Ondancetron Tab 3x8mg

- Rifampisin Tab 1x450mg

- INH 1x400mg

- Etambutol 2x500mg

- Insulin training

Tanggal 17/12/2015, pukul 06.4 0

S Mual + tapi sudah berkurang, makan sudah mulai mau, lemas +, kaki masih terasa sakit

O KU : TSS, Kesadaran : compos mentis

17

TD : 120/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,10 C, Pernafasan : 16x/menitKepala : normochepali, Mata : CA-/-, SI-/-, Mulut : tidak ada kelainanLeher : KGB tidak membesarThoraks : P : SN vesikuler, Rh+/-, Wh -/-, C : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : datar, supel, BU(+) N, NT(-), H/L tak teraba membesarEkstremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/+

A - Dyspepsia ec Drug Intoksikasi- DM tipe II- Susp Osteomielitis

P - Diet DM 1700 Kcal- Infus RA 20 tpm- Noporapid 6-6-6- Ondancetron Tab 3x8mg- Rifampisin Tab 1x450mg- INH 1x400mg- Etambutol 2x500mg- Lantus 8 U- Besok cek GDPP, GD2PP

Tanggal 18/12/2015, pukul 06. 40

S Lemas -, mual-, muntah -, demam -, nyeri pada kaki + sesekali, O KU: TSS, Kesadaran: compos mentis

TD: 120/80 mmHg, Nadi: 86x/menit, Suhu: 36,60 C, Pernafasan: 18x/menitKepala: normochepali, Mata: CA-/-, SI-/-, Mulut: tidak ada kelainanLeher: KGB tidak membesarThoraks: P- SN vesikuler, Rh-/-, Wh -/-, C- BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: datar, supel, BU(+) N, NT(-), H/L tak teraba membesarEkstremitas atas: akral hangat +/+, edema -/-Ekstremitas bawah: akral hangat +/+, edema -/+GDP: 201; GD2PP: 126 mg/dl/2jam


P - Diet DM 1700 Kcal- Infus RA 20 tpm- Novorapid 6-6-6- Ondancetron Tab 3x8mg- Rifampisin Tab 1x450mg- INH 1x400mg- Etambutol 2x500mg- Lantus solostar 8 U

18

- Besok cek GD2PP

Tanggal 19/12/2015, pukul 06. 50

S Lemas -, mual -, muntah -, demam -, nyeri pada kaki masih ada jika digunakan untuk berjalan, makan +

O KU: TSS, Kesadaran: compos mentisTD: 110/70 mmHg, Nadi: 78x/menit, Suhu: 37,10 C, Pernafasan: 18x/menitKepala: normochepali, Mata: CA-/-, SI-/-, Mulut: tidak ada kelainanLeher: KGB tidak membesarThoraks: P- SN vesikuler, Rh-/-, Wh -/-, C- BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: datar, supel, BU(+) N, NT(-), H/L tak teraba membesarEkstremitas atas: akral hangat +/+, edema -/-Ekstremitas bawah: akral hangat +/+, edema -/+GD2PP: 120 mg/dl


P - Diet DM 1700 Kcal- Infus RA 20 tpm- Novorapid 6-6-6- Ondancetron Tab 3x8mg- Rifampisin Tab 1x450mg- INH 1x400mg- Etambutol 2x500mg- Lantus solostar 8 U- Pasien membaik dan boleh pulang

19

Case Maria

Documents

Transcript of Case Maria